风湿性疾病(教学)

风湿性疾病总论 天津市第一中心医院风湿免疫科 龚宝琪 Gout Rheumatoid Arthritis Systemic lupus erythematosus Sjogren’s syndrome Inflammatory muscle disease Progressive systemic sclerosis 风湿性疾病概念 风湿性疾病(rheumatic,diseases) 影响骨、 关节 及其周围软组织 （肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神 经等）的一组疾病。 结缔组织病（CTD）的特点 1、属自身免疫病。 自身免疫性：是CTD的发病基础。 淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐 受性， 淋巴细胞对自身组织出现免疫反 应导致组织的损 伤。 2、病理基础：血管炎、结缔组织慢性炎症。 3、多系统受累，包括肌肉、骨骼系统。 结缔组织病(CTD)的特点 4、异质性疾病，个体差异大：临床谱及预后差异大 5、对激素有效 6、慢性病程，累及多器官和系统，早期诊断、联合治疗预后好 风湿性疾病的范畴及分类 —————————————————— 1、弥漫性结缔组织病： RA、SLE、SSC、PM、重叠综 合征、 血管炎 2、脊柱关节病 ： AS、Reiter综合征、银屑病关节 炎、 未分化脊柱关节病 3、退行性变： 骨关节炎（原发性、继发性） 4、与代谢和内分泌相关的疾病：痛风、假性痛风、马方综合征、 免疫缺陷病 5、和感染相关的风湿病 : 反应性关节炎、风湿热等 6、肿瘤相关的风湿病 ：原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤） 继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤） 7、神经血管疾病 ：神经性关节病、压迫性神经病变 （周围神经受压、神经根受压）雷诺病等 8、骨与软骨病变 ：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、 弥漫性原发性骨肥厚 9、非关节性风湿病 ：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛 综合征 10、其他有关节症状的疾病 ：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合症、慢性 活动性肝炎 ——————————————————————————————————————————— 表9-1-2风湿性疾病的病理特点 风湿性疾病的系统诊查 一、临床技能 病史采集：年龄、性别、病情经过、治疗情况、家族史。 症状：疼痛，僵硬和肿胀，乏力、运动困难、系统症状。 体检： ⑴关节检查：部位：多少、疼痛、肿 胀、变形、对称否、活动情况 ⑵关节外系统检查。 常见关节炎的特点 关节 RA AS OA 痛风 SLE 周围关节炎 有 有 有 有 有 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 首发 PIP、MCP、腕 膝、髋、踝 膝、腰、DIP 第一跖趾关节 手关节 或其他部位 痛性质 持续，休息后加重 休息后加重 活动后加重 痛剧烈，夜间重 不定 肿性质 软组织为主 软组织为主 骨性肥大 红、肿、热 少见 畸形 常见 部分 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称下 负重关节 反复发作 肢大关节炎， 症状明显 少关节炎△ 脊柱炎和（或） 骶髂关节病变 偶有 必有，功能受限 腰椎增生， 无 无 唇样变 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病名 特异性表现 SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 pSS 口、眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白 血症 DM 上眼睑红肿，Gottron症，颈部呈V形充血，肌无力 SSc 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 Wegener肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 大动脉炎 无脉，颈部、腹部血管杂音 贝赫切特病 口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应 实验室检查 1、一般检查:三大常规，ESR、CRP、Ig、肝肾功能 2、特异性检查 ﹙1﹚自身抗体检查：ANAs :抗DNA抗体、抗组蛋白抗体 、抗非组 蛋白（ENA）抗 体、抗核仁抗体; RF：IgA型、IgG型、IgM型。 ANCA：PR3、MPO 抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮 抗凝物、血清梅毒试验假阳性。 抗角蛋白抗体谱： AKA、APF、 AFA、CCP 实验室检查 2、特异性检查： （2） 关节镜及关节液检查。 （3） 补体 （4）病理学检查。 实验室检查 3、影像学检查：平片； 数码X线像 CT MRI 血管造影 不同的弥漫性结缔组织病的自身抗体 病名 ANA谱 抗磷脂抗体 ANCA 抗角蛋白抗体谱 SLE 抗dsDNA 阳性 少见 抗组蛋白抗体 抗Sm抗体 抗SSA抗体 pSS 抗SSA抗体、抗SSB抗体 阳性 少见 混合性结缔组织病（MCTD） 抗RNP抗体 DM/PM 抗合成酶（Jo-1）抗体 SSc ACA（抗着丝点抗体） 抗Scl-70抗体 抗核仁抗体 RA APF AKA AFA 抗CCP抗体 系统性坏死性血管炎 阳性 Wegener肉芽肿 c-ANCA(PR3 ) 显微镜下多血管炎（MPA） p-ANCA(MPO) 变应性肉芽肿血管炎 p-ANCA(MPO) 风湿性疾病的治疗 1、药物治疗  NSAIDS 糖皮质激素  DMARD :包括 传统DMARD、生物DMARD 2、外科治疗 3、辅助治疗：丙球血浆置换免疫吸附 风湿性疾病的治疗 1、药物治疗： （一）、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID）: 应用原则： 各类关节肿痛的对症药物， 不能控制原发病的病情进展。 胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状， 长期可能有肾损害。 作用机制：抑制COX，减少前列腺素产生。 抗炎药的新目标：COX-2 科学研究证明，环氧化酶存在二种异构体，即基础性的COX-1和诱导性的COX-2。COX-1产生的前列腺素主要作用于胃肠道，肾及血小板起到保护作用，COX-2产生的前列腺素主要在炎症部位引起炎症和疼痛。可见，COX-2才是抗炎镇痛的目标。传统NSAID不加区分地同时阻断COX-1和COX-2，因而在起到治疗作用的同时必然地会引起各种副作用。COX-2特异性抑制剂在治疗剂量下只抑制COX-2 而完全不抑制COX-1，故在抗炎镇痛的同时不会引起NSAID常见的副作用。 根据对两种酶的抑制作用不同， NSAIDS 可分为： COX1选择性抑制剂。（消炎痛） 非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等） COX2选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等） 风湿性疾病的治疗 （二）、糖皮质激素： 作用机制： 抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作 用，减少循环中的淋巴细胞和NK 细胞数量。 应用原则：快速、强劲的抗炎作用， 尽快缓解CTD病情， 掌握适应症和药物剂量 监测不良反应。 GCs 在人体内的作用 生理作用 副作用 药理作用 * * 糖皮质激素治疗的常见并发症 Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6. Chart3 26 26 20 19 13 10 9 8 8 7 6 2 2 0.5 发生率(%) Sheet1 汕头 0.22 上海 0.28 北京 0.34 Sheet1 0 0 0 百分率（％） 0.34％ 0.28％ 0.22％ Sheet2 股骨颈 髋骨 脊椎 女性 14.7 14.7 16.8 男性 Sheet2 0 0 0 n＝３９４例 骨质疏松： Ｔ值≤２.５SD 百分率（％） 14.7％ 14.7％ 16.8％ Sheet3 糖皮质激素治疗 46.4 未糖皮质激素治疗 20 Sheet3 0 0 P=0.05 发生率（％） 20％ 46.4％ Sheet4 Ｃs治疗 无Ｃs治疗 脊椎变形 25 13 症状性脊椎骨折 8 1.5 Sheet4 0 0 0 0 n＝205 n=205 OR=1.56 OR=1.42 Ｃs治疗 无Ｃs治疗 发生率（％） 8％ 25％ 1.5％ 13％ Sheet5 腰椎 股骨转子 股骨颈 Ward's三角区 1.78 2.02 0.69 0.32 Sheet5 0 0 0 0 P=0.036 P=0.013 P>0.2 P>0.2 2年的随机、双盲、对照试验 治疗组（n=37）： 碳酸钙1000mg/天 维生素D3500IU/天 对照组（n=39）：安慰剂 骨密度每年变化率（％） Sheet6 股骨颈 髋骨 腰椎L2-4 无治疗 -0.64 -1.2 -0.43 钙或维生素D -1.48 -1.39 -1.99 抗骨吸收治疗 0.16 0.5 1.64 Sheet6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 P=0.06 P=0.006 P<0.001 n=343 n=344 n=360 无治疗 钙或维生素D 抗骨吸收治疗 骨密度变化（%） Sheet7 帕米膦酸二钠 钙剂和罗盖全 无治疗 8.76 6.6 3.72 Sheet7 0 0 P>0.05 脊椎BMD年变化率(%) 3.72% 6.6% 8.76% Sheet9 骨质疏松 26 库兴样变化 26 骨折 20 感染问题 19 水肿 13 胃肠疾病 10 白内障/青光眼 9 高血压 8 高血糖/糖尿病 8 皮肤萎缩 7 精神症状 6 肌肉萎缩 2 血栓形成 2 口腔黏膜 0.5 Sheet9 26 26 20 19 13 10 9 8 8 7 6 2 2 0.5 变化 /青光眼 /糖尿病 疾病 发生率(%) Sheet8 腰椎 股骨颈 远端桡骨 罗钙全+降钙素+钙剂 -0.2 -2.8 1.3 罗钙全+钙剂 -1.3 -2.8 0.8 钙剂 -4.3 -2.9 -3 Sheet8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 P=0.94 P=0.026 罗钙全+降钙素+钙剂 罗钙全+钙剂 钙剂 骨密度年变化率(%) * * 首先，骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。 临床常用各种糖皮质激素的特点 风湿性疾病的治疗 （三）、改变病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug,DMARD）: 包括：传统DMARD、生物DMARD 传统DMARD: 作用机制：抑制淋巴细胞作用缓解CTD病情。 风湿性疾病的治疗 （三）、改变病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug,DMARD）: 传统DMARD： 代表药： 柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、 来氟米特、环磷酰胺、环孢素、雷公 藤总苷、羟氯喹等。 风湿性疾病的治疗 生物制剂：生物DMARD 作用机制：〝 靶向〞治疗作用，阻断免疫 反应中某个环节而起效。 种类：TNF抑制剂、 IL-1拮抗剂、 CD20单克隆抗体 把握春天，快乐生活 思考题 1、风湿性疾病定义？ 2、抗风湿药物种类及应用原则？ 3、风湿性疾病的实验室检查？ 一般性检测 特异性检查： 影像学检查 科学研究证明，环氧化酶存在二种异构体，即基础性的COX-1和诱导性的COX-2。COX-1产生的前列腺素主要作用于胃肠道，肾及血小板起到保护作用，COX-2产生的前列腺素主要在炎症部位引起炎症和疼痛。可见，COX-2才是抗炎镇痛的目标。传统NSAID不加区分地同时阻断COX-1和COX-2，因而在起到治疗作用的同时必然地会引起各种副作用。COX-2特异性抑制剂在治疗剂量下只抑制COX-2 而完全不抑制COX-1，故在抗炎镇痛的同时不会引起NSAID常见的副作用。 * * * * 首先，骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。