临床心理诊断

null临床心理诊断临床心理诊断第一节 心理诊断技能第一节 心理诊断技能一、初诊接待一、初诊接待（一）能按心理咨询原则完成对求助者的初次接待工作（一）能按心理咨询原则完成对求助者的初次接待工作1、一般礼仪 2、了解求助者的权利与义务 3、明确心理咨询的性质 4、遵循保密性原则（二）进行摄入性谈话，收集相关资料，即病史采集（二）进行摄入性谈话，收集相关资料，即病史采集1、基本要求： 1、基本要求： （1）耐心倾听 （2）非评判性态度2、确定谈话目标、内容和范围，即确定话题2、确定谈话目标、内容和范围，即确定话题话题的参照点有： ①求助者直接提出的求助内容 ②初诊接待中观察到的疑点 ③根据心理测评结果中表现出来的问题3、确定提问方式3、确定提问方式 ①封闭式提问 ②开放式提问4、倾听4、倾听 倾听时迅速判断谈话内容是否合常理、合逻辑。5、控制谈话方向5、控制谈话方向①释义 ②中断 ③引导 6、对谈话内容进行归类 6、对谈话内容进行归类 个人成长 恋爱婚姻 人际关系 情绪体验 躯体症状 现实生活 其它7、结束谈话 7、结束谈话 承诺保密------ 如果摄入性谈话要继续进行------ 如果已经做出诊断------ 如果发现躯体或精神疾病------（三）正确选用心理测验 （三）正确选用心理测验 （四）一般临床资料的整理 （四）一般临床资料的整理 1、与求助者身份有关的资料1、与求助者身份有关的资料姓名、性别、年龄、文化程度、职业、经济状况、婚姻状况、居住条件等。2、与求助者目前状态有关的资料2、与求助者目前状态有关的资料 精神状态（知、情、意、行、意识）、身体状态、社会工作和社会交往等。 3、与求助者个人成长有关的资料3、与求助者个人成长有关的资料 母亲妊娠情况、出生情况、发育史、学业或工作等 4、与求助者家庭背景有关的资料4、与求助者家庭背景有关的资料父母年龄、文化程度、健康状况、养育方式、教养态度、家庭结构、重大生活事件、家族史。5、各种测验或检查报告5、各种测验或检查报告二、初步诊断二、初步诊断（一）确定问题的关键点 （一）确定问题的关键点 1、关键点是多数临床表现的原因，或与多数临床表现有内在联系。 2、关键点在个体发展中持久存在并发生影响作用。案例1： 案例1： 来访者主诉：小名黑丫头，从小父母就说自己又黑又丑。11岁时有同学当众叫自己的小名，嘲笑自己又黑又丑，回家和母亲吵架，不让叫自己黑丫头。不愿参加集体活动，学习兴趣不浓，老师总爱批评自己。中学毕业后当了售货员，有一次与顾客发生口角，被骂“丑八怪”，领导也总批评自己，工作能力差，被扣发奖金多次。家里给介绍过三个男朋友，都因对方说性格不和而没有成功。因此不想上班，工作没兴趣，总感到别人看不起自己，自己也觉得不如别人，人际关系不良，不愿谈恋爱，觉得活着没意思。 心理测量：EPQ，内向不稳定型个性倾向。 家属和朋友报：均与主诉一致。初步诊断分析：初步诊断分析：临床表现： ①不想上班，工作没兴趣。 ②人际关系较差，不愿接触别人。 ③总感到别人看不起自己。 自卑 ④自己也觉得不如别人。 ⑤丧失求爱信心。 ⑥不想活了（生存意向下降）。 初步诊断分析：初步诊断分析： 歧视性乳名，在11岁进入少年期之前被充分意识到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神经类型，使当时的这位少女蒙受了巨大精神压力，为此而与母亲争吵。当时同学的嘲笑以及她自身认识能力有限和神经类型特点，使她形成了负性经验，构成少年的心理问题。而后的全部生活都在这种阴影下度过，所以，中学不合群，学习兴趣下降，工作时对污辱性语言，对受罚特别特别敏感，并构成强大心理压力，均与早期自卑心理有关联。为此，负性评价性的乳名和儿童时同伴的取笑，是这位高级神经活动类型为弱而不均衡（人格倾向为内向不稳定型）的求助者，全部心理问题的关键所在。（二）形成初步诊断（二）形成初步诊断 1、正常与异常：依据心理学三原则 ①主客观统一； ②心理活动内在协调一致； ③人格相对稳定。（二）形成初步诊断（二）形成初步诊断2、精神病性障碍和非精神病性障碍 心理正常（非病）与心理异常（病） 各种心理问题： 如新生适应、学习、交往、恋爱、就业等 部分可疑神经症 各种心理障碍： 精神病性障碍 确诊的神经症 心境障碍 变态人格 心理生理障碍 性心理障碍等（二）形成初步诊断（二）形成初步诊断3、一般心理问题 严重心理问题 神经症性的心理问题三、确定诊断 三、确定诊断 （一）依据典型症状 （二）依据自知力 （三）依据求医行为四、病因诊断 四、病因诊断 （一）分析心理问题的生物学原因（一）分析心理问题的生物学原因1、了解求助者是否有躯体疾病，遗传病史，脑器质性病变，内分泌失调 2、确定躯体疾病与心理行为问题间的关系 3、适当考虑生物年龄对心理行为的影响 （二）分析心理问题的社会性因素（二）分析心理问题的社会性因素1、确定相关生活事件、人际关系、生活环境 2、分析这些社会性因素与心理行为问题的关系（三）分析心理问题的认知因素（心理学因素） （三）分析心理问题的认知因素（心理学因素） 第二节 各类型心理异常的诊断第二节 各类型心理异常的诊断精神分裂症精神分裂症精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症精神分裂症【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，（单纯型分裂症另规定）： （1）反复出现的言语性幻听； （2）明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； （3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； （4）被动、被控制，或被洞悉体验； （5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； （6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； （7）情感倒错，或明显的情感淡漠； （8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； （9）明显的意志减退或缺乏。精神分裂症精神分裂症【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 【病程标准】 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 （2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。偏执性精神障碍偏执性精神障碍偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历明短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。30岁以后起病者较多。 【症状标准】　以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。 【严重标准】　社会功能严重受损和自知力障碍。 【病程标准】　符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。 【排除标准】　排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。旅途性精神病旅途性精神病指一种病前存在明显的综合性应激因素（如精神刺激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等），在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病的精神障碍，主要表现为意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至1周内可自行缓解。诊断应排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。 【症状标准】　在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病。病前有明显精神应激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等综合因素作用。常可出现意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。 【严重标准】　社会功能严重受损，或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】　病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至1上周内自行缓解。 【排除标准】 排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。心境障碍心境障碍心境障碍（情感性精神障碍）以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为了改变。可有精神病性症状，如幻觉妄想。大多数病人反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分有残留症状或转为慢性。（一）躁狂发作（一）躁狂发作躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病一例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 【症状标准】　以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）： （1）注意力不集中或随境转移； （2）语量增多； （3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； （4）自我评价过高或夸大； （5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和活动； （6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）； （7）睡眠需要减少； （8）性欲亢进。null【严重标准】　严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周； （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 【排除标准】　排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。 【说明】本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。（二）抑郁发作（二）抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 【症状标准】　以心境低落为主，并至少有下列4项： （1）兴趣丧失、无愉快感； （2）精力减退或疲乏感； （3）精神运动性迟滞或激越； （4）自我评价过低、自责，或有内疚感； （5）联想困难或自觉思考能力下降； （6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； （7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； （8）食欲降低或体重明显减轻； （9）性欲减退。null【严重标准】　社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 【排除标准】 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。焦虑障碍焦虑障碍神经症的共同特征是，患者的精神活动能力降低，常有焦虑和烦恼，或伴有各种躯体不适，但体格检查和实验室检查并不会发现任何可症实的器质性基础；患者对自己所患疾病有相当的自知力，无持久的精神病性症状；人格保持完整，对现实的检验能力未受损，行为可保持在社会规范允许的范围内；一般能主动求治；起病常与心理社会因素有关，患者的性格持征常构成发病的基础。 null【症状标准】以下述神经症综合征之一为主要临床相： 1、恐怖症状 2、强迫症状 3、惊恐发作 4、广泛性焦虑 5、躯体形式症状 6、躯体化症状 7、疑病症状 8、神经衰弱null【严重标准】　因上述症状造成下述情况之一: 1、妨碍工作、学习、生活或社交（社会功能受损） 2、无法摆脱的精神痛苦 3、主动要求治疗 【病程标准】 除了癔症和惊恐障碍另有规定外，持续病程至少3个月。 癔症癔症癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。null【诊断标准】 （1）有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：①癔症性遗忘；②癔症性漫游；③癔症性多重人格；④身份识别障碍；⑤癔症性运动和感觉障碍 （2）没有可解释上述症状的躯体疾病。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。 【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。人格障碍的诊断 人格障碍的诊断 指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病 人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。 null【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项： （1）认知（感知、解释人和事物方式）的异常偏离； （2）情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离； （3）控制冲动及对满足个人需要的异常偏离； （4）人际关系的异常偏离。 【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。 【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。 【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。病理性偷窃 病理性偷窃 【诊断标准】 （1）自己认说具有难以控制的强烈偷窃欲望，虽然努力自控，但不能停止偷窃； （2）专注于思考或想象偷窃行为或有关情境； （3）这些偷窃发作没有给个人带来收益，或尽管对自己的社会、职业、家庭的价值观和义务，均有不利的影响，仍然偷窃； （4）在1年中，至少有3次偷窃发作。 恋物症恋物症有异常性行为的性心理障碍，特征是有变换自身性别的强烈欲望（性身份障碍）；采用与常人不同的异常性行为满足性欲（性偏好障碍）；不引起常人性兴奋的人物，对这些人有强烈的性兴奋作用（性指向障碍）。除此之外，与之有关的精神活动均无明显障碍。不包括单纯性欲减退、性欲亢进，及性生理功能障碍。null【诊断标准】 （1）在强烈的性欲望与性兴奋的驱使下，反复收集异性使用的物品。所恋之物是极重要的性刺激来源，或为达到满意的性反应所必需； （2）至少已持续6个月。同性恋同性恋【诊断标准】 （1）符合性指向障碍的定义； （2）在正常生活条件下，从少年时期就开始对同性持续表现性爱倾向；包括思想、感情及性爱行为； （3）对异性虽可有正常的性行为，但性爱倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性的家庭关系。 精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平（按标化的智力测评方法得出）低于正常。智商在70-86为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。 [说明]我国常用Wechsler智力测验测评智商，并建议用儿童社会适应行为量表测评社会功能。精神发育迟滞的诊断 儿童多动症儿童多动症是发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室），男童年明显多于女童。null【症状标准】 （1）注意障碍，至少有下列4项： ①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望； ②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆； ③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错； ④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意和和错误； ⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）； ⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等； ⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事； ⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听； ⑨在日常活动中常常丢三拉四；null（2）多动，至少有下列4项： ①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去； ②上课时常小运输队和，或玩东西，或与同学讲悄悄话； ③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答； ④十分喧闹，不能安静地玩耍； ⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待； ⑥干扰他人的活动； ⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎； ⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为； ⑨在适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。 【严重标准】对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。 【病程标准】起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。 【排除标准】排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。儿童恐怖症 儿童恐怖症 【诊断标准】 （1）患儿对某一特定对象感到害怕，出现强烈的焦虑反应和回避反应，严重影响生活、学习和人际交往。 （2）尽管有上述症状，但自知力良好。 （3）排除其他重性精神病。