执业医师外科学烧伤和冻伤

第二十章烧伤和冻伤 第二十章烧伤和冻伤 第一节热烧伤烧伤（burns）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal injury）是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤，scalding），其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～l0％o，其中10％的病人需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，烧伤将成为战伤的主要部分。第二次世界大战日本广岛被原子弹轰炸后，受伤人员中烧伤发生率高达75％以上。烧伤作为外伤和创伤，以往多归属于外科或皮肤科。一直到第二次世界大战后期，由于烧伤伤员骤增，才受到人们重视，并被作为独立的学科进行研究。我国在1958年以后，才开展了正规的烧伤防治工作。 　　烧伤的临床过程及病理生理特点根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。 　　1.体液渗出期除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出（exudation）。体液渗出的速度，一般以伤后6—12小时内最快，持续24—36小时，严重烧伤可延至48小时以上。 　　在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部的组织水肿（edema），一般对有效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大（一般指Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15％，小儿在5％以上者），尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面积烧伤，此期又称为休克期（shock stage）。 　　烧伤休克的发生和发展，系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需6～12小时达高潮（严重大面积烧伤，高潮可提前），持续约36—48小时，血流动力学指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、5一HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。 2.急性感染期 感染是对烧伤病人的另一严重威胁，其继发于休克或在休克的同时发生。 严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：①皮肤、粘膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户。②机体免疫功能受抑。烧伤后，尤其是早期，体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受不同程度损害，免疫球蛋白和补体丢失或被消耗。③机体抵抗力降低。烧伤后3～10天，正值水肿回吸收期，病人在遭受休克打击后，各系统器官功能尚未恢复，局部肉芽屏障尚未形成，伤后渗出使大量营养物质丢失，以及回收过程中带入的"毒素"（细菌、内毒素或其它）等，使人体抵抗力处于低潮。④易感性增加。早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。防治感染是此期的关键。 3.创面修复期 创面修复（wound healing）过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间尚烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈。但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，由于上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大（一般大于3cmX 3cm），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕（scar）较多，易发生挛缩（contractiOn），影响功能和外观。Ⅲ度烧伤和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和增加抵抗力，积极消灭创面和防治感染。 4.康复期 深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗-体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱（blister），甚至破溃，并发感染，形成"残余创面"（resid- ual wound），这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2—3年调整适应。 　　临床表现和诊断 正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。 ！ （一）烧伤面积和深度估计 1.面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积（total body surface area）的百分数。l有多种估计方法。国内常用中国九分法（role of nine）和手掌法。 ； （1）中国九分法：将全身体表面积划分为若干9％的等分（表20一1，图20一1，2， 　　头颈发部面部颈部双上肢双上臂双前臂双手躯干躯干前躯干后会阴双下肢双臀 　　双大腿 　　双小腿 　　双足 3 3 9×1（9％） 　　3 7 6 9×2（18％） 　　5 13 13 9×3（27％） 　　1 5 　　9×5+1 5+1％）46％） 　　13 . 　　7 9+（12一年龄） 　　9×2 i 　　9×3 　　9×5+1一（12一年龄） 　　≯ （2）手掌法：无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1％（图20一4）。若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。 ；2.深度的估计 目前惯用三度四分法（图20一5）。 （1）Ⅰ度烧伤（first degree burns）：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3～5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩脱落后愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。 （2）Ⅱ度烧伤（second degree burns）：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为： 1）浅Ⅱ度烧伤（superficial partial thickness burns）：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后1～2天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。 2）深Ⅱ度烧伤（deep partial thickness burns）：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后l～2天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝（真皮血管丛充血或栓塞），多提示深Ⅱ度烧伤较深。由于各部位真皮的厚度不一，深Ⅱ度烧伤临床变异较多，浅的接近浅Ⅱ度，深的临界Ⅲ度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮，如无感染，一般3—4周可自行愈合。但因深Ⅱ度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺惹韧性和弹性，摩擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。 3）Ⅲ度烧伤（third degree burns）：全层皮肤烧伤，可深达肌甚至骨、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂（eschar），故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮鞲，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞），以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待1～2天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，3—4周后焦痂脱落。如创面小，周围健康皮肤上皮生长可将其覆盖；如创面大，创面修复有赖于手术植皮。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形（de-formation）。 （二）烧伤严重程度 目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714528732451_1： 轻度烧伤（mild degree burns） 面积在9％以下的Ⅱ度烧伤。 中度烧伤（moderate degree burns）总面积在10％—29％之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤{面积不足10％。 重度烧伤（severe degree burns）烧伤面积在30％～49％，或Ⅲ度烧伤面积在10％～l9{％之间，或烧伤面积不足30％，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸人性损伤。 　　特重烧伤（major burns） 总面积在50％以上；或Ⅲ度烧伤面积20％以上。 现场急救 1.灭火 包括尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸人性损伤（inhalation injury）；迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗（cold therapy）能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中（水温一般为15～20.C），或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5～1小时。 2.灭火后的处理 检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及病人生命的情况。同时将病人撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度，判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。 　　在现场急救后，轻病人即可转送。烧伤面积较大者，如不能在伤后1—2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。 烧伤的早期处理 （一）轻度烧伤的早期处理 1.一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。 　　使用抗生素和破伤风抗毒素。 2.创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液（如1：1000溴苄烷铵、1：5000双氯苯双胍乙烷等）冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅Ⅱ度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深Ⅱ度创面的水疱皮均应移除。拭干创面后，可根据以下具体情况选择包扎（dressing）、暴露（exposure）或半暴露（semi- exposure）治疗。 　　（1）根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅Ⅱ度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、真菌感染，宜改用暴露。 　　（2）从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 　　（3）根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。医|学教育网搜集整理 　　（4）根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，也可有选择性地采用暴露疗法。 　　3.包扎疗法有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约2～3cm）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周5cm.早期污染不重的浅Ⅱ度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。 　　4.暴露疗法是将创面暴露于干燥空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温30"—32℃，相对湿度40％，接触创面用品应灭菌。 　　通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压。有痂下感染时，应及时引流。 　　实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布1％磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。 （二）中、重度烧伤的早期处理 1.处理程序 了解病史，询问伤前体重；进行简单创面清洁处理以便判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸人性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道；检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积（Ⅱ、ll]度）和体重拟定抗休克补液 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切（削）痂手术；根据病情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者，应尽早行焦痂切开减张术（escharotomy）。 2.烧伤休克的防治烧伤休克一般发展较缓慢，可以从烧伤严重程度进行预测体液丧失量，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有： （1）补液治疗（fluid replacement）： 1）补液公式：伤后第l个24小时补液量：成人每1％Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每k体重补充胶体液0.5ml和电解质液lml，另加基础水分2000ml.伤后8小时内输入一半，后16小时补人另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml.上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量[应达lml／（k9.h）]、精神状态、皮肤粘膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。 2）液体的选择：①胶体液：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4％琥珀酰明胶等。有下列情况，可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞比容低于40％；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。②电解质溶液：选用平衡盐溶液，可按2份等渗盐水和l份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充，或给予乳酸林格液。③水分：50%—10％葡萄糖溶液。 3）延迟复苏（delayed resuscitation）病人的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，人院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以市公式进行快速补液治疗，即于入院后2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，以尽快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。 第一个24小时预计补液量（m1）一实际TBSA（％）×体重（kg）×2.6（胶体与电解质之比为1：1，各为1.3m1），另加水分2000ml.在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前2 1J，99将第一个24小时液体总量的1／2快速补入，另l／2于余下时间均匀补人。 ÷第二个24小时预计补液量（m1）一实际TBSA（％）×体重（kg）×1（胶体与电解质之比为1：1，各为0.5m1），另加水分2000ml.于24小时内均匀补入。 + 4）体表烧伤合并吸人性损伤的补液治疗：应处理好重度吸人性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸人性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在309／L以上。 　　（2）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。 （3）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。 （4）其它药物治疗：经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。 　　烧伤创面的处理 1.浅度创面的处理 l度烧伤创面主要是止痛和防止再损伤；浅Ⅱ度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。 2.深度创面的处理 尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过3～5天。对10％以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。 　　中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30％以上者，一般应于伤后48小时后，待血流动力学方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且病人伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以15％"—30％为宜。在良好血流动力学监护下，甚至可将60％左右的Ⅲ度创面一次全部切除。 　　（1）切痂植皮：切痂（escharectomy）是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于Ⅲ度烧伤及手与关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤。头面部不肯定的Ⅲ度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌有坏死，应一并切除。Ⅲ度烧伤周围的少量深Ⅱ度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮（autograft of skin）和（或）异体（异种）皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。 　　（2）削痂植皮：削痂（tangential excision）是在烧伤早期用辊轴取皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深Ⅱ度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。削痂创面渗血较多，应彻底止血。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。自体皮源不足时，可用微粒皮、大张开洞异体（异种）皮嵌植小片自体皮法，或自、异体（异种）皮混植、小片自体片或网状皮移植覆盖异体（异种）皮或人造皮等。 　　（3）蚕食脱痂：即自然脱痂。一般于伤后3周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的损伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制，坏死组织脱净后再行植皮。 　　（4）药物脱痂：较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加10％化腐生肌散等。每次脱痂面积应控制在体表面积的5‰左右。 3.植皮术 多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植（free skin grafting）才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣（flap）修复。常用游离皮片移植的方法有： （1）大张中厚自体皮移植：多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮（图20-6，7），覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般7天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。 　　（2）小片或邮票状自体皮移植：将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距0.5～1.Ocm，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。 　　（3）点状植皮：将刃厚皮片剪（或压皮机压切）成0.3—0.5cm大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距0.5～1.Ocm，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮 　　第二十章烧伤和冻伤 {26 1源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。 　　（4）自、异体（异种）皮相间混植：将异体（异种）皮剪成宽0.7～1.Ocm的条状或邮票状，自体皮剪成条状或0.3～o.5cm2点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创面得到棚步全覆盖。一般于l4—一21天，异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出现创面，需换药和再植自体皮。 　　（5）大张异体（种）皮开洞嵌植点状自体皮：适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。 　　方法是先将大张开洞（洞的直径0.5cm，间距lcm）的异体（种）皮移植于已切、削痂的创面l，缝合包扎。2天后打开观察，若异体（种）皮存活，即于开洞处嵌植点状自体皮（图20一8），待异体（种）皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约8，-.10倍。 l（6）微粒皮移植（mieroskin grafting）：为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1ram以下的微小皮粒，置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体（种）皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体（种）皮保护下生长并扩展融合成片。 　　（7）网状皮移植（mesh graft）：将切取的大张中厚自体皮，用尖刀或在网状切皮机上切出相间错位的密集孔洞，拉开皮片成为网状（面积可增大3～6倍），移植于创面（图20～9）。其优点是：①节约植皮时间；②与小片自体皮不同，网状皮仍有一定连续性，其网络可分割瘢痕，挛缩相对较轻。网状皮移植后，上面最好覆盖异体（种）皮等，以减少感染机会，提高存活率。 l（8）培养表皮细胞膜片移植：体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表皮相似；多数为2～6层细胞，个别培养较久的膜片可达10多层。移植时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基底面紧贴创面，然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近年来还开展了培养表皮细胞与"真皮"的复合移植以及组织工程皮肤的移植。 　　262 外科学4.感染创面的处理加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压，给予抗生素和局部用药（如1％磺胺嘧啶银霜剂、0.5％碘伏等），以预防感染。已成痂的创面，应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是绿脓杆菌感染，应改为暴露或半暴露（用单层药液纱布贴敷于创面，然后暴露使其干燥）。 　　（1）及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。 　　（2）浅Ⅱ度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。 　　（3）有计划地去痂植皮。脱痂后的创面如残留坏死组织，可用湿敷或浸泡（浴），促其尽快脱落；或先用异体（种）皮覆盖，每2～3天更换一次，待创面洁净后，再植自体皮。 　　（4）对表浅的绿脓杆菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用l0％磺胺咪隆、l％磺胺嘧啶银、0.1％庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露，保持创面干燥，大都可以控制。对侵袭性绿脓杆菌感染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用l0％磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、植皮封闭创面。 　　（5）创面浅层的真菌感染或污染，表现为焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、黄褐或绿色圆点，有的似钱币状，形成真菌集落或霉斑。可用2.5％碘酒或l％甲紫涂擦焦痂表面，肉芽创面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表现为散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小黄色颗粒或干酪样坏死灶。应加强全身支持，局部和全身使用抗真菌药物。如有可能，停用广谱抗生素和激素。若真菌感染仅限于皮肤、皮下组织，可广泛切除后植皮以尽快封闭创面。对局限于肢体创面深层的真菌感染，发生肌广泛坏死者，可考虑截肢。 　　全身性感染的防治 全身性感染（systemic infection），亦称侵袭性感染（invasive infec- tion），泛指败血症（septicemia）、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征（septic syndrome）。多数发生于伤后一周内，少数在伤后2"—3周，即脱痂溶痂期。 　　1.全身性感染的诊断（1）持续高热或体温骤升骤降，尤其是伴有寒战者，应予注意。低温多见于G一杆菌感染。 　　呼吸增快，早期也多见于G一杆菌感染，严重者出现呼吸不规则或幅度的改变，甚至急性呼吸功能不全。舌象红或绛红；由欠津至干裂或起芒刺；苔黄白或黑色，甚至呈镜面苔。可有白细胞计数的骤升或骤减，白细胞计数减少亦多见于G一杆菌感染。 　　（2）精神症状如兴奋、多语、凝视、嗜睡、淡漠、贪食或拒绝治疗等。 　　（3）创周急性炎症浸润，创面出血点增多或出现出血斑，创面加深、上皮生长停止、腐败、恶臭，变为糟烂或干枯。绿脓杆菌感染时在创面和正常皮肤均可出现出血坏死灶。创面脓毒症时，每克组织细菌定量大于l05／g.（4）消化不良症状：食欲减退、恶心等，较常见于G一杆菌感染。严重腹胀、腹泻多非早期症状（除4，JL夕F）。 　　（5）血压下降多属晚期症状，但在少数暴发型感染、感染性休克病人，也可出现较早。 　　（6）动态进行血液细菌培养和测定血浆内毒素含量，有助诊断。 2.全身性感染的处理原则 （1）全身支持治疗 1）积极防治休克：减轻休克程度和缩短休克过程，是维护病人抗病能力的重要前提。 2）营养支持：补充足够热量，纠正贫血和低蛋白血症，增加抵抗力和愈合能力。首选口服，可进行管饲肠道营养。消化功能差者，应辅以静脉营养。 3）维持水与电解质平衡：除休克期外，后期也可发生脱水、低钾血症、高钠血症或低钠血症、代谢性酸中毒等，应积极防治。 4）免疫治疗：高价免疫球蛋白、抗绿脓杆菌免疫血浆等，有一定疗效。 　　（2）及时消除和杜绝感染源：创面是最重要的感染源，尽早切除焦痂并将其完全覆盖；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染以及输血、输液污染等。 　　（3）合理应用抗生素：小面积浅度烧伤一般可不使用全身性抗生素，即使应用，一般也不超过3—5日。大面积深度烧伤可早期静脉应用高效广谱抗生素，但应避免长时间连续使用。通常需要用药的时机有：①体液渗出与回收阶段，此期全身性感染发生率最高；②广泛溶痂阶段；③已发生全身性感染时，应足量用药，同时抓紧处理创面和植皮；④围手术期用药；⑤并发其它感染疾病时，如肺炎、化脓性静脉炎等。勤作细菌学和药物敏感度检查，作为选择药物的参考，并随时根据致病菌种及其药物敏感度的情况进行调整。 　　（4）无菌隔离：限制人员进入，接触创面的敷料、被单、物品等均需灭菌，工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，注意无菌操作和污物处理等。 （5）精心护理：勤翻身，使创面充分暴露、勿长期受压，以保持焦痂和痂皮的干燥与完整；严格静脉输液无菌操作，及时发现痂下或静脉导管性感染；加强各种管道（气管套管、有创监测管道、尿管等）的管理；详细 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 出入量和热卡，密切观察病情变化；注意心理护理，及时了解病人心理状态。 （6）其它：如内脏并发症的防治和对症治疗等。感染严重者，还可酌情采用连续性血液透析，以清除毒素和炎症介质等致炎物质。 常见内脏并发症的防治 1.肺部并发症肺部并发症（pulmonary complications）居烧伤后各类并发症之首，多发生于伤后2周内，与吸人性损伤、休克、。全身性感染等有关。多数为肺部感染与肺水肿，其次为肺不张。 处理方面，应针对主要病因进行预防，其次是早期诊断与治疗。在严重烧伤，由于体位关系往往难以进行全面的胸部检查，加之胸痂的掩盖，致某些体征不易早期获得。故存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气 分析 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edema）发生原因较多，除烧伤的全身影响致广泛的充血水肿外，尚可因缺氧、酸中毒、补液过多（尤其是水分过多）、中毒（C0、苯、汽油中毒等）、代谢紊乱（尿毒症、低钠血症、血氨增高等）、严重感染、头面部严重烧伤、肾功能不全、复合脑外伤等引起。尤多见于休克期小儿。早期症状为恶心、呕吐、嗜睡、舌后倒、鼾声或反应迟钝，有的表现为兴奋或烦躁不安，甚至出现精神症状。小儿则有高热、抽搐，严重者发生心律失常、呼吸不规则或骤停、昏迷，或因脑疝而突然死亡。应警惕其发生，注意控制输液量，必要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。脑水肿多在输液已达一定量或休克渐趋平稳时发生，尿量有时偏多，比重偏低，以及有高热（尤其是小儿）、血压上升或偏高，血清钠降低等，可资鉴别。如已发生脑水肿，处理方法同一般非烧伤者，重点是去除病因。 第二节 电烧伤和化学烧伤电烧伤 电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤（electrical burns）。其严重程度取决于电流强度和性质（交流或直流、频率）、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内径路等因素。 　　（一）临床表现1.全身性损伤（电损伤） 轻者有恶心、心悸、头晕和短暂意识丧失，恢复后多不遗留症状。 　　重者可出现休克、心室纤颤或呼吸、心跳骤停，不及时抢救可立即死亡。电休克恢复后，病人在短期内尚可遗留头晕、心悸、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等，但多能自行恢复。少数病人以后可发生白内障，多见于电流通过头部者。 　　2.局部表现（电烧伤） 分为三种情况：（1）电流通过人体直接引起，即临床一般所称的电烧伤或电流烧伤。有"人口"和"出口"，通常"入Vl"损伤较重。皮肤烧伤面积多较小，呈椭圆形，一般限于与电源接触的部位和附近组织，但实际破坏较深较广，可达肌、骨或内脏。创面早期呈灰黄色、黄色或焦黄，中心稍下陷，严重者组织炭化、凝固，形成一裂口，边缘较整齐、干燥，少有水肿，疼痛较轻。早期从外表很难确定损伤范围和严重程度。24—48小时后，邻近组织肿胀、发红、炎症反应和深部组织水肿较一般烧伤重。伤后一周左右开始出现进行性广泛组织坏死。常有成群肌坏死，骨破坏或肢体坏死，可发生继发性大出血。感染多较重，尤其是厌氧菌感染，有的可并发气性坏疽。 　　（2）电弧引起。可单独或与电接触烧伤同时发生，多为Ⅱ度烧伤，亦可较深。有时由于肢体触电时，肌强烈收缩，在关节的屈面（肘窝、腋窝、胭窝、腹股沟等）形成短路，产生火花，引起多处烧伤。这种电火花烧伤多为Ⅲ度，严重者亦可深及肌、关节腔等。 　　（3）电火花引燃衣服引起。烧伤面积较大，但一般较浅，有时也可为Ⅲ度烧伤。 　　此外，严重电烧伤病人的休克较重，加之广泛肌损伤和红细胞破坏引起的肌红蛋白和血红蛋白尿，易并发肾功能不全。 　　（二）处理1.急救应争分夺秒，使病人迅速脱离电源，用干木棒、干竹杆等不导电的物体将电源拨开，或立即关闭电闸等。如病人呼吸、心跳已停止，即应行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。 　　第二十章烧伤和冻伤 {265「2.全身治疗基本上同一般烧伤。因电烧伤多较深、水肿较剧较广泛，且有广泛肌和红细胞破坏，释出大量肌红蛋白和血红蛋白，故补液量应多于同等面积的一般烧伤，适量使用利尿剂（如甘露醇等）和碱化尿液，以防治急性肾衰竭。常规注射破伤风抗毒素血清，及早选用有效抗生素，尤应注意防治厌氧菌感染。注意及早发现和处理复合伤。 5 3.局部处理一般采用暴露疗法，同一般烧伤。肢体水肿较剧者，应尽早进行筋膜腔切开减压，以防肢体坏死。电接触烧伤应尽早将坏死组织切除植皮，若病人情况允许，可采用一次性切除植皮，切除范围尽可能彻底，包括坏死肌，甚至骨骼。视创面情况进行自体游离植皮或皮瓣（flap）移植。创面不太健康、估计游离植片难以存活或局部软组织缺损较大（尤其是功能部位等）者，最好进行皮瓣移植。对范围较广的电烧伤，因不易一次切除彻底，多不能立即行自体皮移植及皮瓣移植时，可用抗生素溶液纱布包扎，或覆以异体皮或人造皮，以减少感染。待异体皮存活或创面新鲜时，行自体皮移植。如创面仍有坏死组织，可再行清创处理，直至创面组织健康或移植的异体皮存活后，再行自体皮移植。 ！ 　　清创时如发现不健康的血管，应在其健康部位进行结扎，以防继发性出血。平时床旁应备止血带，防继发性出血。如发生大出血，应尽量争取在血管健康部位结扎，不得已时，才作局部贯穿缝扎，但再次出血机会较多。肢体组织广泛坏死，无法保留肢体时，应在健康平面进行截肢（amputation）。 　　化学烧伤 引起烧伤的化学物质种类较多，处理方法不尽相同。本节仅就化学烧伤（chemi- cal burns）的一般处理原则和较常见的类型作一介绍。 　　（一）一般处理原则1.迅速脱去被污染衣物，以大量清水冲洗创面以清除或稀释残留的化学物质，时间不少于30分钟。有角膜及其它五官损害者，应优先冲洗。 l 2.采取对抗性处理或其它措施，防止化学物质继续侵入深部组织。手术切痂是防止化学物质继续侵入损害和吸收中毒的可靠方法，如无禁忌，应尽早施行。 　　3.许多化学物质可从创面、呼吸道、消化道甚至健康皮肤粘膜吸收引起中毒。如有全身中毒可能，应及早防治。如一时无法获得解毒剂或难以肯定致毒物质种类时，可先用大量高渗葡萄糖和维生素C静脉注射，给氧、输注新鲜血液、输液等。循环血量如果正常，可及早应用利尿剂，然后再酌情使用解毒剂。 　　4.其它处理同一般热力烧伤。 　　（二）常见化学烧伤的处理1.酸烧伤常见的是硫酸、硝酸和盐酸烧伤，均可使组织脱水，组织蛋白沉淀、凝固i故一般无水疱，迅速成痂，不继续向深部组织侵蚀。硫酸烧伤后痂呈深棕色，硝酸者为黄棕色i盐酸者为黄色。一般烧伤越深，痂的颜色越深，质地越硬，痂内陷也越深。但由于痂色的掩盖；早期对深度的判断较一般烧伤困难。早期感染较轻，浅Ⅱ度多可痂下愈合；深度烧伤脱痂较迟；脱痂后肉芽创面愈合较慢，因而瘢痕增生常较一般烧伤明显。创面处理同一般烧伤。 l氢氟酸除有一般酸类的作用外，尚能溶解脂肪和使骨质脱钙。最初烧伤皮肤可能仅为红斑或焦痂，疼痛较剧，随即发生坏死，并继续向周围和深部侵蚀，可深及骨骼，形成难以愈合的溃疡j关键在于早期处理。用大量水冲洗或浸泡后，可用饱和氯化钙或25％硫酸镁溶液浸泡，或l0％氨水纱布湿敷或浸泡，也可局部注射小量5％—10％葡萄糖酸钙（0.5ml／cm2），以缓解疼痛和减轻进行性损害。此外，应清除水疱，波及甲下时须拔除指（趾）甲，焦痂可考虑早期切除。 l：石炭酸具有较强的腐蚀和穿透性，吸收后主要引起肾损害。急救时需用大量清洁水冲洗，l而后再以70％酒精包敷或清洗，以减轻继续损害，深度烧伤应早期切痂。 i吸人强酸的蒸气或烟尘，可引起呼吸道强烈刺激、甚至腐蚀，造成吸人性损伤。如有呼吸困难，应尽早行气管切开，以便加强气道管理。 ' ： 　　266 外科学2.碱烧伤 以氢氧化钠、氨、石灰及电石烧伤较常见。强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪，碱离子还可与蛋白结合，形成可溶性蛋白，向深部组织穿透，若早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起剧痛。 　　苛性碱烧伤创面呈粘滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，创面较深。焦痂或坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，常不易愈合。氨烧伤创面浅度者有水疱，深度者干燥呈黑色皮革样焦痂。石灰烧伤创面较干燥，呈褐色。电石烧伤实际上是热力与石灰烧伤（电石遇水后产生乙炔和氢氧化钙并释出大量热）。但若系乙炔爆炸燃烧，则同一般热力烧伤。 　　强碱烧伤后急救时要尽早冲洗（伤后2小时后才开始冲洗者效果较差），冲洗时间至少30分钟，有人甚至主张连续冲洗l0—一24小时。一般不主张用中和剂。如创面pH达7以上，可用2％硼酸湿敷创面，再冲洗。冲洗后最好采用暴露疗法，以便观察创面变化，深度烧伤应尽早切痂植皮。其余处理同一般烧伤。医|学教育网搜集整理 　　3.磷烧伤磷烧伤除因皮肤上的磷接触空气自燃引起烧伤外，还由于磷燃烧氧化后生成五氧化二磷，对细胞有脱水和夺氧作用，遇水则形成磷酸，造成磷酸烧伤，使创面继续加深。磷和磷化物均可自创面迅速吸收，数分钟内即可入血，导致脏器功能不全。 　　（1）临床表现：磷烧伤为热和化学物质的复合烧伤。一般较深，有时可达肌甚至骨骼。磷在创面燃烧时，发生烟雾和大蒜样臭味，在黑暗中发蓝绿色荧光。创面呈棕褐色，在暴露情况下，可呈青铜色或黑色，特别是Ⅲ度创面。 　　全身症状依磷中毒严重程度而异。一般有头痛、头晕、乏力。严重者可出现肝、肾功能不全，肝肿大，肝区压痛或叩痛、黄疸，血胆红素增高。尿量可偏少，有蛋白尿和管型，严重者有血红蛋白尿，血尿素氮增高或发生少尿型急性肾衰竭。呼吸道症状因肺部病变而异，可有呼吸急促，刺激性咳嗽、呼吸音低或粗糙，干湿哕音，严重者出现肺功能不全。X线胸片表现为间质性肺水肿、支气管肺炎。有的可出现低钙血症、高磷血症、心律变化、精神症状和脑水肿。 　　（2）治疗原则：关键在于预防磷吸收中毒。现场急救时，应立即灭火，脱去污染衣服，用大量清水反复冲洗创面及周围皮肤，去除可见的磷颗粒。一时无大量清水，可用湿布（急救时如无水可用尿液）包扎创面，以隔绝空气，防止磷继续燃烧。由于磷燃烧所产生的烟雾可引起吸人性损伤，故无论病人或急救者均应用浸透冷水或高锰酸钾溶液的手帕或口罩掩护El鼻。口鼻腔污染磷时，亦可用高锰酸钾液漱口或清洗，使磷氧化。 　　转运前，创面应用湿布（最好用2％～5％碳酸氢钠）包裹，切忌暴露或用油脂敷料包扎。病人到达医院后，继续用大量清水冲洗或浸泡，冷疗可防止磷粒变软，减少吸收，故最好结合进行冷疗。然后用l％～2％硫酸铜液洗创面。若创面不发生白烟，表明硫酸铜的用量与时间已够，应停止使用。因为硫酸铜亦可从创面吸收，发生中毒可致严重溶血。为减少硫酸铜吸收中毒，可在硫酸铜液冲洗后立即用5％碳酸氢钠或清水冲洗创面。硫酸铜可与磷的表层结合成为不继续燃烧的黑色磷化铜，以减轻磷对组织的破坏及便于识别。应将黑色磷化铜颗粒彻底移除。如无硫酸铜液，则可在暗室中将发光的磷粒移除。再用大量清水冲洗，然后用5％碳酸氢钠液湿敷，创面用非油脂敷料包扎。必须采用暴露疗法时，可先湿敷24小时后再暴露。对深度磷烧伤，应尽早切痂植皮，受侵犯的肌应广泛切除。如肌受侵范围较广或侵及骨骼，必要时可考虑截肢，以防严重或致死性磷中毒。 　　无机磷中毒目前尚无较有效处理方法，关键在预防。如早期切痂，注意保护肝、肾功能，已发生全身中毒者，主要是对症处理。 　　第三节冻 伤冻伤或称冷伤（cold injury）是低温寒冷侵袭所引起的损伤，有两类：一类称非冻结性冻伤 　　第二十章烧伤和冻伤 l 267 l（non-frost cold injury），由l0℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一类称冻结性冻伤（frost cold injury），由冰点以下的l低温（一般在一5℃以下）所造成，分局部冻伤（又称冷伤）和全身冻伤（又称冻僵）。全身性冻伤，一般情况下极少发生。 r非冻结性冻伤（一）病理生理非冻结性冻伤俗称冻疮，多发生在肢体末端、耳、鼻等处，一般发生于冬季和早春，在长江流域比北方多见。战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手或足长时间（一般在12小时以上）浸泡在寒冷（1～10℃）、潮湿条件所致。多发生于战时，在平时也可在某种施工、水田劳动或部队执勤等情况下发生。其发生过程尚不十分清楚，可能因低温、潮湿的作用，使血管处于长时间收缩或痉挛状态，继而发生血管持续扩张、血液淤滞，血细胞和体液外渗，局部渗血、瘀血、水肿等。有的毛细血管甚至小动、静脉受损后发生血栓。严重者可出现水疱、皮肤坏死。！ 　　（二）临床表现常待足、手等部位出现红肿始能察觉，先有寒冷感和针刺样疼痛，皮l肤苍白，可起水疱；去除水疱皮后见创面发红、有渗液；并发感染后形成糜烂或溃疡。非冻结性冻伤常有个体易发因素，故并非在相同条件下的人都发病。冻疮易复发，可能与患病后局部皮肤抵抗力降低有关。有的战壕足、浸渍足治愈后，再遇低温时患足可有疼痛、发麻、苍白等反应，甚至可诱发闭塞性血管病。 　　（三）预防和治疗冬季在野外劳动、执勤时，应有防寒、防水服装。患过冻疮者、特别是儿童，在寒冷季节应注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防冻疮霜剂。发生冻疮后，局部表皮未糜烂者可涂冻疮膏，每日湿敷数次。有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质甾的软膏，也可用冻疮膏。战壕足、水浸足除了局部处理，还可用温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环。 i'冻结性冻伤 局部冻伤和全身冻伤（冻僵）大多发生于意外事故或战时，人体接触冰点{以下的低温，例如野外遇暴风雪、陷入冰雪中或工作时不慎受到致冷剂（液氮、固体C0：等l）损；伤等。 |z（一）病理生理人体局部接触冰点以下低温时，发生强烈的血管收缩反应。如接触时间稍久或温度很低，则细胞外液甚至连同细胞内液形成冰晶。冻伤损害主要发生在冻融后，局部血管扩张、充血、渗出以及血栓形成等。组织内冰晶不仅可使细胞外液渗透压增高，致细胞脱水K蛋白变性、酶活性降低以致坏死，还可机械性破坏组织细胞结构，冻融后发生坏死及炎症反应l全身受低温侵袭时，外周血管强烈收缩和寒战（肌收缩）反应，体温降低由表及里（中心体温降低）使心血管、脑和其它器官均受害。如不及时抢救，可直接致死。 l（二）临床表现在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，不易区分其深度。复温后不同深度的创面表现有所不同。依损害程度一般分为三度：1.一度损伤在表皮层。受冻皮肤红肿、充血，自觉热、痒或灼痛。症状多在数日后消失。 　　愈合后除表皮脱落外，不留瘢痕。 　　2.二度损伤达真皮层。除上述症状外，红肿更显著，伴有水疱，疱内为血清样液，有时可为血性。局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺、冷、热感觉消失。l～2天后疱内液体吸收，形成痂皮。如无感染，2～3周后脱痂痊愈，一般少有瘢痕。除有时对寒冷较敏感外，无其它后遗症。如继发感染，常形成溃疡，经久不愈。 ；3.三度损伤达全皮层，严重者可深至皮下组织、肌、骨骼，甚至使整个肢体坏死。开始复温后，可以表现为二度冻伤，但水疱为血性，随后皮肤逐渐变褐、变黑，以至明显坏死。有的一开始皮肤即变白，逐渐坏死。一般多为干性坏死，但如有广泛血栓形成、水肿和感染时，也可为湿性坏死。 ；全身冻伤开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬l幻觉或意识模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制、心跳呼吸骤停。病人如能得到抢救，其心跳呼吸 　　268 外科学虽可恢复，但常有心室纤颤、低血压、休克等，呼吸道分泌物多或发生肺水肿，尿量少或发生急性肾衰竭，其它器官也可发生功能障碍。 　　（三）治疗1.急救和复温迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体。衣服、鞋袜等冻结不易解脱者，不可勉强，可立即用温水（40℃左右）使冰冻融化后脱下或剪开。迅速复温是急救的关键，但勿用火炉烘烤。快速复温方法是：用40—'42℃恒温温水浸泡肢体或浸浴全身，水量要足够，要求在15—30分钟内使体温迅速提高至接近正常。温水浸泡至肢端转红润、皮温达36℃左右为度。浸泡过久会增加组织代谢，反而不利于恢复。浸泡时可轻轻按摩未损伤的部分，帮助改善血循环。 　　如病人觉疼痛，可用镇静剂或止痛剂。全身冻僵浸泡复温时，一般待肛温回复到32℃左右，即应停止继续复温。因为停止复温后，体温还要继续上升3～5℃。及时的复温，能减轻局部冻伤和有利于全身冻伤复苏。对心跳呼吸骤停者要施行心脏按压和人工呼吸。 　　2.局部冻伤的治疗一度冻伤创面保持清洁干燥，数日后可治愈。二度冻伤经过复温、消毒后，创面干燥者可加软干纱布包扎。有较大的水疱者，可将疱内液体吸收后，用干纱布包扎，或涂冻伤膏后暴露。创面已感染者局部使用抗生素，采用包扎或半暴露疗法。三度冻伤多用暴露疗法，保持创面清洁干燥，待坏死组织边界清楚时予以切除。若出现感染，则应充分引流；坏死组织脱落或切除后的创面应及早植皮，对并发湿性坏疽者常需截肢。 　　三度和广泛二度冻伤还常需全身治疗：①注射破伤风抗毒素；②冻伤常继发肢体血管的改变，可选用改善血循环的药物。常用的有低分子右旋糖酐、托拉苏林、罂粟碱等，也可选用活血化瘀中药，或施行交感神经阻滞术；③抗生素防治感染；④补充高热量、高蛋白和高维生素饮食。 　　3.全身冻伤的治疗复温后首先要防治休克和维护呼吸功能。防治休克主要是补液、选用血管活性药、除颤等。为防治脑水肿和肾功能不全，可使用利尿剂。保持呼吸道通畅、给氧和呼吸兴奋剂、防治肺部感染等。其它处理如纠正酸碱失衡和电解质失衡、维持营养等。全身冻伤常合并局部冻伤，应加强创面处理。 　　（四）预防在寒冷条件下的工作人员和部队，均需注意防寒、防湿。衣着温暖不透风，尽可能减少暴露在低温的体表面积，外露部位适当涂抹油脂。保持衣着、鞋袜等干燥，沾湿者及时更换。治疗汗足（如用5％甲醛液、5％硼酸粉、15％枯矾粉等）。在严寒环境中要适当活动，避免久站或蹲地不动。进入低温环境工作以前，可进适量高热量饮食。不宜饮酒，因为饮酒后常不注意防寒，而且可能增加散热。对可能遭遇酷寒（如进入高海拔或高纬度地区）的人员，应事先进行耐寒训练，如行冷水浴、冰上运动等。 　　（黄跃生）