难治性癫痫的综合定位

难治性部分性癫痫源综合定位 北京协和医院神经科癫痫中心 吴立文 癫痫的定义 癫痫（epilepsy）是一种由于大脑神经原异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征. 癫痫发作（epileptic seizure）是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起的大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电所致，临床上因过度放电的起始部位和放电传递方向的不同，而突然出现短暂一过性，但可自行恢复的各种表现 癫痫的流行病学 发病率： 20-50/100000/年 患病率： 4-10/1000 中国六省市流行病学调查（1983年） 发病率： 35/100000/年 患病率： 4.4/1000 癫痫及癫痫综合征的国际分类 特发性癫痫 (idiopathic epilepsy) 全身性 部分性 症状性癫痫 (symptomatic epilepsy) 全身性 部分性 隐源性癫痫 (cryptogenic epilepsy) 全身性 部分性 特发性癫痫 发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病 发作相对稀少 脑电图检查背景活动正常 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈 通常只需单药治疗(monotherapy)且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗(polytherapy)。 症状性癫痫 年龄相关性不如原发性癫痫 较为明确的病因 发作相对较多，甚至癫痫连续状态 脑电图检查背景活动欠正常 可有神经系统阳性体征及影象学异常 部分病人有精神运动障碍及智力异常 部分病人难治 基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗 隐源性癫痫 可能属于症状性癫痫 临床资料未能提供相应的证据 头颅CT、MRI无明显异常 癫痫的诊断 是否为癫痫 ？ 就诊病人中约20%为非癫痫性 二 哪种类型的癫痫 ？ 不同类型的癫痫有不同的治疗和预后 三 哪个部位及病因的癫痫 ？ 寻求更针对性的治疗 难治性癫痫的定义 临床经过迁延，频繁的癫痫发作至少每月四次以上，应用适当的第一线抗癫痫药物正规治疗，药物的血中浓度在有效范围内，无严重的药物副反应，至少观察两年仍不能控制发作，影响日常生活，同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者。 难治性癫痫的诊断标准 癫痫发作？假性发作？合并存在？ 癫痫发作的类型及综合征的分类 是否可以找到明确的病因 药物的选择、剂量、血药浓度及副反应 癫痫的预后与癫痫综合征的关系 Semah F et al. Neurology 51:1256, 1998 症状性/ Idiopathic 症状性 隐源性 海马硬化 隐源性 (N) (331) (337) (445) (294) (224) 全身性癫痫 部分性癫痫 27% 82% 35% 45% 11% 无发作患者 (%) 整体 不同癫痫发作程度的前景比较 Sander JWAS. Epilepsia 34:1007, 1993 无发作患者% 100 80 60 40 20 0 5 年后 10 年后 33% 100% 38% 95% 发病后五年之内得到控制的癫痫患者的无发作比率 同的患者的无发作比率 难治性部分性癫痫的术前定位 EPILEPSY SOURCE LOCALIZATION CLINICAL SEMIOLOGY lateralation localization early clinical symptom and manifestations usually indicate the origin of epileptogenic source. 临床发作表现的定位价值 抽搐起始的部位 头眼转向的方向 发作类型 特殊的发作 EPILEPTOGENESIS Electrical - interictal and ictal EEG Structural - CT、MRI Functional - SPECT、PET、Wada test、Neuropsychological test EEG 及 VEEG的定位意义 routine VEEG 常规觉醒脑电图 常规觉醒+睡眠 常规觉醒+睡眠+蝶骨电极 long-term VEEG monitoring 长时间脑电--录象监测（头皮） 长时间脑电--录象监测（颅内） NEUROPHYSIOLOGIC ASSESSMENT CCTV/EEG ictal and interictal scalp and intracranial Their combination is more likely to provide a higher degree of certainty about the true location of the epileptogenic zone. EPILEPTOGENIC LESION Lesional Epilepsy (CT MRI) space-occupying non- space-occupying Nonlesional Epilepsy negative imaging studies 结构影像学与癫痫 CT Scan 发现颅内较粗大的结构异常 颅内钙化 不适于做MRI的患者 结构影像学与癫痫 MRI 发现较小的异常或病变优于CT 适应征： 除了确定为原发性的所有癫痫病人 临床和EEG疑为部分性发作 诊断不明的全身性发作 有局灶的神经系统体征、并有进展 抗癫痫疗效不佳，疑有器质性病变者 功能影像学 （FDG-SPECT） 癫痫发作间期：低灌注（hypoperfusion） 癫痫发作期： 高灌注（hyperperfusion） 据报道：在发作期注射药物100%的患者对于癫痫的定位有特异性 对于影象学检查正常的、难于定位的患者可帮助定位。 功能影像学 （FDG-PET） 颞叶癫痫（TLE）： 70%TLE的FDG-PET显示的低代谢灶与发作间期、发作期EEG一致 （颞叶外癫痫PET价值尚不肯定） 癫痫发作间期：低代谢灶 癫痫发作期：葡萄糖高代谢灶 发作间歇期及发作期检查 VEEG SPECT PET 其他脑功能定位 Neuropsychology Wada test 脑功能定位的新进展 Magnetic Encephalography(MEG) Magnetic Source Imaging(MSI) Function-MRI(r-MRI) Magnetic Resonance Spectroscopy(MRS) 难治性颞叶癫痫的外科手术治疗 病灶切除 颞叶部分切除 杏仁核-海马切除 半球切除 胼骶体切断术 立体定向损毁术 迷走神经刺激术 多软脑膜下横切术（MST） 难治性癫痫 颞叶癫痫： 临床特点：青春期后发病，常有先兆，并发展为意识障碍的自动症发作或继发性全身性大发作，发作后意识浑浊时间较长。 脑电图特点：一侧或两侧的颞部导联可见尖波或尖慢波综合，针锋相对。 颞叶癫痫外科手术治疗的适应证 难治性癫痫 正规的抗癫痫治疗至少两年以上，年龄小于45 频繁的癫痫发作至少每月四次以上 癫痫病灶明确，单一而局限 无明显的精神、心理障碍，IQ〉70 病灶切除后不致有严重的神经系统合并症 术前评估的多科协作 临床病史及发作类型 发作间歇期和发作期EEG（头皮） 神经影象学（CT、MRI、SPECT、PET） 神经心理学评估 WADA试验 颅内及深部电极Video-EEG监测 颞叶部分或杏仁核-海马选择性切除 15例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 1 2 3 4 5 性别 女 男 女 男 男 发病年龄 7 3 17 7 3 病程 12 31 24 15 22 发作类型 CPS/SPS CPS CPS CPS/SPS SPS/CPS/GTC VEEG 发作间期 右前颞 左前颞 右颞 左颞 右颞 发作期 右前颞 右前颞 右前颞 右前颞 右前颞 头MRI 右 左 右 右 右 SPECT 发作间期 正常 正常 右底节低 左颞低 右颞低 发作期 正常 左前颞高 右底节高 左颞高 右颞高 PET 未做 未做 右前颞低 右前颞低 右前颞低 Wada试验 左 左 左 左 左 手术方式 标准右前颞切除术或选择性左杏仁核、海马切除术 6 7 8 9 10 性别 女 男 女 男 男 发病年龄 14 7 12 7 5 病程 26 25 8 19 10 发作类型 SPS/CPS SPS/CPS SPS/CPS SPS/CPS CPS/GTC /GTC /GTC /GTC VEEG 发作间期 右前颞 右前颞 右颞 左颞 左颞 发作期 右前颞 右前颞 右前颞 左前颞 左前颞 头MRI 右 右 右 左 左 SPECT 发作间期 右颞低 右颞低 右颞低 双颞低 左颞低 发作期 右颞低 右颞高 右颞低 双颞高 左颞高 PET 右颞低 右颞低 右颞低 左颞低 左颞低 Wada试验 左 左 左 右 未做 手术方式 标准右/左前颞切除术或海马切除术 11 12 13 14 15 性别 男 男 男 男 女 发病年龄 4 27 12 10 26 病程 18 13 13 31 12 发作类型 CPS/GTC SPS/CPS SPS/CPS SPS/CPS SPS/CPS /GTC /GTC /GTC /GTC VEEG 发作间期 右颞 双前颞 双前颞 右颞 双前颞 发作期 右前颞 右前颞 右前颞 左前颞 左前颞 头MRI 正常 左 右 右 左 SPECT 发作间期 左尾状核低 未做 右颞低 右颞低 发作期 左颞高 左颞高 未做 左颞高 PET 右颞低 左颞低 右颞低 右颞低 双颞低 Wada试验 左 左 左 左 左 手术方式 标准右前颞切除术/选择性左侧海马、杏仁核切除术 病例摘要（赵军） 赵军 男 19岁 发病年龄：7岁 发作类型：SPS、CPS、SGTC 发作频率：7 - 8次/月，多时10次以上/月 经多种抗癫痫药物治疗无明显疗效，为此无法完成学业，失业在家。服用得理多1000mg/日。 MRI:左侧海马硬化，PET：左前颞低代谢 发作期VEEG：左前颞癫痫源 Wada Test：右侧优势半球 术后随诊情况 术后仍服用得理多，剂量同术前，手术后一年临床无发作。 15例难治性颞叶癫痫手术后，最长一例经三年半随诊，临床无发作，现已停药一年半。3例仍偶有SPS、CPS发作，其他无发作，仍在随诊中。 结 论 手术治疗难治性颞叶癫痫，是一个有效、低风险的选择；但一定要把握手术的适应证，做好术前定位评估。 SUMMARY Accurate epileptogenic source localization are based on extensive evaluations of procedure. Approximately 30% of individuals initially considered candidates for resective epilepsy surgery will be excluded after this extensive evaluation because their seizures are multifocal unlocalized localized to an unresectable cerebral area 发病后五年之内得到控制的癫痫患者的无发作比率 同的患者的无发作比率