口腔粘膜白斑研究概况

·综述· 作者单位 :200011 上海第二医科大学口 腔医学院 口腔粘膜白斑研究概况 周曾同 　张水龙 　　白斑 (oral leukoplakia , OLK) 是由匈 牙利皮肤科医生 Erno Sohuimmer 于 1887 年首先命名。百余年来 ,有关口腔粘膜 白斑的研究不断深入 ,对该病的定义也 几经反复。1996 年瑞典 Uppsala 国际口 腔白色病损会议研讨的最新定义为“发 生在口腔粘膜上 ,不能被诊断为其他疾 病 ,以白色损害为主的疾病 ,某些病例可 能转化为癌”。由于口腔白斑与 WHO 1972 年公布的癌前病变概念相符[1 ] ,因 而被公认为口腔斑纹类疾病中最具典型 性的癌前病变之一 ,受到学术界广泛关 注。作者就口腔白斑的实验研究、基础 研究和临床研究诸方面的国内外学术动 态作一综述。 一、口腔白斑的动物模型研究 由于免疫组化等新技术的普及 ,对 既往的人组织切片行回顾性研究已成可 能。然而在口腔白斑的实验研究 (尤其 是动态观察)中 ,动物模型仍有不可替代 的作用。长期以来 ,不少学者采用松节 油、烟草、致癌剂等化学 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ;温度刺激、 局部创伤等物理方法 ;白念菌感染等生 物学方法进行了大量探索 ,以求寻找和 建立操作简捷、结果稳定、与人体组织相 似性好的动物模型。 11 9、 102二 甲 基 苯 丙 蒽 (dimethylbenzanthracene , DMBA)诱导的金 地鼠颊囊粘膜白斑是迄今最经典的模 型。1954 年 Salley[2 ]首次诱导成功后 ,半 个多世纪中对 DMBA 诱导方法的标准 化、病理学变化特征及其规律 ,上皮异常 增生与癌变关系 ,以及与人粘膜上皮异 常增生特征比较等方面的研究 ,使该模 型日臻完善。近年来通过增殖细胞核抗 原 (PCNA) 、52溴222脱氧尿嘧啶 (BrdU) 等 免疫组化检测和电镜等形态学综合观 察 ,发现该模型在“正常上皮 →异常增生 (轻度 →中度 →重度) →原位癌”的清晰 时间变化序列中 ,PCNA 的阳性细胞率有 动态上升趋势 ;电镜反映细胞内线粒体 增多、核仁增大、核分裂象增多、基底细 胞伪足样突起也随上皮细胞异常增生程 度加重而加剧。说明该模型显示的“白 斑癌变”具有细胞动力学基础[3 ] 。 2142硝 基 喹 啉212氧 化 物 ( 42 nitroquino2line212oxide , 4NQO)饮水诱发大 鼠舌粘膜白斑是近年研究较多的模 型[4 ] 。我 院 一 项 研 究 中 用 0. 002 % 4NQO 水溶液喂养 SD 大鼠 ,作舌背粘膜 组织学观察。9 周时 ,轻中度上皮异常 增生占 20 % ;13 周时 ,上皮异常增生为 100 % (其中轻、中度 66. 6 % ,重度 33. 3 %) ;16 周时 ,有44. 4 %出现原位癌。肉 眼观察该模型 9 周后有粘膜白斑出现。 由于该模型避免了金黄地鼠颊囊与人口 腔解剖结构差别较大的缺陷 ,诱癌操作 方法比金黄地鼠颊囊涂擦法简便 ,加上 舌背部位较颊囊暴露容易观察等优点 , 有望成为更理想的白斑模型。 二、人类口腔白斑的细胞株研究 建立人类口腔白斑细胞株是白斑实 验研究中的一种大胆设想。因为与以实 验动物为 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 的口腔白斑相比 ,前者更 具有直接性和说服力。同时 ,以细胞株 为材料的实验研究 ,具有条件易控 ,干预 因素单纯等体外实验的优越性 ,因而成 为重要的探索目标。英国学者 Sidney 等[5 ]在 1992 年成功地建立了一株人的 发育异常的口腔角化细胞株 ( displastic oral keratinocyte , DOK) ,已传代 150 多代。 经证实 ,该细胞株的病理学和生物学特 性确实与白斑相同。鉴于白斑是一个临 床与组织病理混合的概念 ,因此确切地 判定白斑细胞是很困难的。所以具有口 腔白斑主要病理特征的异常发育的上皮 细胞株可以被认为是研究口腔白斑的合 适对象。DOK在探讨烟草、病毒、槟榔等 致癌因素的作用机制以及其他与白斑有 关的实验研究方面可以发挥作用。 三、白斑癌变机制的研究 口腔白斑癌变机制错综复杂 ,虽有 大量文献报道 ,但迄今为止仍无一家学 说能够完整明了地阐述。我国自上一个 十年开展全国性大面积流行病学调查以 来 ,普遍认为白斑癌变与理化因素长期 作用 ,致癌剂损伤 ,遗传物质以及免疫功 能不全有关[6 ] 。近十年来 ,国内外学者 又从微生物学、微环境学、细胞动力学和 分子生物学的不同角度和层次 ,对白斑 癌变机制更加深入地研究 ,取得了一些 成果。 11白斑与念珠菌感染的密切关系 早在 70 年代被发现。Cawson Renstrup , 许国祺等分别报道白斑患者伴有念珠菌 感染的比例达 10. 8 %～35. 6 %[6 ] 。现有 人提出采用 DNA 指纹 (fingerprinting) 技 术 ,对白念作出准确的遗传型鉴定不仅 可能[7 ] ,而且对进一步阐明白色念珠菌 在引发白斑及其癌变中的作用机理有积 极意义。 人类乳头状病毒 (HPV) DNA 和口腔 癌前病变的关系也有阐述 ,发现 HPV16 、 HPV6、HPV2 DNA 与口腔白斑关系密切 , 部分扁平苔藓为 HPV6 、HPV11 、PHV16 、 HPV18阳性[8 ,9 ] 。除此之外 , EBV 与癌前 病变或口腔癌亦有密切关系。Cruz 等研 究发现口腔癌中 EBV 的检出率为 100 % ,在癌前损害中为 77. 8 % ,而在正 常口腔粘膜中仅为 8. 3 %。说明在口腔 癌和癌前损害组织中 EBV 检出率明显 高于正常组织 ,Cruz 等认为与患者的免 疫功能低下密切相关[10 ] 。 21微环境因素是肿瘤发生学中越 来越受到重视的领域之一。由癌前病变 渐变为癌及肿瘤形成后的发展、转移过 ·283· 中华口腔医学杂志 1999 年 11 月第 34 卷第 6 期　Chin J Stomatol , November 1999 , Vol 34 , No. 6 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 程中 ,血管生成 (angiogenesis)起着关键作 用。Folkman 等[11 ]在转基因鼠胰岛由正 常 →异常增生 →肿瘤的多阶段过程中发 现 ,肿瘤发生早期即有新生血管形成 ,李 龙江 ,温玉明[12 ]对 DMBA 诱发的金地鼠 颊囊癌变过程的动态观察也发现相同结 果。我院近年来在“金黄地鼠颊囊癌演 变过程中血管生成的观察研究”实验中 , 采用树脂血管铸型、墨汁血管灌注、图像 分析和α平滑肌动蛋白 (α2smooth muscle actin ,α2SMA) [13 ]免疫组化测定等多种方 法联合观察 ,结果发现在涂 DMBA 5～7 周和 8～9 周时 ,即白斑生成和白斑癌变 期间 ,血管密度和血管面积密度值持续 上升 ,显示了旺盛的血管生成活性。而 α2SMA 则随接触致癌剂时间的延长和病 变由轻、中、重度异常增生演变为癌呈渐 进性递减 ,提示白斑癌变过程中不仅有 血管数量和空间构形的变化 ,而且有血 管肌上皮细胞分化差等质的变化。 31细胞动力学是肿瘤发生机理研 究中引人注目的另一领域。细胞周期包 括 G1、S、G2 、M、G0 等期 ,正常的细胞增殖 和分化受到生理机制调节。研究发现 , 增殖失控、分化受阻是肿瘤细胞区别于 正常细胞的基本特征。周曾同等近年对 金黄地鼠颊囊癌前病变细胞动力学的研 究[7 ]中 ,采用抗增殖细胞核抗原 ( PCNA) 和 52溴222脱氧尿嘧啶 (BrdU) 测定 ,发现 此两项能敏感反映细胞增殖周期中DNA 合成活跃程度的免疫组化指标 ,与光镜 观察的粘膜上皮由正常 →各级异常增生 →原位癌变动趋势呈正相关 ,并与肉眼 观察的粘膜白斑癌变过程吻合 ,反映出 白斑癌变过程的细胞异常增殖本质。此 外还有人以 LSAB 法 , 用细胞周期素 (cyclin D1) 等多克隆抗体作 80 例石蜡标 本的回顾性免疫组化测定 ,发现正常或 单纯增生组织中 cyclin D1 阳性率低下 , 随异常增生的加重阳性率上升可达 40 % ,至浸润癌达 50 %。 41 分子生物学大量研究证实 ,肿瘤 是基因的疾病。白斑癌变概莫能外。虽 然目前分子生物学技术在白斑癌变机理 的研究中尚处于起步阶段 ,所得结果还 远不能完整系统地阐明分子机理 ,但它 毕竟为更深层次揭示白斑癌变的本质提 供了有力手段。随着聚合酶链反应 (PCR) 、原位杂交 ( ISH) 等技术的广泛应 用和免疫组化方法的不断改进 ,已经发 现与白斑癌变有关的癌基因和抑癌基因 包括 Ha2ras、c2myc、bcl22、C2erbB21、nm23、 Rb 等。p53、p16、p21、K10 、K13等基因表达 产物和基底膜蛋白 (LN、FN 等)以及表皮 生长因子受体 ( EGFR) 、血管内皮生长因 子 (VEGF) 及其受体 fLK21、转化生长因 子β1 ( TGF2β1) 等多种细胞因子 ,均发现 与白斑癌变有关。例如 ,有研究发现 EGFR及其调节基因 C2erbB21 在单纯增 生的上皮中 EGFR 中度表达 ;在异常增 生的上皮中高度表达 ,可见C2erbB21基因 和 EGFR在口腔粘膜恶变过程中发挥潜 在作用。又如 ,近二三年来 ,染色体杂合 性的丧失 (loss of heterozygosity , LOH) 与 口腔癌及癌前病变发生和发展的关系受 到了密切关注。研究发现在正常口腔粘 膜中 ,不存在 LOH 或等位基因的不平 衡 ;在良性增生组织中 LOH 高频率见于 9p21、3p21、17p31 ; 在口腔癌前病变中 LOH 高 频 率 见 于 Tp53、 DCC、 3p21. 3～22. 1、3p12. 1～13、3p13～21. 1、 3p21. 3～25、3p25 ;在口腔癌中 LOH 高频 率见 于 3P、8pter221. 1、9P、11q、13q、 17p21。上述结果提示遗传畸变或等位 基因不平衡是口腔癌前病变和口腔癌发 生的早期事件 ,它们的发生是由于 LOH 中含有癌基因或抑癌基因。 51细胞凋亡理论和端粒酶检测使 白斑癌变的分子机理研究更深一步。细 胞凋亡 (apoptosis) 也称为程序性细胞死 亡 (programmed cell death) ,是细胞衰老死 亡过程的主要形式 ,也是体内细胞的生 理性调节过程。倘若某些基因发生变 异 ,则可能导致细胞凋亡受阻 ,从而导致 肿瘤或癌前病变的发生。野生型 p53 基 因是一个重要的抑癌基因 ,它可引起细 胞的程序性死亡 ,对维持组织平衡及正 常细胞的发展具有重要意义。假使 p53 基因发生突变 ,则可使细胞发生无限增 殖 ,从而导致肿瘤及癌前病变的发生。 Nishioda 等研究发现在口腔粘膜白斑中 , 10 %(2/ 20)显现与 p53 抑癌基因的突变 相关[9 ] ,而 p53 抑癌基因的突变直接影 响细胞的凋亡过程 ,从而导致细胞的增 殖和口腔粘膜白斑的发生。影响细胞凋 亡的常见癌基因还有 c2myc、bcl22 和 Bax。其中 ,c2myc 具有双向作用 ,它既可 促进凋亡 ,亦可抑制凋亡 ,其作用视功能 状况而定。bcl22 抑制细胞凋亡 ,而 Bax 是重要的促进细胞凋亡的基因。有研究 发现 ,在白斑癌变过程中 ,随细胞恶性程 度增高 ,Bax 的蛋白表达呈递减趋势。 端粒是真核生物线性染色体末端一种特 殊的异质结构 ,端粒 DNA 决定了细胞的 寿命 ,并与细胞的自然凋亡与癌变密切 相关。而端粒长度的持续需要端粒酶的 激活 ,所以端粒酶的活力对于永生细胞 的无限增殖能力是必须的。研究证实大 部分肿瘤细胞都呈端粒酶阳性 ,部分口 腔白斑 (38 %) 也呈端粒酶阳性 ,而正常 人体组织均无表达。提示端粒酶活性及 端粒功能状态与白斑癌变密切相关[14 ] 。 四、口腔白斑诊断 以形态改变为主要依据的组织病理 学诊断仍是迄今为止最权威的白斑诊断 方法。为了减少主观误差 ,许多学者在 客观化方面进行了有益的探索。如 Smith 和 Pindborg的标准象法以及应用透 射电镜和扫描电镜可在三维水平上定量 和定性研究口腔粘膜癌前病变等。 WHO 1994 年公布的“LCP”分期体 系 ,使白斑诊断进一步客观化、标准化。 该体系提出了以损害大小 (L) 、临床类型 (C)和病理学特点 ( P) 全面描述和判断 白斑分期的新概念。其中 ,L1 : < 2 cm , L2 :2～4 cm ,L3 : > 4 cm ,Lx :不能评估 ;C1 : 均质型 ,C2 :非均质型 ,C3 :不能评估 ; P1 : 无异常增生 ,P2 :轻度异常增生 ,P3 :中度 异常增生 ,P4 :重度异常增生 ,Px :不能评 估。白斑分期为 : 1 期 :L1～3 C1P1 ; 2 期 : L1～3C2P1～2 ;3 期 :L1～3C1～xP3～4 。 此外 ,前述白斑癌变机制研究中所 提及的许多指标均可用于白斑癌变的早 期诊断。但目前均处于探索的初始阶 段 ,只能作为参考。 五、口腔白斑的治疗 口腔白斑的传统治疗方法包括预 防、药物、理疗和手术诸方面。预防疗法 因白斑的致病因素尚不明了 ,故至今仍 无重大突破。外科手术治疗仍不能防止 高复发 ,因此一般主张只有在病理证实 ·383·中华口腔医学杂志 1999 年 11 月第 34 卷第 6 期　Chin J Stomatol , November 1999 , Vol 34 , No. 6 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 确有重度异常增生或癌变时才行切除 术。 对冷冻、放射等治疗方法长期存在 争议[6 ] ,例如微波辐射阻断金黄地鼠颊 囊癌变实验研究发现 ,采用输出频率 2 450 ±50 MHz ,功率 Ⅱ档 ,辐射时间 2～ 3 秒等技术参数 ,对金黄地鼠颊囊进行 处理后 ,DMBA 诱发白斑癌变率比对照 组低 4 倍。当输出功率保持不变、输出 功率过高或辐射时间延长至 5 秒时 ,白 斑癌变率反而增高[14 ] 。说明口腔白斑 的理疗疗效取决于正确掌握和有效控制 技术参数。 药物治疗是最被认同和探讨最多的 常规方法。研究涉及的药物种类包括 : 微营养物质 (β胡萝卜素、维甲酸及其衍 生物、维生素 E、硒等) ;抗代谢类药物 (52 Fu、博莱霉素、鬼臼树脂等) ;非激素类消 炎药 (阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等) ; 免疫促进剂 (卡介苗、左旋米唑、干扰素 等) ;抗真菌类药物 (制霉菌素、克霉唑 等) ;黄酮类药 (地奥斯明、橙皮苷、槲皮 酮等) ;抗氧化剂 (丁羟基苯甲醚、丁羟甲 苯等) ;以及中药和天然物质 (蜂胶、绞股 蓝、冬虫夏草、柿叶茶、姜黄素、柑桔提取 物等) 。其中维甲酸及其衍生物被认为 是最有开发前景的白斑治疗药物。维甲 酸 (retinotic acid , RA)是合成维生素甲过 程中的一种中间产物 ,具有很强的角化 抑制作用。近年研究表明 ,体内核维甲 酸受体 ( nuclear retinotic acid receptorβ, RARβ)的表达水平下降与口腔癌的发生 密切相关。RA 可提高 RARβ水平 ,从而 起到诱导凋亡 ,抑制肿瘤细胞增殖的疗 效。但 RA 的剂量相关毒性明显和可能 存在的抑癌及促癌双向作用 ,有待研究 改进。 不少研究表明某些中草药具有防癌 抑癌作用。例如采用绞股蓝 (gynostemma pentaphyllum Mak , GP) 治疗口腔白斑 ,经 动物实验证实 ,GP喂服金黄地鼠 3 个月 后 ,用 DMBA 诱导白斑癌变试验 ,其白斑 出现率和远期观察癌变率均明显低于对 照组。另外 ,有人报道用 50 %的蜂胶复 合药膜局部贴敷均质型白斑 40 例 ,疣状 白斑 5 例 ,显效率达 93 %。 参 考 文 献 1 WHO Collaberating Centre for Oral Precancerous Lesions. 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Experimental study on microwave radiation in blocking leukoplakia from canceration in golden hamster cheek pouch. Acta Shanghai Second Medical University , 1998 , 10 : 43245. (收稿 :1999201221) (本文编辑 :孙勤) 中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会名单 名誉主任委员 　许国祺 主 任 委 员　李秉琦 副主任委员　周曾同 　(以下按姓氏笔划为序) 常 务 委 员　吴少鹏 　陈汉正 　陈谦明 　庞劲凡 　郑际烈 　赵瑞芳 　胡碧琼 　栾文民 　高文信 委 员　王小平 　王文梅 　孙 　正 　刘宏伟 　吴葆萱 　陈作良 　陈瑞扬 　张水龙 　张文清 周 　刚 　周 　威 　段开文 　顾 　杨 　徐学义 　徐岩英 　唐国瑶 　凌涤生 　郭敏华 曾光明 　程 　斌 ·483· 中华口腔医学杂志 1999 年 11 月第 34 卷第 6 期　Chin J Stomatol , November 1999 , Vol 34 , No. 6 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.