腹腔间室综合征

　第 11 卷 　第 6 期 肠 外 与 肠 内 营 养 Vol. 11 　No. 6 　2004 年 11 月 Parenteral & Enteral Nutrition Nov. 2004 ·院士论坛· 腹腔间室综合征 黎介寿 (南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所 ,江苏南京 210002) ) 关键词 : 　腹腔 ; 　间室综合征 中图分类号 : 　R572 　　　文献标识码 : 　A 　　　文章编号 : 　10072810X(2004) 0620322202 Ξ 　　腹胀是临床常见的一种症状 ,发生的原 因甚多 ,在机械性或动力性肠梗阻、腹水、气 腹、腹腔内出血、腹部钝性创伤、骨盆骨折、主 动脉瘤破裂、出血性胰腺炎、腹膜后出血、腹 腔填塞等病人均可发生 ,外科监护病房中的 病人发生率较高。在一般情况下 ,多采用胃 肠减压 ,应用促肠蠕动药 ,或是将游离气体或 液体引流至腹腔外。但是 ,在有些病人 ,腹内 压的增加是因肠腔内积聚大量的气体、液体、 肠壁水肿、腹膜后大量血液占位 ,导致腹内压 不断增加 ,而这些病人的原有疾病常较严重。 当病人发生呼吸、循环障碍时 ,医师多考虑是 原发疾病所致 ,而很少考虑到腹内压增加是 主要的原因。早在 19 世纪末 ,Marey 和 Burt 就曾注意到腹内压升高对呼吸功能的影响。 1890 年 , Heinricus 对猫和犬的研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明 ,当 腹内压升高到 27 和 46 cmH2O 时 ,可导致动 物死亡。1911 年 , Emerson 报道了在多种动 物模型中腹内高压可导致心血管功能的异 常。1913 年 ,Wendt 首次提出腹内高压与肾 功能不全的关系。20 世纪 80 年代后期 ,腹 内压增高给病人带来的病理生理改变逐渐为 临床医师所认识 ,并加以重视 ,称之为腹内高 压 ( intraadominal hypertension) 。Kron 等首 先 使 用 腹 腔 间 室 综 合 征 ( abdominal compartment syndrome ,ACS) 一词 ,来描述腹 腔主动脉瘤手术后腹内高压所致的病理生理 改变。近 10 年来 ,文献中有较多有关 ACS 的报道。腹腔压的测定有多种方法 ,其中经 膀胱测定较为简便、常用。超过 15 cmH2 O 即为腹内高压 ,临床出现症状。腹内高压的 严重程度可分为四级 : Ⅰ级为 10～14 cmH2 O , Ⅱ级为 15～24 cmH2 O , Ⅲ级为 25～34 cmH2O , Ⅳ级为 > 35 cmH2O。在外科监护病 人中 ,腹内高压的发生率达 4 %～15 %。Ⅰ、 Ⅱ级病人经一般处理后可以好转 , Ⅲ级多需 剖腹减压 , Ⅳ级造成的病理生理改变严重 ,病 情危重 ,需要紧急剖腹减压。有研究表明 , ACS 发生后 3 h 内及时治疗的病死率在 10 %～30 %。超过 24 h 后处理的病人 ,病死 率 > 66 %。ACS 是急骤危险的并发症 ,可惜 这一并发症尚未被临床医师充分认识。 Malbrain (2004 年) 指出 :“在 ICU ,不测量腹 内压甚至未想及它是不明智的”,要求临床医 师对这一情况要有高度的警惕性。 腹腔是一封闭腔 ,虽然腹壁与膈肌有一 定限度的扩张 ,但是当腔内压力过高时 ,腔内 的器官与邻近的组织都将受压 ,犹如肢体的 ·223· Ξ 收稿日期 : 　2004209222 作者简介 : 　黎介寿 (19242) ,男 ,湖南浏阳人 ,主任医师 ,中国 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 院院士 ,从事普通外科专业。 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 筋膜间隔综合征。肝、肾、下腔静脉、腹主动 脉被压 ,膈肌上抬都将影响心、肺 ,极大的扰 乱了机体的生理状况。心排出量、腔静脉回 流量、内脏血流量、肾血流量、肾小球滤过率 都有明显的下降。反之 ,心率、肺毛细血管楔 压 ,吸气压峰值、中心静脉压、门静脉压、胸膜 腔内压与系统血管阻力等明显增加。这些生 理改变导致了临床一系列症状 ,如高度腹胀、 呼吸困难 (低氧、频率快) 、心功能障碍 (低排 出量、血压下降) 、下肢静脉滞留栓塞、肾功能 障碍 (少尿 →无尿) ,亦可有脑内压改变 ,出现 脑缺血。肠黏膜屏障功能障碍致使肠内毒 素、细菌移位 ,过度的免疫反应产生全身性炎 症反应综合征 ( SIRS) 与多器官功能障碍综 合征 (MODS) ,而且发展极其迅速。ACS 极 其危险 ,临床医师应积极预防它的产生 ,当有 腹胀发生时 ,应积极寻找原因加以清除。 腹腔造口术 (Laporostomy) 是当前治疗 重度 ACS 的有效方法 ,当出现明显的临床症 状 ,尤其是有心、肺功能障碍 ,肠内压的测量 显示 25 cmH2O 以上 ,并持续上升时 ,即应考 虑剖腹减压手术。如已达 35 cmH2 O 时 ,应 毫不犹豫地在呼吸支持的同时进行剖腹敞开 腹腔减压。为了达到减压的目的 ,腹壁切口 宜宽敞一些。当然 ,剖腹敞开减压将带来另 外一些并发症 ,但为抢救生命不得不作此选 择。剖腹减压后 ,由 ACS 引起的症状尤其是 心、肺功能障碍 ,可在 1～2 h 得以改善 ,确有 立竿见影之效。但由于剖腹减压将引起另外 一些并发症 ,决不可放宽指征作为预防 ACS 的措施。 施行剖腹减压后 ,仍然需要继续对原有 的疾病治疗。原有疾病的治疗有时甚为复 杂、困难。另外 ,腹腔敞开后 ,需要处理的两 个最突出的问题是保护暴露的肠管与肠壁缺 口的修复 ,实施营养支持。腹壁切口敞开 ,腹 腔内器官将外露 ,甚至膨出腹腔外 ,尤其是小 肠如不加以保护 ,外露损伤后将发生穿孔成 瘘 ,还可能是多处瘘。以往无适合的材料 ,常 以凡士林纱布或盐水纱垫覆盖。现在可以用 聚丙烯网 ,薄、多孔的绦纶布等覆盖并加引 流。为应急使用 ,亦可暂以 3 升静脉营养袋 或塑料薄膜覆盖 ,起保护作用。待病情稳定 后再行处理。腹壁敞开的处理可分为三个阶 段 : ①初期采用聚丙烯网等覆盖、引流 ; ②2～ 3 周后 ,肠水肿消退、情况稳定 ,可行二期缝 合 ,或在已有肉芽组织的大网膜或肠襻上行 中厚层自体皮移植 ; ③6～12 个月后 ,根据需 要作腹疝修复。 另一个值得注意的问题 ,就是病人将较 长时间不能经口进食 ,而原发病多较严重 ,病 人的消耗甚大。为使病人能得到适当的营养 支持 ,病人复苏后 ,心、肺、内稳态得到稳定 时 ,即应考虑开始营养支持。无疑 ,初期无法 给予肠内营养 ,需给予肠外营养 ,由于肠管曾 有高度胀气、水肿 ,出现循环不足、氧耗增加 的损害。如何改善肠道的功能 ,维持肠黏膜 屏障功能 ,在开始给予肠外营养的同时 ,应及 早予以考虑。因此 ,在给予肠外营养时 ,要考 虑消除肠水肿 ,给予谷氨酰胺 (苯丙氨酸2谷 氨酰胺双肽、力肽) 与生长激素 ,以促进肠黏 膜的生长修复。待肠水肿消退、肠恢复通畅 后 (在 1 周以后) 应设法从肠道灌注营养 ,最 初可用要素膳 (氨基酸或短肽制剂)添加肠道 谷氨酰胺 ,待病人适应后改用整蛋白配方制 剂 ,直至腹壁敞开处行二期缝合或植皮愈合 , 其后可恢复经口饮食。在肠管暴露、肠道功 能未恢复前 ,病人可在无明确感染灶的情况 下 ,出现高热等症状 ,可能是肠内毒素、细菌 移位的表现 , 需应用选择性肠道去污染 (SDD) ,以消除肠内过度繁殖的细菌。 ACS是一尚未被临床医师所熟悉的严 重并发症 ,处理要及时、果断 ,后续治疗复杂 , 然而 ,剖腹减压仍是当前有效的措施。近年 来 ,我们曾治疗过严重 ACS 需剖腹减压者 8 例 (急性胰腺炎 2 例、腹腔感染 3 例、腹内大 出血 1 例、骨盆复杂性骨折并腹膜后巨大血 肿 2 例) ,其中 1 例死于腹腔内严重感染 ,余 7 例均救治成功 ,6 例日后进行了腹疝修复 术。 ·323·　第 6 期 　　黎介寿 　腹腔间室综合征 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.