心肌损伤标记物 ECG与AMI

心肌损伤标记物、心肌损伤标记物、心肌损伤标记物、心肌损伤标记物、 ECGECG与与AMIAMIECGECG与与AMIAMI 卫生部北京医院卫生部北京医院 卫生部北京老年医学研究所卫生部北京老年医学研究所 张新超张新超 11 AMIAMI抢救的时效性抢救的时效性1.1.AMIAMI抢救的时效性抢救的时效性 后 内得到再灌注治疗 死亡率为¾ AMI后1h内得到再灌注治疗, 死亡率为1%；6h 内得到治疗, 死亡率约为10-12%。 --在再灌注治疗的时间上, 期望是溶栓开始(门-药 时间)在30 i 内 血管介入(PCI)开始(门 球囊时时间)在30min内, 血管介入(PCI)开始(门-球囊时 间)在90min内。 ‡‡时间就是心肌时间就是心肌 时间就是生命时间就是生命 2 AMI2 AMI诊断的临床问题诊断的临床问题2.AMI2.AMI诊断的临床问题诊断的临床问题 „„症状症状----25%25%发病早期没有典型的临床症状发病早期没有典型的临床症状 „„ ECGECG ----30%30%的的AMIAMI缺乏缺乏ECGECG特异改变特异改变 大约大约1/31/3 1/51/5的急性胸痛患者的急性胸痛患者ECGECG表现正常表现正常----大约大约1/31/3----1/51/5的急性胸痛患者的急性胸痛患者ECGECG表现正常表现正常, , 而这些患者中约而这些患者中约55～～40%40%的的 患者存在心肌梗死患者存在心肌梗死 ----其他其他其他其他 „„心肌损伤标记物心肌损伤标记物 图1 8/11急诊时ECG 不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显 变化，连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围 图2 住院8天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活 动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1 r波减动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1 r波减 低，V2-3出现QS波，V4-5 qrs，V2-5 ST抬高 图3 2天后V1 r波减低呈rSr，V2-3 出现QS波，V4 qrs，V1-4 冠状T，此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤冠状T，此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤 血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。 图4 4天后(20/11)复查心电图 V2-3 r波恢复，V2-4Q波消失， 波低平 与入院时图形近似T波低平，与入院时图形近似 图5 30/11心电图几乎完全恢复到入院时图形图5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院时图形 2 AMI2 AMI诊断的临床问题诊断的临床问题2.AMI2.AMI诊断的临床问题诊断的临床问题 ‡病理性Q波与心肌梗死 ¾ 本例:胸痛后心电图V1 r波减低, V2 3呈QS波, 临本例 胸痛后 电图 1 波减低, 2-3呈Q 波,临 床上应考虑AMI。 但:同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常但: 同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常； 病理性Q波属一过性改变, 持续4天后消失, 不 符合 细胞 亡 修复的病 过程符合心肌细胞死亡--修复的病理过程。 ‡这种不伴有心肌坏死标志物(CK-MB, TNT/I)升 高的一过性变化的病理Q波的意义？--心肌顿抑 Redefinition of AMIRedefinition of AMIRedefinition of AMIRedefinition of AMI 年 全球联合 作组-- 2006年 AMI全球联合工作组 ‡ 心肌损伤标志物(如cTn)增高, 同时伴有以下几 种情况之一, 就考虑诊断AMI： ¾ 临床缺血性胸痛症状临床缺 性胸痛症状 ¾ 心电图出现病理性Q波或有缺血改变(ST段抬高 或压低)或压低) ¾ 冠脉造影发现异常等 Roger VL, et al. Redefinition of Myocardial Infarction. ProspectiveRoger VL, et al. Redefinition of Myocardial Infarction. Prospective Evaluation Evaluation g , y pg , y p in the Community. Circulation, 2006,114:790in the Community. Circulation, 2006,114:790--77 33 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 应用应用3.3.心肌损伤标记物心肌损伤标记物----应用应用 ACS早期诊断评估‡ ACS早期诊断评估： ¾ 有ACS相关症状的患者都应进行生化标记物检测, cTnI/T用于MI诊断; 若不能检测cTn 可用CK MBcTnI/T用于MI诊断; 若不能检测cTn, 可用CK-MB mass检测来替代。 ‡ 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果‡评价梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果。 ¾溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移, 标志再灌注。 ‡在发病早期 T 水平增高阶段 CK MB是检测有‡在发病早期cTn水平增高阶段, CK-MB是检测有 无再梗死的标记物。 ‡对ACS进行早期危险分层 若 T 最高水平超过‡对ACS进行早期危险分层：若cTn最高水平超过 正常参考人群数值的第99百分位数, 提示死亡及 再发缺血事件的风险增加再发缺血事件的风险增加。 NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 cTncTn3.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- cTncTn T T在心脏有四种亚型 随不同发育阶段 其亚型数量存¾ cTnT在心脏有四种亚型, 随不同发育阶段, 其亚型数量存 在变化；cTnI无亚型存在，分子量小于cTnT，在AMI发 病时更早释放入血 3h左右病时更早释放入血，3h左右。 ¾ cTnI似更优于cTnT, 但由于cTnT检测技术的不断改进与 更新 其心肌特异性有了更大的提高 而 检测系统更新, 其心肌特异性有了更大的提高, 而cTnI检测系统 (方法)之间的差异所造成的测定结果的不同应值得注意。 ¾ cTn在血液中存留时间较长(约1-2周), 不能用于诊断早期 再梗死，对于评估再灌注治疗也有相当困难。 ¾ 还需注意的是, 急性心力衰竭、心脏挫伤、心肌炎性疾病、 肾功能衰竭、肺栓塞和肺动脉高压、急性神经系统疾病 包括卒中、甲状腺机能亢进等也可致cTn升高。 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 CKCK MBMB3.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- CKCK--MBMB 98% 99%存在于心肌 A 后4 6 升高 18 20¾ 98%~99%存在于心肌, AMI后4-6h升高, 18-20h 达峰, 持续约24-48h。 ¾ 诊断AMI的敏感性在4~6 h约90%, 特异性95%。 ¾ 溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移, 则标志再灌注。溶栓治疗时若 酶峰前移, 则标 再灌注 ¾ CK-MB质量(CK-MB mass)测定具有更好的准确 性，并适合于自动化。性，并适合于自动化。 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 MyoMyo3.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- MyoMyo ¾ 存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红素蛋白; ¾ AMI发病后1-4h就可在血中检测到增高, 6-8h达, 峰值，具有高度敏感性； ¾ 无心肌特异性, 单独阳性不足以诊断AMI, 阴性¾ 无心肌特异性, 单独阳性不足以诊断AMI, 阴性 有助于排除AMI的诊断； 在血中消失早(起病24h内) 可用于再梗死的诊断¾ 在血中消失早(起病24h内), 可用于再梗死的诊断。。 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 HH FABPFABP3.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- HH--FABPFABP 心肌细胞胞质蛋白 分子量1¾ 心肌细胞胞质蛋白，分子量15 kD； ¾ 心肌受损时释放入血, AMI时1~3h开始升高, 6- 8h达峰，12~24h恢复正常。 ¾ 相对于肌红蛋白在骨骼肌存在较多(在骨骼肌中相对于肌 蛋白在骨骼肌存在较多(在骨骼肌中 的浓度约为心肌中的2倍)，H-FABP在心肌细胞 中的浓度较高，反映心肌损伤有更好的特异性，中的浓度较高，反映 肌损伤有更好的特异性， 也正在作为诊断AMI的早期标记物受到关注。 ¾ 新近的研究还表明, H-FABP的升高与ACS的死¾ 新近的研究还表明, H FABP的升高与ACS的死 亡危险和主要心血管事件增加有关, 并且独立于 其它的临床危险因子和生化标记物。其它的临床危险因子和生化标记物。 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 ILIL 17173.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- ILIL--1717 1 细胞是 类不同于 1 2 调节细胞¾ Th17细胞是一类不同于Th1、Th2、T调节细胞 （Treg）的CD4+T细胞亚群，分泌IL-17A(又称 IL 17) IL 17F IL 21 IL 6 TNF 等细胞因IL-17)、IL-17F、IL-21、IL-6、TNF-α等细胞因 子，在多种病理状态下或独立或优势或协同于 Th1细胞发挥免疫效应Th1细胞发挥免疫效应； ¾ TGF-β与IL-6或IL-21的协同作用是诱导Th17细 胞分化的关键因素，其中IL-21作为Th17细胞的 一个自分泌调节因子，在诱导Th17分化、抑制 Th1、Treg功能方面发挥关键作用，而IL-23在 促进IL-17分泌、增强Th17细胞效应功能方面发 挥重要作用。 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 ILIL 17173.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- ILIL--1717 2在维持和促进 1 2 细胞功能活¾ IL-2在维持和促进Th1、Th2、Treg细胞功能活 性的同时，发挥着抑制Th17细胞分化的作用。 ¾ 与Th1、Th2、Treg细胞特异性的转录调节因子 T-bet、GATA3、Foxp3相对应，ROR-γt是促进 Th17细胞分化、调节其功能的特异性转录调节 因子。 ¾ Th1、Treg、Th17细胞的分化会随机体状态、局 部微环境的改变以及机体维护免疫平衡的需要等部微环境的改变以及机体维护免疫平衡的需要等 而出现不同的极化。 Onishi RM, Gaffen SL. Interleukin-17 and its target genes: mechanisms of interleukin-17 function in disease. Immunology. 2010, 129:311-21. 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 ILIL 17173.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- ILIL--1717 1 与炎性反应 易损斑块的失稳即ACS的发¾ IL-17与炎性反应、易损斑块的失稳即ACS的发 作相关联； ¾ ACS患者的外周血中IL-17是增高的； ¾ 二个研究ACS患者的Th17频率、ROR-γt表达、个研究 者的 频率 γ 表 血清IL-17以及相关的细胞因子IL-6与IL-23升高， 而Treg频率、Foxp3表达、血清IL-27以及IL-10而 g频率 p 表 清 及 与TGF-β降低。 Hashmi S, Zeng QT. Coron Artery Dis, 2006,17:699-706 Stefano Cagnin, et al. BMC Genomics, 2009, 10:13 Qing Li, et al. Biochemical and Biophysical Research Communications, 2010, 394:836–842 Xiang Cheng, et al. Clinical Immunology, 2008, 127:89–97 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 ILIL 17173.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- ILIL--1717 等使用 C 检测了3 例ACS患者（24¾ Patel等使用RT-PCR检测了35例ACS患者（24 MI，11UAP）和5个健康对照外周血白细胞中的 IL 17 RNA表达 ACS患者的IL 17没有显著的IL-17mRNA表达，ACS患者的IL-17没有显著的 升高 --值得注意的是，两个研究是在ACS的不同时相 取血查验（Hashmi在急性期48h内取血，而Patel 等则是在非急性期取血）。 ¾ IL-17能否成为ACS早期的一个标记物？早期 个标 物 Patel KD, et al. Interleukin 17: An unlikely marker of acute coronary syndrome? Atherosclerosis, 2009,205:33-34Atherosclerosis, 2009,205:33 34 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 ST2ST23.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- ST2ST2 结扎小鼠冠状动脉诱发 后会有短暂的 S 2升¾ 结扎小鼠冠状动脉诱发MI后会有短暂的sST2升 高； ¾ AMI早期患者血清中可以检测到sST2，MI后1天 的sST2水平有急性升高，并且与CK-MB成正相 关，与LVEF呈负相关。 Weinberg EO et al E pression and Reg lation of ST2 an interle kin 1 receptor familWeinberg EO, et al. Expression and Regulation of ST2, an interleukin-1 receptor family member, in cardiomyocytes and myocardial infarction. Circulation 2002; 106: 2961-6. Weir RAP, et al. Serum soluble ST2: a potential novel mediator in left ventricular and infarct remodeling after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 243-infarct remodeling after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 243 50. 3 13 1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 ST2ST23.1 3.1 心肌损伤标记物心肌损伤标记物-- ST2ST2 IL 1受体家族的新成员¾ IL-1受体家族的新成员； ¾ ST2表达于Th2细胞，而不表达于Th1细胞和其他免 疫细胞 是 细胞的特异性标记物疫细胞，是Th2细胞的特异性标记物。 ¾ sST2是IL-33的诱骗受体，可与IL-33结合，阻断IL- 与 结合 调节 信号通路33与ST2L结合，调节IL-33/ ST2L 信号通路。 ¾ 阻断IL-33的抗心肌肥大和抗心肌纤维化的作用，发 生 肌重塑和 室功能障碍生心肌重塑和心室功能障碍。 Schmitz, J. et al. IL-33, an interleukin-1-like cytokine that signals via the IL-1Schmitz, J. et al. IL 33, an interleukin 1 like cytokine that signals via the IL 1 receptor-related protein ST2 and induces T helper type 2-associated cytokines. Immunity. 2005; 23:479-490. Sanada S, et al. IL-33 and ST2 comprise a critical biomechanically induced and cardioprotective signaling system. J Clin Invest. 2007; 117:1538-49. 44 心血管标记物心血管标记物 联合应用联合应用4.4.心血管标记物心血管标记物----联合应用联合应用 ‡ 一种心脏疾病状态的不同时相，其生化标志物会 有不同的异常变化，例如AMI时 ----起病2h左右，Myo、HFABP即可升高，持续 24h；24h； ----起病3-4h， cTn可升高，持续约1-2w。 ----起病4-6h，CK-MB可升高，持续48-72h。 ‡ 在难以确定具体起病时间时，选择某一标记物检‡ 在难以确定具体起病时间时，选择某 标记物检 测可能有失客观，若联合测定Myo、 CK-MB、 cTn提高检出率 避免漏诊与误诊cTn提高检出率，避免漏诊与误诊。 44 心血管标记物心血管标记物 联合应用联合应用4.4.心血管标记物心血管标记物----联合应用联合应用 ‡ 一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物先后 发生异常变化，例如 ----AMI时，cTn增高；BNP分泌增加；CRP增高。 HF时 BNP增高 T 也可增高----HF时，BNP增高，cTn也可增高。 ‡ 联合测定cTn和BNP/NT-proBNP ----是评价心力衰竭患者预后的有效指标 也是评价AMI预后的良好指标；血浆BNP/NT----也是评价AMI预后的良好指标；血浆BNP/NT- proBNP浓度与AMI的死亡率是相关的。 44 心血管标记物心血管标记物 联合应用联合应用4.4.心血管标记物心血管标记物----联合应用联合应用 BNP联合cTnI对充血性心力衰竭近期预后的评估价值 ----BNP(pg/ml)BNP(pg/ml)、、cTnI(ng/ml)cTnI(ng/ml)与不良心脏事件与不良心脏事件 BNPBNP≥≥500 BNP500 BNP＜＜500 cTnI500 cTnI≥≥0.05 cTnI0.05 cTnI＜＜0.05 BNP0.05 BNP≥≥500+cTnI500+cTnI≥≥0.050.05 住院期间住院期间 不良心脏事件不良心脏事件[[例（例（%%））] 16/62(25.6) 2/17(11.8) 7/18(38.9) 11/61(18.0) 6/15(40.0)] 16/62(25.6) 2/17(11.8) 7/18(38.9) 11/61(18.0) 6/15(40.0) 心源性死亡心源性死亡[[例（例（%%））] 5/62(8.1) 1/17(5.9) 3/18(16.7) 3/61(4.9) 3/15(20.0)] 5/62(8.1) 1/17(5.9) 3/18(16.7) 3/61(4.9) 3/15(20.0) 随访期间随访期间 再住院再住院[[例（例（%%））] 7/22(31.8) 7/51(13.7) 4/10(40.0) 10/63(15.9) 3/8(37.5)] 7/22(31.8) 7/51(13.7) 4/10(40.0) 10/63(15.9) 3/8(37.5) 心源性死亡心源性死亡[[例（例（%%））] 2/22(9.1) 2/51(3.9) 2/10(20.0) 2/63(3.2) 2/8(25.0) ] 2/22(9.1) 2/51(3.9) 2/10(20.0) 2/63(3.2) 2/8(25.0) 张新超张新超, , 全锦花全锦花, , 温伟温伟..中国急救医学，中国急救医学，2008,28(9):7772008,28(9):777--780780 44 心血管标记物心血管标记物 联合应用联合应用4.4.心血管标记物心血管标记物----联合应用联合应用 ‡ 合理联合应用 ----有利于提高心脏标志物临床应用 疾病疾病 ----有利于提高心脏标志物临床应用 的灵敏性和特异性，更有助 疾病疾病 致病致病 于从不同侧面了解心脏组织 损伤或功能改变的情况， 致病致病 因素因素 机体机体心脏心脏 损伤或功能改变的情况， 了解疾病发生发展的病 变化过程 机体机体防御防御---- 修复修复 心脏心脏 标志标志 物物 理变化过程。 修复修复 55 POCTPOCT的 席之地的 席之地5.5.POCTPOCT的一席之地的一席之地 ¾ 实施早期、有效的针对性“救命治病”，关键-- 准确地诊断和鉴别心血管急症(病)与把握病情准确地诊断和鉴别心血管急症(病)与把握病情 „详尽了解病史和全面而重点的体格检查； „基本的ECG、X线等检查； „具有急症救治突出意义的POCT(PiontPiont--OfOf--„具有急症救治突出意义的POCT(PiontPiont OfOf Care Testing, Care Testing, POCT)是心肌损伤和心脏功能标 记物记物。 --科学合理地运用临床理论、临床技能及临床思维