咳嗽症状严重程度评价

旦堕堕咝墨：釜!!!!笙!旦筮i!鲞箜i塑!!!』墨塑逝!：生!!坚些!!!!：∑!!：i!：塑!：! 咳嗽症状严重程度评价 赵婷 吕寒静邱忠民 【摘要】咳嗽是I腼床上常见的症状，可由许多疾病引起。评价患者咳嗽程度能够帮助了解患者生 活质量受影响程度以及评估治疗效果。近年，发展出了许多咳嗽评估方法包括有咳嗽评分，生活质量问 卷，咳嗽监测以及咳嗽反射敏感性测定。在临床实际中应综合使用这些方法以互为补充。 【关键词】咳嗽；评估；生活质量问卷；辣椒素 AssessmentofCOUgUseverityZHAOTing．LyHan—jing。QtUZhong—min．DepartmentofRespiratory Medicine。TongJiHospital，TongjiUniversitySchooloJ。Medicine。Shanghai200065·China Correspondingauthor：Q1UZhong—min，Email：qiuzhongmin@yahoo．com．hk [Abstract]Coughisacommonsymptomwhichcanbecausedbymanydiseases．Assessmentof coughseveritycanhelptoevaluatetheimpactonpatient’squalityoflifeandtheeffectoftreatment．In recentyears，agreatadvancehasbeenmadeforassessmentofcoughseveritywhichincludescough scores，quality-of-lifequestionnaires。coughfrequencymonitoringandcoughreflexsensitivitytest．In clinicalpractice。acombinationofthesetoolsshouldbeusedtocomplementtoeachother． [Keywords]Cough；Assessment；Quality—of-lifequestionnaire；Capsaicin 咳嗽是机体重要的一种防御机制，起清除气道 外来异物和过多分泌物的作用，但也是常见的临床 症状和许多疾病的信号。由于咳嗽的严重程度常与 患者的生活质量和治疗满意度直接相关，因此在咳 嗽的诊治和lf6i床研究中，常常要对咳嗽的严重程度 进行定量或半定量 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。以判断患者病情、评估治疗 效果和分析镇咳药物的作用。 临床上评价咳嗽严重程度的方法包括主观咳嗽 评分、生活质量问卷、客观测定咳嗽频率以及咳嗽敏 感性4种类型。各种方法评估咳嗽严重程度的角度 不同，其临床意义也有所差别，本文就目前咳嗽严重 程度的评价方法作一综述。 1主观咳嗽评分 主观咳嗽评分通过将患者对咳嗽症状的语言描 述或直观感觉转换为相应的具体数字，以量化咳嗽 的严重程度。目前主观评定咳嗽严重程度的方法有 3种：咳嗽症状积分、视觉模拟量 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 和咳嗽日记。 1．1 咳嗽症状积分 咳嗽症状积分是一种分栏式 评分法，于1994年由HSU等⋯首先提出，该评分表 根据咳嗽发生时间分为日间和夜间两部分，再按咳 D()l：10．3760／ema．j．issn．1673—436X．2011．003．016 作者单位：200065上海，同济大学附属同济医院呼吸内科 通信作者：邱忠民．Email：qiuzhongmin@yahoo．tom．hk · 227· ．综述． 嗽频率、强度和对睡眠及日常活动影响程度划分为 O～56个等级。0为无咳嗽，5为最剧烈的咳嗽。咳 嗽症状积分简单易懂。可由患者或医师完成，但要求 患者具有一定的语言描述能力。研究证明日间咳嗽 症状积分与客观咳嗽频率存在明硅的正相关，但夜 间评分的相关性不强⋯，因而咳嗽症状积分不能很 好地反映夜间咳嗽频率。 我国2009年版咳嗽指南中推荐使用的咳嗽积 分表是从咳嗽症状积分表演变而来的，它将原来按 咳嗽严重程度划分为0～5分的6个等级缩减为 0～3分的4-个等级，因而具有更简化和方便掌握的 优点。 1．2 视觉模拟量表 视觉模拟量表由一条长度 100mm的直线构成，0mm表示从不咳嗽，100ITIrfl 表示最严重的咳嗽。先由患者根据自我感觉的咳嗽 严重程度在线上相应位置标记，冉测出直线起始点 至标记点的距离即为评分数值。不仅主观性强。在 体现变化方面也很灵敏．因而常用作疗效对比研究 的指标口]。患者完成本量表时不受语言措辞影响， 但要求一定的抽象概念理解能力。美围胸科医师协 会日】推荐将视觉模拟量表作为评估咳嗽症状的辅助 和补充方法(推荐等级C级)。另外，该方法在我国 和欧洲呼吸病学会(ERS)[41的咳嗽指南中也得到 推荐。 万方数据 ·228· 里堕哩咝垒：箜!!!!釜!旦整!!鲞箜!塑!!!』垦塑巫!：坠!!!!!!垫!!!№!：!!：蔓!：1 1．3 咳嗽日记 咳嗽日记由一段时间内患者每天 的主观评分构成，评分可采用咳嗽症状积分、视觉模 拟量表分别进行．或同时进行两种评分。咳嗽日记 通常在经指导后由患者独立完成，儿童则可在家长 监督下填写，或南家长代为填写。评分结果不仅可 用于治疗前后的对比。也可用于其他咳嗽严重度评 价方法的平行对比研究。但目前咳嗽日记的可靠性 和重复性均未经系统验证。 2生活质量评估 严格意义上来说，生活质量评估也是咳嗽严重 程度的主观评价方法，通过填写专门的咳嗽生活质 量量表进行。早先临床上大多应用简明36项生活 质量量表(shortform-36healthsurvey，SF一36)或 呼吸生活质量量表评价慢性咳嗽对生活质量的影 响。但两者都存在无咳嗽专门条目或咳嗽有关项目 分值权重小的缺陷。在应用上有一定的局限性。目 前常用的针对慢性咳嗽设计的量表有以下三种。 2．1 咳嗽特异性生活质量量表(cough—specific quality—of—lifequestionnaire，CQI。Q)2002年 Irwin将4年前自己设计的不良咳嗽结果调查表进 行了改进，把条目缩减为28项，每项回答选项依据 程度大小将分值由原先的0～1分改为1～4分，以 增加量表的敏感性。量表最小分值为28分，最大为 112分，并改名为CQI。Q口]。量表涵盖了躯体症状、 社会心理、功能能力、情绪状况、极端躯体症状及个 人安全恐惧度6个方面。改进后的量表能更全面地 评估慢性咳嗽患者生活质量的细微改变，重复性和 实用性更好，对治疗前后的变化十分敏感，除用以评 价慢性咳嗽严重程度外，对急性咳嗽也有一定价值。 与客观频率相关性方面，有研究比较了26例慢 性阻塞性肺疾病稳定期患者每小时咳嗽时间(单位： cs／h)和CQI。Q分值的关系，发现夜间每小时咳嗽 时间与问卷总分有一定的相关性，而日间每小时咳 嗽时间和24h咳嗽时间与CQLQ无相关性¨]。原 因可能是由于夜间频繁咳嗽影响睡眠质量，对患者 心理影响更大，在完成生活质量问卷时更倾向于关 注夜间咳嗽症状，造成了日夜主观评分上的差异。 2．2 莱赛斯特咳嗽量表(Leicestercough questionnaire，LCQ)2003年Birring等盯1经初测 问卷形成、探索性因素测试和验证因素测试三个严 谨步骤，最终设计了LCQ。该量表由19个项目组 成，每项分值为l～7分，涉及躯体、心理和社会三方 面，分值范围为1～21。与CQI。Q相反，LCQ分值 越低代表咳嗽对患者生活质量的影响越大。从内容 上来看，I，CQ所包含的项目范围和CQI．Q相似，但 项目减少了9个，使用更简单，一般在5h内就可完 成。临床研究证实了其实用性、可靠性和可重复 性【7J。LCQ中的生理、社会评分及总评分与客观咳 嗽频率也有良好的相关性[8]。该量表以简明和对咳 嗽症状的高度特异性为主要优点，是目前使用率较 高的咳嗽专门量表。现已有荷兰⋯和土耳其Ll叼等 多种语言的翻译版本。2009年我们在取得了LCQ 设计者许可后，将量表翻译成中文¨¨。临床应用表 明中文版LCQ具有良好的重复性，对治疗反应灵 敏，与SF一36有良好相关性[1¨引。 2．3 慢性咳嗽影响量表(chroniccoughimpact questionnaire，CCIQ)2005年，意大利学者 Baiardini等设计了CCIQ[13]，是一种以非英语文化 背景为基础的新量表。该量表由21个项目组成，包 括日常活动、社交活动、心境和睡眠／注意力等4个 方面，反映患者近两周的咳嗽严重程度。每一项分 值分为1～55个等级。总分o～100分，分值越大表 示生活质最受咳嗽影响越大。 3客观测定咳嗽频率 由于咳嗽频率是判断咳嗽严重程度的主要依 据，因此客观测定一定时间(一般为24h)内咳嗽的 实际发生次数来反映咳嗽的严重程度较主观咳嗽评 分及生活质量评估更客观和直接。 最初测定咳嗽频率的方法是将受试者限制在一 个单独且安静的房间，用扬声器连接录音机实时记 录患者的咳嗽，通过回放录音人工计数咳嗽次数，存 在费时费力、受试者活动受到限制等诸多问题。20 世纪90年代起，咳嗽监测仪的发展进入了便携式时 代，监测时间也由夜晚延长为24h，受试者可携带 检测设备照常生活和T作。但随着监测环境的开 放， 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 到的声音信号也变得复杂，如何从各种外界 环境干扰和人体本身发声中识别咳嗽成为问题。 1994年有学者利用咳嗽时气流快速冲出声门造成 胸廓剧烈振动，通过黏贴在胸壁上的导联电极同步 记录胸壁肌电以识别咳嗽信号[】J引，结果发现肌电 与咳嗽音频信号不仅同步出现，而且其特征性高峰 图形也较易辨认，但该方法同样存在需要人_T分辨 波形的缺点，实际操作难度高。2006年后研究人员 将记录到的咳嗽声波的时间单位放大10倍后发现 咳嗽爆发时形成的波形极不规则，与发声时相具有 规则周期的波形明显不同【l5|，利用电脑自动分析识 别系统对这一特征进行处理和分辨。形成了目前用 电脑处理取代人工回放计数的现代监测设备。 目前咳嗽监测仪已渐成熟，按监测内容可分为 单一信息和多信息两类，按监测环境可分为自由声 万方数据 垦堕壁咝垄!茭!!!!堡!旦筮!!鲞箜j塑!!!』墨!!丛!：壁!!竖型!!!!!!!!：!!：堕!：i 场和非自由声场两种，但声音采集方法相似，都将麦 克风固定在靠近喉部发声区域，根据分贝大小区分 外界坏境干扰。固定麦克风的方法有胸带法、贴片 法和背心式一体化法。麦克风只接收而不向受试者 发出声音信号，与麦克风连接的数据盒自动记录监 测时间的咳嗽信号，数据经压缩处理输入电脑后进 行识别和分析。单信息咳嗽监测仪间差别主要在声 音识别的具体方法口引，如赫尔监测仪应用概率神经 网络系统声音识别系统f1¨，莱赛斯特咳嗽频率监测 仪应用隐马尔可夫模型识别系统【l引，另有英国[1朝和 波兰的MES识别软件[2⋯。多信息咳嗽监测仪除记 录声音信号外还同时记录其他内容，如美国的呼吸 感应体积描记仪∽¨除用麦克风录音外，还同时监测 胸腹呼吸陆线、呼吸频率、潮气量、心电图和体位等 指标。 由于咳嗽声音的复杂多样性，究竟以一次单声 咳嗽还是以一连串咳嗽计数为一次咳嗽，目前尚未 统一。大致可分为以下4种记录类型：咳嗽爆发时 相。咳嗽秒数，咳嗽呼吸和咳嗽时程【4j。咳嗽爆发时 相是声门突然打开引起气流增加，形成最具特征性 的一连串不规则的类似干扰的波形网，用咳嗽爆发 时相记录咳嗽次数最直接也最为常用。咳嗽秒数是 至少包含一次咳嗽爆发时相在内的咳嗽持续时间， 可以反映部分患者治疗后总咳嗽次数无明显减少但 每次咳嗽时间缩短的变化。咳嗽时程定义为声音停 顿不超过2s的连续咳嗽的过程，每一个时程内的 一串咳嗽记为1次咳嗽。与以上3个单位略不同的 是，咳嗽呼吸还需另外连续监测呼吸频率并分析同 步咳嗽声波曲线，具体定义为将至少包含一次咳嗽 爆发在内的呼吸次数为咳嗽频率。这些量化指标反 映咳嗽频率的角度不同，但相互之间显现良好的相 关性r221，其中咳嗽爆发时相与咳嗽秒数呈高度相 关，两者几乎可互为代替。咳嗽呼吸计数还能区分 其他量化指标不能辨别的咳嗽与呼气反射间的细微 差别，但应用不多；而咳嗽时程计数具有连续性和整 体性较强的特点，不受个体咳嗽间隙停顿时间的影 响，在咳嗽反射机制研究中可能较咳嗽爆发时相和 咳嗽秒数更有价值¨31。考虑到采用的量化指标尚 未统一，ERS咳嗽指南要求在分析咳嗽频率监测结 果时应注明监测所使用的咳嗽量化单位。 客观测定咳嗽频率方法虽精确可靠。但临床实 际应用并不广泛，只有零星用于咳嗽主观评估方法 对比研究和药物镇咳疗效评估研究的报道¨6|。其 原因可能与仪器价格昂贵。尚未普及并且使用费时， 不如主观咳嗽评分和生活质量评估操作简便有关。 此外，现有的监测设备仅能监测咳嗽频率，对咳嗽强 度的分析还不成熟。理想的咳嗽严重程度评估应该 是咳嗽频率与强度的有机统一，但频率与强度分别 起多大作用，权重多少以及影响因素等都有待阐明。 而且，咳嗽频率测定还存在不能反映咳嗽对患者生 活质量影响的缺陷，因此无法代替主观评估方法。 目前我国在临床上尚未开展咳嗽频率的测定。 4咳嗽敏感性测定 咳嗽敏感性测定是通过吸入咳嗽刺激剂引起咳 嗽，以诱发一定数量咳嗽次数所需刺激物浓度来评 价气道咳嗽感受器的兴奋性。刺激物浓度越低咳嗽 敏感性越高。咳嗽刺激剂有酸性和非酸性两种。常 用的酸性刺激剂有柠檬酸和酒石酸。非酸性刺激剂 辣椒素是一种从红辣椒中提取的刺激性活性成分， 用它进行敏感性测试安全性[24]和可重复性好，咽痛 等不适反应很少，因而在临床上应用最广泛。一般 以引起2次或5次及以上咳嗽的最低辣椒素吸入浓 度(C2或C5)作为咳嗽阈值，以反映咳嗽敏感性的 高低。研究表明：无论在正常人群口副还是在慢性咳 嗽患者Lz6]中，女性咳嗽敏感性均高于男性。咳嗽敏 感性与主观咳嗽评分等其他咳嗽严重程度评估方法 之间的相关性报道不～，但已经明确了在慢性咳嗽 患者口73及慢性阻塞性肺疾病患者[7]中咳嗽敏感性 测定与客观监测频率相关性都不高，这说明咳嗽敏 感性主要体现咳嗽的易感性，与实际的咳嗽发生并 不呈现因果关系，临床上不能用它取代其他评估 方法。 综上所述，不同的咳嗽严重程度评估方法各有 其优缺点。主观咳嗽评分方法简单、方便易行，I临床 上应用最广泛，但并不能完全反映实际的咳嗽频率。 专门的咳嗽生活质量鼍表能较主观咳嗽评分更全面 和精确地评价咳嗽严重程度的细微变化，是较好的 咳嗽严重度评估工具，但量表填写过程相对烦琐，临 床应用也受到限制，而且大部分量表都以英语为母 语设计，是否适合不同语言和文化背景的人群尚有 待证实。客观测定咳嗽频率是将来发展的方向，但 目前尚未普及，其价值也需进一步评价。咳嗽敏感 性测定虽然客观，但仅能体现咳嗽的易感性，并不能 代表实际的咳嗽严重程度。因此，目前并无评判咳 嗽严重程度的统一标准和方法。临床上在评估患者 的咳嗽严重程度时，应注意各种方法不能相互代替， 应该联合使用。相互补充。才能得到完整而正确的 结论。 参考文献 [1]HsuJY，StoneRA·Logan—SinclairRB。eta1．Coughing 万方数据 ·230· 笪堕堡堡叁查!!!!笙!旦箜!!鲞箜!塑!坐』墨!!逝!!里业!!!!!!!!!!∑型：!!：塑!：! frequencyinpatientswithpersistentcough：assessmentusing a24hourambulatoryrecorder．EurRespirJ，1994，7：1246— 1253． Ez：／BirringSS，Passantc，Pate／RB，ela1．Chronictonsillar enlargementandcough：preliminaryevidenceofanoveland ．treatablecauseofchroniccough．EurRespirJ。2004，23： 199-201． 1-33IrwinRS．Assessingcoughseverityandefficacyoftherapyin clinieaIresearch：ACCPevidence-basedclinicalpractice guidelines．Chest，2006，129(ISuppl)：232§237S． [4]MoriceAH，FontanaGA，BelvisiMG，eta1．ERSguidelines ontheassessmentofcough．EurRespirJ，2007，29：1256— 1276． [53FrenchCT，IrwinRS，FletcherKE，eta1．EvaIuationofa cough—specificquality-of—lifequestionnaire．Chest。2002， 121：1123—1131． [63SmithJ，()wenE。EarisJ，eta1．CoughinCOPD二correlation ofobjectivemonitoringwithcoughchallengeandsubjective assessments．Chest，2006，130：379—385． [7]BirringSS，PrudonB，CarrAJ。eta1．Developmentofa symptomspecifichealthstatusmeasureforpatientswith chroniccough：Leicestercoughquestionnaire(LCQ)． Tborax。2003。58：339～343． E8]BirringSS。MatosS，PatelRB，eta1．Coughfrequency。 coughsensitivityandhealthstatusinpatientswithchronic cough．RespirMed，2006，100：1105—1109． [9]HuismanAN．WuMZ，UilSM，eta1．Reliabilityandvalidity ofaDutchversionoftheLeicesterCoughQuestionnaire． Cough，2007，3：3． [10]KalpakliogluAF，KaraT，KurtipekE．eta1．Evaluationand impactofchroniccough：comparisonofspecificvsgeneric quality—of—lifequestionnaires．AnnAllergyAsthmaImmunol， 2005，94：581—585． [11]MaW，YuL，WangY。eta1．Changesinhealth—related qualityoflifeandclinicalimplicationsinChinesepatients withchroniccough．Cough．2009，5：7． [12]WeiW。YuL，WangY，eta1．Efficacyandsafetyofmodified sequentialthree-stepempiricaltherapyforchroniccough． Respirology，2010．15：830—836． [13]BaiardiniI，BraidoF，FassioO。eta1．Anewtooltoassess andmonitortheburdenofchroniccoughonqualityoflife： ChronicCoughImpactQuestionnaire．Allergy．2005，60： 482—488． [143ChangAB，NewmanRG，PhelanPD，eta1．Anewuseforan oldHohermonitor：anambulatorycoughmeter．EnrRespir J，1997．10：1637—1639． [15]Smith1A，DecalmerS，KelsallA，eta1．Acousticcough— refluxassociationsinchroniccough：potentialtriggersand mechanisms．GastroenteroIogy．2010，139：754—762． [16]SmithJ，OwenE。EarlsJ·eta1．Effectofcodeineon objectivemeasurementofcoughin chronicobstructive pulmonarydisease．JAllergyClinImmun01．2006。II7：831— 835． [173 BarrySJ．DaneAD，MoriceAH．eta1．Theautomatic recognitionandcountingofcough．Cough，2006，2：8． [183MatosS．BirringSS，PavordID。eta1．Anautomatedsystem for24一hmonitoringofcoughfrequency：theleicestercough monitor．IEEE7FransBiomedEng。2007，54：1472一1479． [19]SmithJ。WoodcockA．Newdevelopmentsintheobjective assessmentofcough．Lung．2008，I86(Suppl1)：$48一$54． [203KrajnikM．Damps—KonstanskaI．GorskaL，eta1．Aportable automaticcoughanalyserintheambulatoryassessmentof cough．BiomedEngOnline，2010，9：17． [21]CoyleMA。KeenanDB，HendersonLS。eta1．Evaluationof allambulatorysystemforthequanti?cationofcough frequencyinpatientswithchronicobstructivepulmonary disease．Cough，2005，1：3． [223KelasallA，DecalmerS。WebsterD，eta1．Howtoquantify coughing：correlationswithqualityoflifeinchroniccough． EurRespirJ．2008，32：175—179． [23]WiddicombeJ，FontanaG．Cough：what’sinaname7．Eur RespirJ．2006，28：10—15． [24]DicpinigaitisPV，AlvaRV．Safetyofcapsaicincough challengetesting．Chest，2005，128：196—202． [25]DicpinigaitisPV．AllussonVR．BaldantiA，eta1．Ethnicand genderdifferencesincoughreflexsensitivity．Respiration， 200I，68：480-482． [263KastelikJA，ThompsonRH。AzizI。eta1．Sex-related differencesincoughreflexsensitivityinpatientswithchronic cough．AmJRespirCritCareMed。2002，166：961．964． [z73DecalmerSC，WebsterD，KelsallAA，eta1．Chroniccough： howdocoughreflexsensitivityandsubjectiveassessments correlatewithobjectivecoughCountsduringambulatory monitorin97．Thorax，2007，62：329—334． (收稿日期：2010—09—16) 万方数据