ARB治疗慢性肾功能不全

如何应用ARB治疗慢性肾功能不全 侯凡凡 中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科 ARB治疗慢性肾脏病的疗效 ARB对糖尿病和非糖尿病CKD病人具有良好的肾脏保护作用 RENAAL， NEJM 2001 COOPERATE， Lancet 2003 ARB的心脏保护作用不差于ACEI VALIANT, NEJM 2003 ARB具有良好的耐受性，亚洲人群更为突出 Diabetes Care 2004 如何应用ARB治疗慢性肾功能不全 早期 足量 长期 联合 早期应用ARB治疗 早期用药对ARB疗效的影响 对象：慢性肾功能不全73例 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：按基线GFR分为三组 重度GFR↓（≤15ml/min/1.73m2） 17例 中度GFR↓（15～29 ml/min/1.73m2）33例 轻度GFR↓（30～59 ml/min/1.73m2）23例 目的：比较在相同水平血压控制下，基线肾功能状态对氯沙坦疗效的影响，观察期2年 早期用药对ARB疗效的影响 Δ尿蛋白（g/d） ■ 轻度GFR↓ ■ 中度GFR↓ ■ 重度GFR↓ 早期用药对ARB疗效的影响 ■ 轻度GFR↓ ■ 中度GFR↓ ■ 重度GFR↓ Δ GFR （ml/min/1.73m2） 5.61 ％ 35.08％ 57.39％ P<0.01 早期用药对ARB疗效的影响 ■ 轻度GFR↓ ■ 中度GFR↓ ■ 重度GFR↓ 未达到终点的％ P＝0.044 血清肌酐水平对ARB作用的影响 慢性肾衰患者121例，前瞻性、随机对照研究 A组： n=40，Scr 1.5mg/dl~3mg/dl，ARB+CCB/βB B1组：n=41，Scr 3.1mg/dl~5mg/dl，ARB+CCB/βB B2组：n=40，Scr 3.1mg/dl~5mg/dl，CCB/βB 观察终点（观察2年） 1、血清肌酐增加1倍或需要透析 2、左心室肥厚和心血管事件 血清肌酐水平对ARB作用的影响 * 与B2组相比P＜0.05， △ P＜0.05 A组 B1组 B2组 △MAP(mmHg) 13.5±3.4 13.8±4.2 10.3±3.8 BP＜140/90（%） 72.5 70.7 71.7 △蛋白尿(g/d) -0.4±0.3* -0.5±0.2* -0.09±0.06 蛋白尿＜1.0g/d（%） 45.5* 50.0* 16.6 2年达到一级终点（%）△ 13.8 27.0 59.3 血清肌酐水平对ARB作用的影响 A组 B1组 B2组 急性肾功能减退（例） 0 0 0 低血压（%） 5.0 4.9 4.9 血钾＞6mmol/L（例） 0 2 2 ACEI防止ESRD: 何时开始? —对REIN结果的二次 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 对象：322例（尿蛋白≥1.0g/d）CKD病人 方法：按基线GFR分为三组 低GFR（10.5~32.6ml/min/1.73m2） 中GFR（32.7~50.8ml/min/1.73m2） 高GFR（50.9~101ml/min/1.73m2） 目的：比较在相同水平BP控制、相同基线GFR时雷米普利与常规降压药对ESRD进展的影响 JASN 2001 对REIN研究资料再次分析的结果 3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后GFR的变化 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 △GFR降低22% GFR中组 △GFR降低22% GFR高组 △GFR降低35% 3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后ESRD的发生率 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 ESRD发生率降低33% GFR中组 ESRD发生率降低37% GFR高组 ESRD发生率降低100% JASN 2001 Ⅰ型糖尿病发生夜间高血压 肾小球肥大（糖尿病、肥胖） 肾单位数目减少（各种原因的部分肾小球硬化、孤立肾、新生儿体重轻者、美国黑人） 蛋白尿或微量蛋白尿（除对激素敏感的微小病变） 应早期使用RASI的病理状况 足量应用ARB 不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 50mg 100mg 200mg Δ尿蛋白（g/d） 73例CRI患者，服用氯沙坦 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 ARB剂量 尿蛋白降至靶目标（<0.5g/d）％ 50mg/天 6.76％ 100mg/天 68.92％ 200mg/天 83.78％ 73例CRI患者，平均尿蛋白1.41±0.22 应用不同剂量ARB时副作用的比较 73例CRI患者，服用氯沙坦2年 50mg/天 100mg/天 200mg/天 急性肾衰 0 0 0 高血钾 1 2 1 低血压 0 2 2 ARB的剂量 Val-HeFT vs VALIANT Val-HeFT 平均最终目标剂量 286 mg/d VALIANT 平均最终目标剂量 247 mg/d 入选患者为心梗后伴有HF和/或LV功能不全患者。 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险:死亡、心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院。 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可能增加不良反应。 VALIANT研究首次证实，ARB－缬沙坦对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当，且副作用较小。 长期应用ARB 氯沙坦对肾功能不全病人的降蛋白尿作用 从基线下降的变化值 (mg/24h) 轻度肾功能不全 中到重度肾功能不全 Hypertension, 1998;31 :684-691 Crcl 30-60ml/min/1.73m2(n=47) Crcl 10-29ml/min/1.73m2(n=30) 第1周 第4周 第8周 第12周 临床上应该注意的是，在肾功能较好的病人，药物的降蛋白尿作用很快出现。在中到重度肾功能不全的病人，同样可以得到降蛋白尿的效果，但是需要的时间会较长。比如在内生肌酐清除率30-60ml/min的病人，药物的作用1-2周就可出现；内生肌酐清除率10-29 ml/min的病人，在4-8周可以出现作用，但是不明显；到12周时，可以见到明显的效果。这提示我们对肾功能不好、大量蛋白尿的病人，科素亚治疗效果不好时，不要过早停药，因为它发挥作用需要较长时间。 GFR减退的中止点（Break Point） —REIN随访研究 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：蛋白尿≥3g/24h病人，分成连续应用ramipril和常规治疗转为ramipril两组，继续治疗2年 结果：连续用ACEI治疗36个月后GFR下降率达到1ml/min/yr，无需透析病例，而从常规治疗转入ACEI治疗者，进展至ESRD，但延迟5年 结论：应用ACEI后肾病进展有一中止点，应探索每个病人的中止点，达到肾保护的目的 Lancet 1998；352：1252， KI 2003；64：194 联合应用ARB和ACEI 可能影响RASI疗效的因素 肾内RAS活性 非ACE途径 ACE逃逸 Ritz et al. Kidney Int.2000 57 Suppl75:S71 Rakugi H et al. Circulation. 1994;90(1):449 Naver LG et al.Semin Nephrol.1997;17(5):412 ARB和ACEI联合用药的疗效 对 象：CRI 312例，导入期2个月，随机分组 氯沙坦组 82例 苯那普利组 83例 氯沙坦＋苯那普利组 82例 主要终点：肌酐增加1倍或ESRD 次要终点：心血管事件 观察时间：2年 服用ACEI/ARB病人的蛋白尿 随访时间(月) 0 4 8 12 16 20 24 ACEI n＝79，ARB n＝73，ACEI+ARB n＝71 随访时间(月) 0 4 8 12 16 20 24 服用ACEI/ARB病人的平均动脉压 ACEI n＝79，ARB n＝73，ACEI+ARB n＝71 服用ACEI/ARB病人的肾功能 随访时间(月) ACEI n＝79，ARB n＝73，ACEI+ARB n＝71 未达终点的％ 心血管事件的比较 心血管事件 氯沙坦组 4（5.41％） 苯那普利组 4（5.48％） 联合用药组 2（2.82％） P值 0.681 联合用药和单用药副作用的比较 ARB组 （n＝82） ACEI组 （n＝83） 联合用药组 （n＝82） 高血钾 4 4 4 低血压 4 5 5 干咳 0 1 2 副作用总例数 8 10 11 COOPERATE试验 236例非糖尿病肾病（日本） 随机分为三组 Losartan 100mg/日 Trandolapril 3mg/日 Losartan 100mg/日+ Trandolapril 3mg/日 主要终点：肌酐增加1倍或ESRD COOPERATE试验 血压的变化 Nakao N，Lancet 2003；361：117 COOPERATE试验 尿蛋白的变化 Nakao N，Lancet 2003；361：117 Nakao N，Lancet 2003；361：117 COOPERATE试验 到达终点的百分率 小 结 早期、足量、长期应用ARB是充分发挥ARB肾脏保护作用的关键 ARB和ACEI联合用药可增进肾脏保护作用，且不增加副作用 谢 谢 入选患者为心梗后伴有HF和/或LV功能不全患者。 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险:死亡、心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院。 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可能增加不良反应。 VALIANT研究首次证实，ARB－缬沙坦对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当，且副作用较小。 临床上应该注意的是，在肾功能较好的病人，药物的降蛋白尿作用很快出现。在中到重度肾功能不全的病人，同样可以得到降蛋白尿的效果，但是需要的时间会较长。比如在内生肌酐清除率30-60ml/min的病人，药物的作用1-2周就可出现；内生肌酐清除率10-29 ml/min的病人，在4-8周可以出现作用，但是不明显；到12周时，可以见到明显的效果。这提示我们对肾功能不好、大量蛋白尿的病人，科素亚治疗效果不好时，不要过早停药，因为它发挥作用需要较长时间。