心衰的胸部心衰的胸部心衰的胸部心衰的胸部 XXXX线征象线征象线征象线征象
(鱼,翻译整理自 radialogy assistant)
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充血性心力衰竭是由于心脏衰竭导致的心输出量减少,循环高阻抗和液体超负荷
左心室衰竭是最常见导致心输出量下降和肺静脉压增加的类型
当左心衰发生时,肺部可见肺血管扩张,液体渗出到组织间隙和胸膜腔,最后渗出到
肺泡导致肺水肿
右心衰通常是因为长期左心衰或肺部疾病导致体循环静脉压上升,导致低垂部位水肿
和腹腔脏器肿大
这张图说明了心力衰竭时胸部平片可见的一些征象
肺静脉压上升与肺毛细血管气压有关,可以根据后者对心衰的胸部 X线表现进行分期
临床实践中,这些特征并不一定依次出现,有时不一定全部出现
但可见于一些慢性心衰,二尖瓣疾病和慢性梗阻性肺疾病
表格左边依据 PCWP的心衰分期,右边是相对应的 X 线表现
充血性心力衰竭
第一期,血流重新分布
正常直立位胸片,供应肺上叶的血管较细小,数量较少,供应下肺的较多较粗
肺血管床有显著的储备能力,在需要的时候先前未扩张开放的血管可以扩张开
放,增加灌注
这就导致了肺血流的重新分配
这是肺血流平衡的一种表现,也就是说,血流从下肺重新分配到上肺
这个征象的获得需要患者处于直立位,深吸气摄片
临床中,当患者仰卧位或半卧位拍片,由于重力的作用,这种重分配现象不易
观察到
而仰卧位时,由于重力作用,可能造成一种“重新分配”的假象,这时对比以
前的胸片可能是有益的
这是健康人(左)和心衰患者(右)的直立位胸片对比
可以到心衰患者上肺血管增粗增多,同时可见患者纵膈增宽(红箭)
下一个征象:动脉-支气管比
正常情况下,上肺的血管壁伴行的支气管细,比例为 0.85
肺门部位血管-支气管比大致相等,下肺的血管-支气管比约为 1.35
当肺血流重分配时,动脉-支气管比例在上和中肺增加
最佳观察部位在肺门
这张图的患者有新增扩大和肺血重分配,上肺血管直径>3毫米,而正常为 1-2毫米
注意肺门部位动脉-支气管比例增加(箭)
第二期,第二期,第二期,第二期,间质水肿间质水肿间质水肿间质水肿
心衰第二期的特征为肺间质和支气管周围渗出,由于毛细血管压力增加所致
当液体渗出到外周小叶间隔,我们能看到 Kerley B线,或间隔线
Kerley B线是肺外带近肋膈角区域 1-2厘米长的水平线,这些线垂直于胸膜
红箭所示为 Kerley B线
当液体渗出到支气管周围血管间质,可见支气管壁增厚(支气管套征),观察血管也
变得困难(肺门雾征)
右侧的片为心衰患者的胸片,可见肺血管直径增加,但因为血管周围水肿,分辨不清
这是另一例充血性心力衰竭患者的胸片。侧位可以显示肺动脉直径增加和模糊的轮
廓。注意间质线和小间隔增厚
此外,叶间裂也显著增厚
这是充血性心力衰竭的 CT表现,可见因间质水肿所致的间隔线增厚;下垂部位轻度
毛玻璃影,以及双侧胸腔积液
第三期,第三期,第三期,第三期,肺泡水肿肺泡水肿肺泡水肿肺泡水肿
此期的特点是液体持续渗出至小间隙,并超过淋巴回流的速度
最终导致液体渗出到肺泡内(肺泡水肿)和胸膜腔内(胸腔积液)
肺泡水肿的分布可以受以下因素影响:
体位:仰卧位或左右侧卧位
阻塞性肺疾病,水肿较易出现在病情较轻的一侧
刚才发的胸片,患者因急性左心衰导致严重的呼吸困难入院
心衰的另一个征象:肺泡水肿伴肺门实变(黄箭)
胸腔积液(蓝箭)、奇静脉突出、血管蒂增宽(红箭)
治疗后我们仍能看到增大的心脏轮廓、胸腔积液和肺血重分布,但是水肿消退
这是另一例入院时肺水肿的患者的胸片
治疗后水肿消退。和前面的图片对比,你会发现血管蒂增宽和肺血流重分布的区别
无论是胸片还是 CT,水肿都是重力依赖性的,可以看到密度的差别
注意,即使每个肺叶之间,也有重力的依赖导致的密度差异
这仅见于由于 CHF所致的液体渗出导致的肺实变
不见于其他原因如感染性渗出、出血和 ARDS的毛细血管渗出
这张图的病人第一次摄胸片是仰卧位,注意:肺水肿几乎都在右侧
这种现象说明,拍片之前患者处于右侧卧位
右侧的是直立位摄片
下面讲下一个征象:心胸比心胸比心胸比心胸比
心胸比是在后前位胸片上观察心脏的横径和胸廓内径的关系,
标准
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的胸廓内径是横隔
上切线与胸廓交点连线的距离
心脏轮廓增加几乎总是由于心脏扩大,但偶尔也由于心包积液或脂肪沉积
当在后前位胸片上心胸比>50%,则考虑心脏大小 too large
心胸比大于 50%,对 CHF的敏感性为 50%,特异性为 75%-80%
如果胸片上观察到左心室增大,实际上心室容量至少已经增加 66%
这是一个 CHF患者的胸片,左侧为以前的老片
可以看到右侧的心脏增加,其他 CHF的征象,如肺血重分布,间质水肿和少量胸腔积
液也可看到
仰卧位胸片,心脏轮廓看起来更大一些,因为放大率和横隔抬高的关系
这时准确测量不一定有帮助,但对比以前的仰卧位片则有价值
这个病人最近接受了瓣膜置换,心影巨大,由心脏扩大所致
因为近期的心脏手术,心包积液也要被考虑到,这在 CT上可以很好显示
这是另一例心影增大的患者,原因是心包积液
右侧的图是心包积液在冠状位重建 CT 的显示
进行下一项 胸腔积液
CHF 的患者 70%会发生双侧胸腔积液
如果仅为单侧,则多数发生在右侧
在后前位胸片上观察到胸腔积液所致的肋膈角呈半月形,至少需要有 175 毫升
的液体聚集
侧位片观察到胸腔积液,则需要至少 75毫升液体
如果在仰卧位片商发现胸腔积液,则至少有 500毫升的液体聚集
胸腔积液也不总是呈半月形出现在肋膈角
肺底积液因为在横隔上流动使辨认变得困难
在这些病例,发现积液的唯一方法是观察胃泡与肺的距离增加
因为胃泡正常是直接处在横隔之下,因此后前位胸片正常时胃泡总是在横隔和肺下
这张片也有 CHF的征象。我们可以看到此人的横隔似乎很高
然而当我们仔细观察,会发现胃泡和肺底的距离增加,得出结论:这里有大量的双侧
胸腔积液
下一个征象:血管蒂血管蒂血管蒂血管蒂
所谓血管蒂宽度,是指上腔静脉右侧和做锁骨下静脉起源左侧之间的距离
血管蒂宽度是血管内容量的指示器
正常的后前位胸片上,血管蒂宽度通过长小于 66毫米(90%)
血管蒂宽度超过 85毫米,80%属于病理状态
血管蒂增宽 5毫米,相当于血管内流量增加一升
血管蒂增宽伴随奇静脉增宽
肺水肿主要有三种类型:心脏性,液体过多和毛细血管渗出增加(ARDS)
血管蒂增宽可以帮助区分这些不同类型的肺水肿
正常的的血管蒂宽度,通常发生在毛细血管渗出增加和急性心衰
血管蒂宽度增加,最常见于液体过多,肾衰或慢性心衰
血管蒂宽度变窄,最常见于毛细血管渗出
这是 ARDS患者的胸片。双侧肺泡水肿,血管蒂宽度正常,上肺血管没有增宽,心影
没有增大
血管蒂宽度用于对比同一患者不同时期胸片时效果最佳
当体位右旋时,血管蒂宽度增加。前后位片也比后前位片增加 20%
这个患者的第一张胸片有轻微的心衰征象,血管蒂宽度轻度增加,对比治疗后的胸
片,这种差异则更明显
下一个征象:奇静脉扩张奇静脉扩张奇静脉扩张奇静脉扩张
奇静脉扩张是由于右心房压力增加,通常与血管蒂增宽同时出现
奇静脉的直径与位置有关。直立位直径>7毫米可疑异常,>10毫米则肯定异常
仰卧位患者,大于 15毫米则为异常
与之前的胸片对比,奇静脉直径增加 3毫米,提示液体超负荷
吸气相和呼气相奇静脉直径的差异不超过 1毫米
这意味着无论患者是否能很好屏气,奇静脉的宽度都具有参考价值
下面说下面说下面说下面说右心衰右心衰右心衰右心衰
右心衰通常由长期左心衰所致:肺静脉压力增加导致肺动脉高压,之后右心室超负荷
其他较少见的原因包括:严重的肺疾病(肺心病),多发肺栓塞,右心室梗死,原发
肺动脉高压,三尖瓣反流或狭窄,二尖瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄
右心室的放射学征象包括
因上腔静脉扩张血管蒂增宽,奇静脉扩张,右心房增大,许多病例同时存在左心衰
右心衰的超声征象
下腔静脉和门静脉扩张,肝大,腹水
超声检查发现的这些患者很多肝功能存在异常
因此肝酶异常的患者要考虑到右心率的可能
正常情况下动态超声可以显示下腔静脉横径的改变。这些变化可以归因于下腔静脉的
血流与呼吸和循环周期一致