冻伤与烧伤处理

nullnull烧伤与冻伤 Burns and cold Injury 夏照帆 长海医院烧伤科主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ☆概 述 ☆伤情的估计 ☆急救和转运 ☆烧伤休克 ☆烧伤感染 ☆创面处理 ☆特殊原因烧伤 ☆冻 伤主要内容一、烧 伤 概 述一、烧 伤 概 述烧伤外科发展概况烧伤外科发展概况休 克 液体复苏 Evan’s 公式 综合复苏 创 面 从消极被动到积极主动 生长因子 手术处理深度创面 皮肤组织工程null感 染 外用药，抗生素，手术，肠源性感染，免疫调节 吸入性损伤 综 合 从单纯强调存活率到讲究治愈生存质量，关注中小面积烧伤患者 皮 肤皮 肤面积：1.5~2 m2 重量： 5~10%体重 厚度：一般0.5~4 mm 头皮5~6 mm 结构：表皮 真皮（乳突层、网状层） 毛囊、汗腺、皮脂腺 功能：防御、保护、调节体温null烧伤的常见原因烧伤的常见原因 热力 — 热阈值 化学物质 电流 放射线烧伤的病程烧伤的病程1、体液渗出期（休克期） 2、感染期 3、修复期 4、康复期二、烧伤伤情的估计二、烧伤伤情的估计（一）烧伤面积的估计（一）烧伤面积的估计 表示方法：所占体表面积百分比（%TBSA） 中国九分法：以每个解剖部位占据全身体表面积的9%的倍数来表示 手掌法：伤员的一侧手掌面（五指并拢）为全身体表面积的１％ 中国九分法33313132.52.533.510.56.53.51null手 掌 法1%1%小儿烧伤面积的估计小儿烧伤面积的估计头颈部面积： ９＋（１２－年龄）＝面积％ 双下肢面积： ４6－（１２－年龄）＝面积％ 举 例：举 例： 男性，30岁，不慎被热水烫伤面部、颈部、左侧上肢、左足和左小腿，试估计其烧伤面积。（二）烧伤深度的判断（二）烧伤深度的判断三度四分法： Ⅰ度 浅Ⅱ度 深Ⅱ度 Ⅲ度四度五分法 （ 2004年第七届全国烧伤外科学术会议） IV度 伤及肌肉、骨骼、脏器 四度五分法 （ 2004年第七届全国烧伤外科学术会议） IV度 伤及肌肉、骨骼、脏器 nullnullnull创面深度判断影响因素创面深度判断影响因素受伤史：致伤原因、作用时间、伤后处理 外观、部位 年龄、性别、职业 创面动态变化情况 愈合时间null创面深度判断影响因素创面深度判断影响因素受伤史：致伤原因、作用时间、伤后处理 外观、部位 年龄、性别、职业 创面动态变化情况 愈合时间浅二度创面浅二度创面null深二度创面nullnullnull（三） 烧伤严重程度的分类（三） 烧伤严重程度的分类轻度：Ⅱº <10%， Ⅲº = 0 中度：ⅡºⅢº 11~30%，Ⅲº <10% 重度：ⅡºⅢº 31~50%，Ⅲº 11~20% 特重：ⅡºⅢº >51%， Ⅲº >21%三、急救和转运三、急救和转运（一）急救（一）急救 尽快脱离致伤现场，摆脱致伤原因对机体的继续损害，处理危急情况，酌情给与冷疗。null１．消除致伤原因对机体的继续损害 火焰烧伤 烟雾 热液烫伤null 化学烧伤：在受伤现场应立即脱去被化学物质浸渍的衣服，然后用大量冷水长时间冲洗。 注意：不要因寻找和使用中和剂而延误冲洗的时机，眼部烧伤要优先处理null石灰烧伤 应先去除体表的石灰粉，然后再用水冲洗。 磷烧伤 禁止用油质敷料包扎创面null电烧伤：迅速切断电源，注意不能用手拉电器和病人。对呼吸心跳停止的病人，应立即进行心肺复苏。 冷 水 疗 法冷 水 疗 法 防止热力的继续损伤 减少创面的渗出和水肿 缓解疼痛 降低代谢率和氧耗 稀释和机械清除化学物质 时机、方法、时间、面积、温度null2、保持呼吸道通畅 3、处理危及生命的合并伤 4、复苏补液 5、镇静止痛 6、创面保护（二）转 送（二）转 送转送时机：1、生命体征稳定 2、途中保障 3、接受单位 途中处理：保持氧动力学稳定 保持血流动力学稳定 观察尿量、神志、呼吸等 四、烧伤休克四、烧伤休克现代观点：序贯性事件 主要特点：可进展性现代观点：序贯性事件 主要特点：可进展性normalMODSshock（一）发病机理（一）发病机理热 力 神经反射 化学递质微血管通透性增加体液渗出有效循环血量减少烧伤休克（ 二）烧伤休克的特点（ 二）烧伤休克的特点1、有一个逐渐发展的过程 2、严重程度与伤情有关 成人烧伤面积大于15％，儿童大于 10％，可发生休克 3、常伴有电解质酸碱平衡紊乱 4、内脏并发症多（三）临床表现 （三）临床表现 口 渴 脉搏增快 血 压 末梢循环 精神状态 少 尿（四）烧伤休克治疗（四）烧伤休克治疗液体复苏综合复苏null１、复苏用液 胶体液 晶体液 水 分 Ｎa+ —— 休克复苏Ｎa+ —— 休克复苏 兴奋性 渗透性 亲水性 null [Na+] [Ca+] [OH-] 心肌兴奋性 ∝ ───────── [K+] [Mg+] [H+] [Na+] [K+] N — M兴奋性 ∝ ──────── [Ca+] [Mg+] [H+] 注:高钾时例外 Ｎa+ —— fluid resuscitationＮa+ —— fluid resuscitationO-2H+H+103.5°+ -Ｎa+ —— fluid resuscitationＮa+ —— fluid resuscitationＮa++ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -null２．补液公式 全国通用公式 预计伤后第一个24小时补液总量＝1.5ml×烧伤面积（％）× 体重（kg）＋2000mlnull注意事项： 1、不要机械套用公式 2、面积为Ⅱ度和Ⅲ度面积之和 3、胶晶之比0.5：１，重度者１：１ 4、2000ml为基础水分量 5、液体种类和速度安排 6、伤后第二个24小时补液量举 例举 例 男性，30岁，体重60kg，因火焰烧伤全身多处，面积达50%TBSA。伤后1小时入我院，入院时一般情况尚可，请拟定该伤员第一个24小时液体复苏 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。null3、观察指标 尿量 精神状态 脉搏(心率) 血压 末梢循环 呼吸 五、烧伤感染五、烧伤感染（一）原因和重要性（一）原因和重要性１、原 因：体表屏障破坏 　　　　 　 局部组织坏死、渗液 　　　　　 全身抵抗力下降 　　　　　 各种导管 ２、重要性：是烧伤死亡的首要原因（二）非侵袭性感染（二）非侵袭性感染创面感染 创周炎 SIRS 全身炎症反应综合征 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)全身炎症反应综合征 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。SIRS的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 SIRS的诊断标准具备以下两项或以上体征： 1、体温>38℃或<36℃； 2、心率>90次/分; 3、呼吸频率>20次/分 或 PaCO2<32mmHg; 4、外周白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3 ，或未成熟粒细胞>10%（三）侵袭性感染（三）侵袭性感染 局部感染严重，致病菌侵入创周正常组织甚至向全身扩散。创面脓毒症创面脓毒症为创面侵袭性感染 严重全身感染表现，血培养多为阴性 局部创面感染严重，可有出血点和坏死斑 感染向创周和深部正常组织入侵，焦痂下正常组织细菌计数1×105/g临床表现临床表现 创面感染征象 SIRS 神志变化 感染性休克null处理原则 对病灶性创面加强局部处理，同时在全身综合治疗下，抓紧时机手术。六、烧伤创面的处理六、烧伤创面的处理null 全身治疗 纠正内紊 保护内脏功能 缓解应激状态 加强肠道营养 药物治疗 局部治疗（一）不同深度创面处理原则（一）不同深度创面处理原则浅Ⅱ度创面：保护创面，促进自愈； 深Ⅱ度创面： 估计3周能自愈者，原则同浅Ⅱ度 估计3周不能自愈者，手术处理 Ⅲ度、IV度创面：原则上手术处理（二）清创术（二）清创术 简单清创 水疱、用药 切开减张 包扎（三）换药方法（三）换药方法包 扎 方向、压力、厚度、 作用、适应症 暴 露 方法、适应症 半暴露 方法、适应症局部用药局部用药霜剂：磺胺嘧啶银（Ag－SD）霜 水剂：洗必泰、碘伏、磺胺米隆 FE酶、呋喃西林 膏剂：脱痂膏、胶原酶 油剂：紫草油、凡士林null 磺胺嘧啶银－1968 Fox silver sulfadiazine (Ag-SD) 广譜抗菌，机制，适应症null 磺胺米隆 广譜抑菌－穿透力 代谢性酸中毒（60％TBSA） — 对羧基苯磺酰胺 疼痛（30～50min） 多尿 — 渗透负荷null碘伏： 碘与表面活性剂络合而成的不定型络合物，常用品种为碘络酮PVP－I 洗必泰：阳离子表面活性剂，广譜杀菌 新洁尔灭： 阳离子表面消毒剂。null抗MRSA 百多邦（Mupirocin）－ 特异性结合细菌的异亮氨酸RNA合成酶，抑制蛋白质合成 FE酶（溶葡萄球菌酶） 利福平－抑制RNA聚合酶－广譜（四）手术治疗－原则（四）手术治疗－原则生命第一、功能第二、外观第三 中面积、大面积：封闭创面为主 小面积：封闭创面＋早期整形手术治疗－适应症手术治疗－适应症 三度创面不能自愈 严重感染创面危及生命 功能部位深二度创面主要手术种类主要手术种类环型焦痂切开减张术 切痂术 削痂术 截肢术null整张皮移植术 sheet skin Grafting 网状皮移植术 mesh skin Grafting 小皮片移植术 stamp-like skin Grafting 自体皮、异体（种）皮混合移植术 微粒皮、嵌皮、皮浆、拉网 更植术植皮种类植皮种类刃厚皮片 表皮＋少许真皮乳突层 中厚皮片 表皮＋部分真皮层 全厚皮片 皮肤全层 皮 瓣 皮肤＋其他组织 null较小皮片覆盖较大面积 皮片扩展面积 ∝皮片周长总和nullnullnullnull七、特殊原因烧伤七、特殊原因烧伤（一）电烧伤（一）电烧伤1. 分类 电 弧 电火花 电接触null2、临床特点 致伤因素中除热力外，还有电穿孔作用 有入口和出口，体表烧伤与深部组织伤情不一致 血红蛋白和肌红蛋白尿较明显 易合并大出血 致残率高；治疗难度大（二）化学烧伤 (Chemical Burns)（二）化学烧伤 (Chemical Burns)发病率：占第二位 原 因：强酸，强碱，磷烧伤， 氢氟酸等null特殊性：损伤机理不同 临床表现各异 强 酸：组织脱水、蛋白凝固，创面有色素沉着，不起水疱 强 碱：组织脱水，形成碱性蛋白和皂化脂肪，创面多偏深 磷烧伤：禁用油性敷料包扎创面 氢氟酸：剧痛，后果严重，要重视化学烧伤早期处理化学烧伤早期处理大量清水冲洗 不要试图用中和剂 眼部要优先处理冻 伤冻 伤局部临床表现 分度Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ 治 疗 现场急救：保暖措施，慎重复温 复温方法：快速复温 nullnullnull谢谢