腹部外伤

nullnull 创 伤 普外科 创伤的概念 创伤的概念 创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。 创伤分类 创伤分类（一）按致伤原因分类 1．刺伤 因锐器所致的组织损伤。 2．火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。 null3．挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般>1～6小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。 4．玻璃碎片伤 (glass fragment injury) 5．钝挫伤 (contusion) 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。（二）按创伤有无伤口分类 （二）按创伤有无伤口分类 1．闭合伤(closed injury) 皮肤保持完整性， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无伤口者。 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。null2．开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。 开放伤按有无穿透体腔分： (1)非穿透伤 ： 投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。 (2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。（三）按受伤部位分类 （三）按受伤部位分类 根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。（四）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类 （四）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类 1． 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。 2．中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。 3．重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。损伤中的常见概念损伤中的常见概念多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 2. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。null3．多系统伤： 多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。 4．联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 5．合并伤： 两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。 6．复合伤 ： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。抢救创伤患者的主要原则抢救创伤患者的主要原则1.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔的变化，生命体征有重要改变时须优先、及时处理，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等。 2.迅速评估伤情，重点询问受伤史，分析受伤情况。 3. 实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查。 4. 准备施行决定性治疗，如各种手术等。多发伤的治疗原则多发伤的治疗原则 多发伤的处理包括： 现场急救 生命支持 进一步处理1．现场急救1．现场急救现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。2．高级生命支持2．高级生命支持(1)呼吸道管理 (2)心肺脑复苏 (3)抗休克治疗3．进一步处理3．进一步处理 当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。多发伤后多器官功能障碍综合征的防治 多发伤后多器官功能障碍综合征的防治 MODS的救治原则 1.病因治疗 2.积极治疗休克、减轻缺血缺氧性损害 3.加强呼吸支持 4.肾功能障碍的防治 MODS的救治原则MODS的救治原则5.改善心功能和血液循环 6.消化道出血和肝功能障碍的防治 7.DIC的防治 8.中枢神经系统功能障碍的防治 9.血液净化治疗 10.加强营养支持 null腹部损伤 Abdominal injury讨论的内容讨论的内容 腹部损伤的临床表现诊断*** 腹部损伤的鉴别诊断*** 腹部损伤的处理*** 肝脾和肠破裂的诊断*** 腹部闭合性损伤的急救和治疗原则*** nullnull腹部损伤的分类：腹部损伤的分类：一. 根据腹壁损伤分： 1. 开放性损伤： （1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征； 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 （2）非穿透伤：无腹膜破损者 null2. 闭合性损伤： （1）局限在腹壁 （2）伴有脏器的损伤腹部损伤的分类：腹部损伤的分类：二.根据投射物分： 贯通伤：有入口、出口者 盲管伤：有入口无出口者 三.根据致伤源的性质分： 锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的 钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤 四.医源性损伤： 　临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。 病因：病因：主要是腹部闭合性损伤： 1. 腹部受伤、由钝性暴力引起。 2. 下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。 3. 常见内脏损伤是脾破裂→肠破裂→肝 破裂。 临床表现: 临床表现: 单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体 征，因损伤器官性质不同而异，分成二类:  腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂  空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂 临床表现: 临床表现: 1. 腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 （1）内出血： 面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。 （2）腹膜刺激征： 压痛，反跳痛，肌紧张。 肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。 胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 (3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 临床表现: 临床表现:2. 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂 （1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征 （2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）　　及稍后出现的全身感染症状 （3）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失 、肠麻痹 　腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。 临床表现: 临床表现:3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂 　出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂 诊断: 诊断:了解受伤过程＋取得体征＋有无多发性损伤 是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题 什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤。 一. 有无内脏损伤： 一. 有无内脏损伤：大多数症状典型而诊断清楚 诊断困难的原因： 内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来 单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤 同时有腹部以外脏器的损伤：如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤倩较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现 少数复合伤（胸、脑、胃）易忽视腹部情况null 1. 详细了解受伤史： 受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。 2. 全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况。 3. 全面有重点的体格检查： 腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。 4. 进行必要的化验： 实质性脏器破裂出血――RBC、Ht、Hb； 空腔脏器 破裂——WBC ； 泌尿道损伤――血尿 ； 胰腺损伤 ――血、尿淀粉酶 明确有无内脏损伤，必须做到明确有无内脏损伤，必须做到详细询问受伤情况： 　受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。 生命体征变化： 　测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 全面而有重点的体格检查： 　腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。 有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者； 早期出现明显的失血性休克表现者； 有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者； 腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者； 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者； 腹部出现移动性浊音者； 有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 二. 什么脏器受到损伤？二. 什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂：内出血 空腔脏器破裂：腹膜炎 实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂： 　出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。 明确是哪一类脏器破裂 有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。 有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明确是哪一类脏器破裂 　三. 是否有多发性损伤？　三. 是否有多发性损伤？ 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合 并损伤； 腹部以外损伤累及腹内脏器。 四. 诊断不明时处理: 四. 诊断不明时处理:(1)实验室检查： 实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。 空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。 胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。 泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。 四. 诊断不明时处理: 四. 诊断不明时处理:(2)B型超声检查： 肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。 腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml 空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区 四. 诊断不明时处理: 四. 诊断不明时处理: (3)X线检查： 隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。 花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚 腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失 脾破裂：胃向右移、横结肠向下移 肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失 选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。 四. 诊断不明时处理:四. 诊断不明时处理:(4)CT检查： 对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。 四. 诊断不明时处理:四. 诊断不明时处理: (5)放射性核素扫描： 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值 ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。 间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。 四. 诊断不明时处理:四. 诊断不明时处理: (6)诊断性腹腔穿刺术： 抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。 胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。  抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。  抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。null腋诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术： 灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性： ① 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液； ② 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白 细胞计数超过500/mm3； ③ 淀粉酶超过100索氏单位％； ④ 灌洗液中发现细菌者。null四. 诊断不明时处理:四. 诊断不明时处理:(7)腹腔镜： 腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术 腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便： 空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口　 腹膜后血肿： 　　后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。 非手术治疗 非手术治疗 　适应证： 　①诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。 　②通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 　对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。　严密地观察：　严密地观察：①每15－30分钟测定一次呼吸、脉率和血压； ②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； ③每30－60分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； ④每30－60分钟作一次B超扫查； ⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。 观察时做到： 观察时做到： ① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。 ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。 非手术治疗措施非手术治疗措施　①输血补液，防治休克： 　②应用广谱抗生素： 　　预防或治疗可能存在的腹内感染； 　③禁食胃肠减压： 　　疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时　④营养支持： 手术治疗 手术治疗 适应征： 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤 在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术 （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； （2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； （3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者； （4）膈下有游离气体； （5）红细胞计数进行性下降； （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者； （8）胃肠出血不易控制者 ； （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； （2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； （3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者； （4）膈下有游离气体； （5）红细胞计数进行性下降； （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者； （8）胃肠出血不易控制者 ； 剖腹探查指征： 救治顺序和原则： 首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤； 对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术； 在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手术。　手术原则　手术原则（1） 选择合适的麻醉； （2） 选择就近、易探查、易延长的切口； （3） 进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂； （4） 全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器→胃十二指 肠一部→空肠→回肠→结肠→直肠及系膜→盆腔器官 →切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺→切开后腹膜探 查十二指肠二三段。 （5） 先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、 先处理污染重、后处理污染轻的损伤。 （6） 清理腹腔、酌情放置引流。脾破裂 splenic rupture 脾破裂 splenic rupture 一. 病理一. 病理1. 脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占 各种腹部损伤的40～50％。 有慢性病理改变的脾脏更易破裂。 2. 分型： 中央型破裂―破在脾实质深部 被膜下破裂―破在脾实质周边部 真性破裂―破损累及被膜 延迟性破裂―有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破 裂，常发生在外伤后1～2周。二. 诊断二. 诊断1. 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史； 2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、 休克； 3. 腹膜刺激征； 4. 移动性浊音（＋）、腹穿有血。 5. Hb、Ht、RBC持续下降。三. 治疗三. 治疗 一经诊断，即刻手术。 1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后 再进行脾切除术； 2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素； 3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血　或缝合裂口 4、脾切除＋自体脾移植术。肝破裂 rupture of liver，hepatorrhexis 肝破裂 rupture of liver，hepatorrhexis 一. 病理一. 病理肝破裂在各种腹部损伤中约占15～20％。 肝硬化等慢性病变时发病率较高。 右肝破裂较左肝为多。 肝外伤的病理分类： ①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤； ②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整： 中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿 深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤 肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能二. 诊断二. 诊断1. 同脾破裂，但受伤部位在右侧； 2. 肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时明显； 3. 肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血； 4. 继发性肝脓肿：中央性破裂。二．手术治疗二．手术治疗　原则： 　彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。 1.暂时控制出血，尽快查明伤情： 1.暂时控制出血，尽快查明伤情： 手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人，常温下阻断入肝血流的安全时限可达30分钟左右；肝有病理改变(如肝硬变)时，不要超过15分钟。 迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面 显露第二或第三肝门:如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清null单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于2cm 彻底清创和止血:出血和断裂的胆管逐一结扎 如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动脉其分支； 如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应妥善结扎； 较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤:修补； 填塞止血： 在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞另 戳创引出，手术后5日起每日抽一段，7～10日抽完。 2.清创彻底止血、消除胆汁溢漏： 3. 建立通畅的引流：3. 建立通畅的引流：在创面或肝周留置引流: 　以引流出渗 出的血液和胆汁。 三.非手术治疗 三.非手术治疗 非手术治疗的指征： ①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 ③无腹膜炎体征。 ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ－Ⅱ量度) ⑤未发现其他内脏合并伤。三.非手术治疗三.非手术治疗非手术治疗成功的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： ①经输液或输血300－500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 ②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。胰腺损伤 injury of pancreas 胰腺损伤 injury of pancreas 一.胰腺损伤的病生理：一.胰腺损伤的病生理：占腹部损伤的 1～ 2％； 损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中线，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾。腹部开放性火器贯通伤和锐器刺伤多伴有胰腺和其他脏器的合并伤。 常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在 20％。一. 临床表现和诊断一. 临床表现和诊断1. 损伤部位：上腹部挤压伤。 2. 腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。 淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。 B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。 CT扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液 剖腹探查：  严重挫裂伤或断裂；  胰腺附近有血肿，应将血肿切开， 检查胰腺。 二.治疗原则 二.治疗原则 原则: 彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤 全面探查，弄清伤情: 切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面，按Kocher方法将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及十二指肠，必要时切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠第三、四段。 确定有无主胰管破损或断裂: 手术治疗方法： 手术治疗方法： 1. 胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补； 2. 胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面。 3. 胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端， 胰尾侧断端行空肠Roux-y吻合术。 4. 放置引流：7～10天。 5. 有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用 生长抑素 十二指肠损伤 injury of duodenum 十二指肠损伤 injury of duodenum 十二指肠损伤特征：十二指肠损伤特征：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。 十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。 一．临床表现及诊断一．临床表现及诊断1．上腹部外伤史。 2．严重的腹膜后感染症状： 损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后 向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏 松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。 3．腹膜炎症状： 破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。 null4. 血性呕吐： 5. X线： 右肾和腰大肌轮廓模糊；  腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；  口服造影剂时见外溢； 6.　肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体达到 盆腔腹膜后组织； 手术探查： 　十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。二．治疗二．治疗1．十二指肠壁间血肿：保守治疗。 2．十二指肠破裂 修补术：十二指肠破裂口不大时 补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或Roux－en－Y吻合法修补裂口 3．完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合 4.　十二指肠损伤合并胰腺损伤时： 　　可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 null 4.合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合。十二指肠第二段损伤，需加作胆总管切开，并放置T管引流至少2周 5.十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术： 　如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等 6.修补周围放置引流： 　 　小肠破裂 rupture of small intestine 小肠破裂 rupture of small intestine 一．临床表现及诊断一．临床表现及诊断小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤 1．腹部外伤史： 2．腹膜炎症状： 3．气腹征： 　但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。二．处理二．处理应即刻手术。 1．单纯修补术：破口小时。 2．小肠切除吻合术： ① 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严 重者； ② 小肠管有多处破裂者； ③ 肠管大部分或完全断裂者； ④ 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。结肠破裂 rupture of colon 结肠破裂 rupture of colon 一.结肠破裂的特点：一.结肠破裂的特点：结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。 一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。 二．临床表现及诊断二．临床表现及诊断1．腹部外伤史； 2．严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液 体成分少而细菌含量多； 3．严重的腹膜后感染； 4．气腹征：三．治疗三．治疗1．一期修补： 裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。 2．一期切除吻合术： 同上，主要限于右半结肠。 3．肠造口、肠外置或一期切除吻合或修 补，近侧行造口术，3～4周后再关闭　造口。适应破口大、污染重。直肠损伤 rectal rupture 直肠损伤 rectal rupture 一．诊断一．诊断　直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则在反折之下、损伤后表现是不同的 1. 直肠损伤在腹膜反折以上： （1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛； （2）有消化道穿孔的气腹征： 2. 直肠损伤在腹膜反折以下： 主要表现为肛周感染，直肠周围感染，　 直肠检可以扪及直肠破裂口。 二．处理二．处理1. 腹膜反折以上： ① 剖腹手术：直肠破裂口修补，同时行乙状 结肠造口术， ② 2～3个月以后闭合造口。 2. 腹膜反折以下： ① 修补直肠破口； ② 充分引流直肠周围间隙以防感染扩散； ③ 乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭 造口。 null 腹膜后血肿 retroperitoneal hematoma 一.病因和病理一.病因和病理腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤： 多系高处坠落、挤压、车祸等所致 骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤： 病理： 腹膜后间隙血肿，并可渗入肠系膜间 失血性休克：巨大血肿的失血量多达3000－4000m1二.临床表现和诊断：二.临床表现和诊断：　腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定 腰胁部瘀斑(Grey Turner征)： 内出血征象、腰背痛和肠麻痹： 血尿：伴尿路损伤者 里急后重感：血肿进入盆腔者可有，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起 B超或CT检查： 腹腔穿刺或灌洗：腹膜破损而使血液流至腹腔内 三.手术治疗三.手术治疗后腹膜并未破损 ： 血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补； 无扩展，可不予切开； 后腹膜已破损，则应探查血肿： 　 应尽力找到出血点并予以控制；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4—7日内逐渐取出。 血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间： 　 血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、肝后腹膜外部分、胰腺，应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理 重症复合伤的诊治重症复合伤的诊治 肝、脾等实质脏器破裂，合并多发肋骨骨折 或 血气胸 或 创伤后膈疝、膈肌破裂。 实质脏器破裂合并四肢骨折 或 骨盆骨折、腹膜后血肿。 null谢谢！