糖尿病的围手术期

null 糖尿病围手术期的处理 糖尿病围手术期的处理 2010版中国糖尿病防治 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF （讨论稿） 2010版中国糖尿病防治指南（讨论稿） 糖尿病围手术期 糖尿病患者因其他原因需要进行手术治疗时需要得到特别的关注。 糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险。此外，手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。围手术期正确处理需要外科医生、糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协作.1.术前准备及评估 1.术前准备及评估 （1）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。 （2）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。 2.术中处理 2.术中处理 （1）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。 （2）在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0～11mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。 葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ， 需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。 3.术后处理3.术后处理 （1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 （2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L） ，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。 （3）中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。 内容内容一、概述 二、术前处理（胰岛素治疗） 三、术中处理 四、术后处理 五、病例概述概述糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术； 接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者。 概述概述1.手术对糖尿病的影响： 应激状态:胰岛素分泌抑制、应激激素增加等； 分解代谢加强：与手术损伤的范围与程度密切相关； 因此，大手术加重糖代谢紊乱，甚至诱发酮症。也可能诱发低血糖，使病情复杂化。null 胰岛素 胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素手术对血糖控制的影响概述概述2、糖尿病对手术的影响 ： 增加误诊：糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗。 增加手术死亡率。血糖控制的目的血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖 null一、概述 二、术前处理（胰岛素治疗） 三、术中处理 四、术后处理 五、病例 术前处理术前处理一、需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协同，制订合理治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (术前、术中和术后）。依据： 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况、 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查结果； 手术：手术类别（小、中、大）、麻醉方 式等； 术前处理术前处理手术类别 小型手术：如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等，0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术。 中、大型手术：如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等，1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术。 术前处理术前处理二、术前检查 病史和查体； 小型手术：术前检查血糖(空腹和餐后２小时)、 HBA1C、尿酮体、电解质等； 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等； 根据结果对病人的状况和功能进行评价。 术前处理 术前处理三、血糖控制水平： 择期手术：空腹血糖控制在7.8mmol/L以下(5～7.8mmol/L)，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。 急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定； （2）术前血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术； 术前处理术前处理四、降糖药的选择： 口服降糖药 胰岛素 术前处理术前处理四、降糖药物选择 1.继续原口服降糖药治疗： 适合患者 小型手术 2型糖尿病，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 血糖控制良好术前处理术前处理1.继续原口服降糖药治疗： 具体方案： 术前3天停用长效口服降糖药(如格列苯脲）； 改用短效或中效的口服降糖药(如格列齐特、格列吡嗪等)，至术前血糖达标。 术前处理 术前处理2.需要用胰岛素治疗 适合患者： 手术类别为中、大型手术； 1型糖尿病； 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症； 血糖控制不佳者；术前处理——胰岛素治疗术前处理——胰岛素治疗（1） 无论那一种糖尿病，胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并根据患者的反应情况、血糖监测情况和控制目标做适当调整。 （2） 老年人（65岁以上）、肝肾功能不全患者、脆性糖尿病患者、有严重慢性并发症或合并症患者调整胰岛素时宜慢、幅度宜小，以避免低血糖。 （3） 起始量：每日每公斤体重0.4~0.6u起。如50Kg患者方案可为：RI 6u ih 三餐前20分, NPH 6u 睡前。以后再根据血糖调整胰岛素剂量。 术前处理——胰岛素治疗术前处理——胰岛素治疗 （4） 一日剂量的分配：IIT方案1中睡前NPH占总量的20%，余量做100%分配：可三餐前平均分配，也可按早餐30~45%，午餐20~25%，晚餐25~30%。分配要点：早餐多，中餐少，晚餐中量，睡前小。CSII泵（DCCT）一日剂量的40~60%为基础量，其余为餐前追加量，可平均分配，也可根据各餐情况做调整。 （5）剂量调整原则上每日增加量不超过总量的三分之一，每个点增加量为1~4单位，一般不同时调整多个点（1~3点），先调白天量再调睡前量，2~3天调整一次。 术前处理——胰岛素治疗术前处理——胰岛素治疗（7） 餐前血糖高或低应调整前一餐前的胰岛素剂量，餐后血糖高或低，应调整本次餐前的胰岛素剂量，睡前血糖高应增加晚餐前的剂 （6） 餐前和睡前血糖低于4.4mmol/L，餐后2小时低于5.6mmol/L，应减胰岛素剂量。为安全起见，不明原因低血糖时减少胰岛素的速度应快于高血糖时增加剂量的速度。 （8） 空腹高血糖除胰岛素剂量不足外，应注意黎明现象及苏木杰现象，必要时需加测夜间血糖（1Am, 3Am, 5Am） null一、概述 二、术前处理（胰岛素治疗） 三、术中处理 四、术后处理 五、病例 术中处理术中处理一、原口服降糖药不需变更者： 手术当日清晨停服降糖药及早餐 待手术后第一次进餐时同时恢复降糖药的治疗。术中处理术中处理二、需要用胰岛素者： 小型手术 中、大型手术： a.血糖宜控制在5.0～11mmol/L，不宜低于4.4mmol/Ｌ或超过14.0 mmol/L b.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK） c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，根据血糖必要时临时追加 d. 术中血糖监测每1-2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次 1型糖尿病患者围手术期治疗1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2 1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885. 2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每小时0.1g～0.2g/kg体重，儿童每小时0.3g/kg体重。 术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3 ～ 0.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。 术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L 按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖术中血糖管理建议术中血糖管理建议 50 u RI + 49.5ml 生理盐水 血糖值 胰岛素输注速度 mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 >20 6葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难 双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定，操作简便 null一、概述 二、术前处理（胰岛素治疗） 三、术中处理 四、术后处理 五、病例 术后处理-小型手术 术后处理-小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.0~7.8mmol/L，餐后2小时血糖6.0~10.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素术后处理-中、大型手术术后处理-中、大型手术1．监测指标： 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，心电监护 血糖控制（同前） 2．注意预防糖尿病急性并发症（DKA）术后处理-中、大型手术术后处理-中、大型手术 3．维持水、电解质平衡，保证足够营养： 每日糖类(碳水化合物)摄入量不少于200g； 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例； 术后禁食者给予GIK，可鼻饲营养。能进食者应鼓励进食。术后处理-中、大型手术术后处理-中、大型手术4．胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 术后处理-中、大型手术术后处理-中、大型手术5．防止感染： 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素。 6．预防血管栓塞等并发症： 早作肢体活动，及时适当应用抗血小板凝聚药物等。病例一病例一患者王某，男性，42岁，因“皮下脂肪瘤”拟行手术。 既往2型糖尿病史2年，服用二甲双胍治疗 空腹血糖5-7mmol/L，餐后２小时血糖6-10 mmol/L。 病例一病例一处理： 术前：维持原降糖方案； 术中：必要时监测血糖； 术后：正常进食后恢复原治疗方案。病例二病例二患者余某，女性，69岁，因“结肠癌”拟行手术。 有2型糖尿病史10年，现服用二甲双胍、格列苯脲治疗。体重60Kg，BMI23.4Kg/M2。 空腹血糖5-7mmol/L,餐后２小时血糖7-10 mmol/L。 病例二病例二术前处理： 停用原口服降糖药 予短效胰岛素8u三餐前15分皮下注射，中效胰岛素6u晚睡前皮下注射，同时监测空腹、三餐后2小时及晚睡前血糖，酌情调整胰岛素用量致血糖达标。 手术前一天晚肠道准备，晚餐前、晚睡前皮下胰岛素可酌情减量。 病例二病例二术中处理： 密切q1h---q2h监测血糖 GIK或盐水维持；病例二病例二术后处理： 禁食状态时GIK等静脉营养维持，监测血糖； 血糖升高可： 胰岛素输液泵维持，根据血糖调节速率； 中效胰岛素皮下注射Q12H； 长效胰岛素类似物皮下注射； 胰岛素泵。 可进食后给予餐前皮下胰岛素治疗， 正常进食后恢复术前胰岛素治疗方案。 病例三病例三患者李某，男性，42岁，因“急性阑尾炎”拟行急诊手术。 既往2型糖尿病史6年，服用消渴丸治疗。 血糖控制差，入院随机血糖24 mmol/L，尿酮（+），血PH值7.32。 病例三病例三术前处理： N.S 250ml+RI 12u ivgtt 125ml/h 每小时监测血糖， 血糖宜降至 14mmol/L以下后手术，注意 复查血气；病例三病例三术中处理： q1h监测血糖，监测生命体征， GIK维持， 血糖在8 mmol/L 左右为宜； 病例三病例三术后处理： GIK、静脉营养维持至可进食，监测血糖，注意复查尿酮。每日保证热量>1500kcal（碳水化合物>200g）。 正常进食后予餐前皮下及晚睡前胰岛素治 疗至切口愈合拆线。null