妊娠期糖尿病66

妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus 妊娠前 妊娠后 糖代谢异常 显性 诊断DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 糖尿病与妊娠的关系 糖代谢正常临界 发病年龄 病程 其他器官受累 B级：显性糖尿病 ≥20岁 <10年 C级： 10～19岁 或 达10～19年 D级： <10岁或≥20年或眼底有背景性视网膜病变 F级：糖尿病性肾病 R级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：肾移植史 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级 ： A级 妊娠期糖尿病(A1; A2) 内 容 妊娠期糖代谢特点 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响 妊娠期糖尿病的诊断 妊娠期糖尿病的管理及治疗 妊娠期糖尿病分娩处理 一 妊娠期糖代谢特点(1) 相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 血葡萄糖/胰岛素比值下降 特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加； 胰岛素廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下降 妊娠期糖代谢特点 (2) 3 高血游离脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多； 胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症 “加速饥饿”效应 4 妊娠期抗胰岛素因素 1） human placental lactogen ：量与胎盘面积有关，足 月增加千倍，促进脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。 2） progesterone , E2 外周性对抗胰岛素 3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影响胰岛细胞 4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活 5）肾上腺皮质激素： 促进内生性葡萄糖产生、 减少糖元利用降低胰岛素作用 前4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。 肾上腺皮质激素〉孕酮〉胎盘生乳素〉催乳素〉雌二醇。 妊娠期糖代谢的生理与病理意义 生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘 的高能量代谢 病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重 GDM的诊断:筛查 筛选实验 Screening Test 50 gram oral glucose load ：1973年O’Sullivan Mahan 正常人群妊24-28周口服50克糖，一小时后抽血，血糖 >7.8mmol/L， 诊断率 85% >7.2mmol/L, Specialty 87% Sensitivity 79% 高危人群：妊娠任何期均可，阴性1月后重复 血浆或血清血糖值较全血值高14%，不推荐使用微量血 糖仪 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 GDM的确诊 A 75gOGTT (oral glucose tolerance test) ： 禁食8－12小时，取空腹fasting血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时 5.0 10.3 8.6 6.7 OGTT一点异常，确诊为GDM 50g糖筛≥11.1mmol/L（200 mg/dl），不做 75gOGTT，测2次空腹血糖 B 两次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）；或任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）。 根据饮食控制后空腹血糖及餐后2小时血糖分为： A1 空腹血糖〈5.8mmol/l，餐后2小时血糖 〈6.7mmol/l，仅需饮食控制 A2 空腹血糖≥5.8mmol/l，或餐后2小时血糖 ≥6.7mmol/l，饮食控制+用胰岛素 GDM 治疗原则 高危管理 饮食管理 运动治疗 药物治疗 分娩处理 新生儿处理 高危孕期管理 孕前咨询： 血压、EKG、肝肾功能及眼底 不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变；孕前3-6个月停口服降糖药, 胰岛素控制血糖,糖化血红蛋白示8周左右血糖水平 高危门诊产检： 28周前 2周；28周后 1周 监测血糖、尿 糖及酮体 B ultrasound 20-24周彩超检查除外心脏和神经系统畸形; 28周后每4-6周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。 胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病 Fetal monitoring 34周 NST BPS biophysical profile score fetal pulmonary maturity 适时入院 GDM:饮食治疗 dietician制订 (产科及内分泌知识) 能量供应：33 kcal/kg 碳水化合物45-50％；蛋白质20-25％；脂肪30％ 热量分配为：早10％，午30％，晚30％，睡前10％ 四餐间加餐：5％， 10％， 5％ 监测血糖： 空腹　　 ≤ 5.6mmol/L 　 三餐前　 3.3～5.8 mmol/l 　　 餐后2小时　≤ 6.7 mmol/l GDM 饮食选择 碳水化合物：含纤维素的全麦食物 水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃 绿叶蔬菜 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 钙：1200毫克/日 维生素:Vit.D;Vit.B,C; 叶酸 GDM 运动 运动治疗 增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低 游离脂肪酸水平 坐位：上臂及下肢脚踏运动，3次/周，20分/次； 散步，缓慢游泳，太极拳 原则：不负重、不引起早产， BP﹤140/90mmHg， 心率不超过规定心率：（220－年龄）X70% 禁忌: 糖尿病重症 妊高征 GDM 药物治疗 禁用口服降糖药； 胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素； 或速效加中效胰岛素混合（1：2），早餐前用 全天量的2/3，晚上1/3。 短效胰岛素（诺和灵、优必林） 皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h 静脉：血中半衰期4-5分，小剂量滴注6-8u/h 中效胰岛素 高峰4-8h，皮下 血糖控制正常水平时易发生低血糖反应， 两餐间和睡前少量加餐可预防 术前停皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素用量；分娩时血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液 分娩后减量:产后24小时减量至孕期的1/2, 第二日减至1/3, 后根据血糖水平渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动 胰岛素的应用 体内多余糖量（mg）＝（测得血糖值mg/dl－100）（核算成每升体液）×10×公斤体重×0.6（全身体液量）　　 例：孕妇体重55 kg，空腹血糖14 mmol/l（250 mg/dl ） 　　体内多余糖量（mg）＝（250－100）×10×55×0.6＝49500 mg　＝49.5 g。按2 g血糖需1u胰岛素计算，胰岛素需24.5u，初次给量为1/2～1/3 RI开始剂量按体重及孕周计算： 24～32周　0.8u / kg /d 　　　　　　　32～36周　0.9u / kg /d　　　　　　　　　　　　 36～40周　1.0u / kg /d 血糖控制标准 空腹及三餐前血糖≦5.6mmol/L (3.3-5.6mmol/L) 三餐后1小时血糖≦7.8mmol/L 三餐后2小时血糖≦6.7mmol/L (4.4- 6.7mmol/L), HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制﹤7%。 产 程 处 理 三程计划：总产程控制在12小时内 一程： 监测血糖及尿酮体,（70-120mg/dl）; 5%葡萄糖加RI(1:3-6)调节,避免高糖; 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖; 加强胎心监护，间断吸氧; 注意活跃期进展 ; 二程：缩短产程，注意胎心变化及肩难产可能, 新生儿复苏抢救准备 三程：注意产后出血，预防感染， RI用量减1/2 GDM的剖宫产指征 糖尿病病程>10年 巨大胎儿 胎盘功能不良 其他产科合并症 GDM 新生儿处理 新生儿医师在场 抢救复苏准备 分娩后两小时查血糖:血糖>40毫克/分升 查血常规,如HCT>70%,必要时换血 注意低钙 预防黄疸 注意高胰岛素血症 导致的心肌损害 GDM 孕妇远期随访 follow-up testing for Diabetes 所有GDM及GIGT产妇均应在产后6周-12周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖，异常诊断为DM，标准与内科相同 50% chance of developing DM within the next 20 years (normal 7%) 2002 Kim荟萃分析发现产后6周-28年，约有2.6-70%GDM发展为2型糖尿病。我国缺少GDM产后随访的大样本多中心前瞻性研究。 孕20周前诊断的GDM、50gGCT ≥11.1mmol/L、FPG明显异常、孕期INS用量大于100U/天常预示产后糖代谢异常持续存在。产后尽早复查FPG。