名师垂教012咳嗽连声，干咳无痰已月余

咳嗽连声、干咳无痰已月余 长春中医学院教授 肖永林 长春铁路医院 徐铁梅 患者王X， 男，43岁， 1987年12月14日初诊。 该患咳嗽已月余，曾多次就医，服用过各种中西药物，始终 无效，故前来求治。其发病过程，大约于1个月前偶感全身不 适，微恶风寒，喉痒咳嗽，鼻塞不通。曾去卫生所就医，诊为感 冒。给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药，之后，全身 不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转，但咳嗽却不见好转，其咳嗽为 干咳无痰，或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时 连声咳嗽，声音重浊，且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖 则不咳嗽。 自患病以来，未曾发烧，汗不出，口不渴，心不烦， 小便清利，大便正常，饮食如故。细询其症情：口唇发干但不渴 饮， 咽喉发干而痒，痒甚则咳嗽不上。舌质淡红，苔薄白而略少 津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草 片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等，效皆 不显。听说吃梨可以止咳嗽，但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼 痛。 据其症情，发病过程及服药情况，综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，此证为寒燥伤 肺，肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止 嗽散加减：荆芥10g，陈皮10g， 甘草10g，桔梗10g，百部30g， 紫菀20g，款冬花20g，紫苏叶10g杏仁15g，生姜10g。水煎 服， 日2—3次。2剂后，咳嗽大减， 又4剂而愈。 医生甲 清老师谈一下诊治此证的思路。 老师 临床上遇到咳嗽患者，首先当辨别其为内伤咳嗽还是 外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾，又无肺气肺阴不足 之虚象，只于1个多月前偶感外邪而发病，虽然咳嗽始终不愈， 但并无气短乏力，痰多气逆，潮热颧红等症，显非内伤咳嗽。且 其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症，则其证实属外感 咳嗽无疑。 既知其为外感咳嗽，则当辨其为何邪所伤。从发病季节来 看，其病开始于11月中旬前后，正值霜降、立冬之交，正是气 温逐渐转寒，而又燥气偏盛之时，斯时燥寒之气正盛。燥寒之气 伤人，一为寒邪从外而受，束闭皮毛，而邪气内舍于肺；一为燥 寒之邪从口鼻而入，直伤于肺。 再从其临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现来看，其症有寒无热，且有口燥咽干而痒、 干咳无痰等症，与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾 服用过的药物来看，多系清热化痰药(如川贝精片)及辛凉解表 (如银翘片、桑菊感冒片)药，服后无效，说明此证之咳嗽，既 非因于痰热郁肺，也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了 必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽，故采用辛开温润法，以辛温 之品开肺而散寒，温润之药温肺而润燥，竟收到了较好的效果。 医生乙 请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。 老师 寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者，一般发生于深秋 与初冬之时。从时令与主气来看，秋分至小雪之间燥气当令，其 时多晴少雨，燥气偏盛。此段时间内， 由于气温有寒(凉)热 (温)之别，故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间 (大约为9月下旬至10月中旬)，气温尚高(华北及西北地区尤 为明显)，此时燥热之气较盛，如感受燥热之邪所引起的疾病， 称为温燥；霜降之后，气温急骤下降，气候转冷，此时燥凉之气 偏盛，感之者即病凉燥。在东北地区，此时之气温已相当寒冷， 如仍称为“凉”，已不足以说明其实际情况，故称之为“寒”。由 “燥凉”之邪引起之病称为“凉燥”，故我们因之将“燥寒”之邪 引起之咳嗽，称为“寒燥咳嗽”。这种咳嗽在秋末、冬初之际相 当多见。有的患者久治不愈，可延及整个冬季。病情轻者，可以 渐渐自愈。此证之久治不愈，并非由于其证难治，而是由于治不 对证而致。 肺为娇脏，既易伤于热，也易伤于寒，更易病于燥。当深秋 初冬天气乍寒，气候偏燥之日寸，人们尚难于完全适应。特别是在 气温时寒寸热，寒热剧变的情况下，极易感受燥寒之邪而为病。 其证既有寒束皮毛之表证，又有燥伤肺津之里证，故往往出现全 身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证，同时又以 咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声，咳声重浊，干咳无 痰。即或有痰也少而成块(如其人痰湿素盛，也可出现痰多清稀 之症)，遇寒则咳嗽加剧，故每当到室外或半夜室温最低时，或 于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时，由于寒凉之气袭于皮肤，内舍于 肺，故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤 肺，津液不足，故又表现为干咳无痰，或痰少而粘成块，且有咽 干而痒，口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意，如不提 示，患者往往不会言及。 从上述分析中可知，此证之关键在于寒、燥二字，而其中以 寒为主，燥则次之。所以在治疗此证时，以温、润为法，其中以 温为主，而以润辅之。所谓“辛开温润”之法，即以辛温之晶温 肺而散寒邪，温润之晶滋阴而润肺燥。但必须注意的是，散寒之 晶不可过于温热，恐伤津液而化燥；润燥之药不可偏于寒凉，恐 寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生 地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药，于此证则大不适宜。 此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品，既能温 肺而散寒，又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬 之品，轻浮以上达于肺而外达皮毛，使从皮毛而入之寒邪复从皮 毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物 正符合上面所谈的治疗原则。过去，治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为 主方，其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、 生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功，但药物偏燥而少润， 故对于肺寒而燥者，似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的 寒燥咳嗽，用他药不愈者，常以此方取效。 医生丙 请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪 些。 老师 寒燥咳嗽，尽管各年中的发病情况不尽相同，有些年 份多些，有些年份少些，但总地看来，每年的深秋与冬季，还是 不少见的。此种咳嗽，多数证情较为轻浅，可以不药自愈。 证情较重的，如果辨证不确，治疗不当，往往使病情迁延， 久治不愈。 造成诊断(主要是辨证)和治疗不当的原因，可能有以下几 方面： 首先，是理论认识上的问题。前面我们分析过，此证之病机 主要为“寒”、“燥”二者。但在中医学的发展过程中，有相当长 的时间，对“燥”有所忽略。如《素问·至真要大论》的病机十 九条中，有风、有寒、有火、有热、有湿，而唯独无“燥”。又 如《素问·阴阳应象大论》中有“冬伤于寒，春必病温；春伤于 风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。 《素问，生气通天论》又说， “秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”。 秋季(特别是秋分之后)应为燥气当令，而“上逆而咳，发为痿 厥”，本为燥气伤肺，津枯肺燥之结果，但经文中不言燥而言湿。 由于以上原因的影响， 以致后世有“燥不为病”之说。所以，在 金元以前的医学著述中，对燥病的论述是比较少的。直至金元时 期的刘河间，才在《素问玄机原病式》中提出了“诸涩枯涸，干 劲皴揭，皆属于燥”一条，以补《内经》病机十九条之不足。清 ·喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中改(内经)“秋伤于湿”为秋 伤于燥，并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后 费伯雄提出“以燥为全体，而以热与凉为之用”之说。至此对燥 证的认识才转为全面。由于以上历史原因，致使人们对燥证的认 识有所疏漏，是在所难免的。 其次，从辨证上来看，也有一定的原因。前面讲过，对于本 证在燥方面的症状，如果医生不予提示，详细询问，患者自己往 往不太注意，也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为“燥” 证。 除了“燥”的表现易被忽略外， “寒”的临床表现，也容易 疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看，在治疗上曾出现过两 种大的差误。在清代温病学派未形成之前，往往以辛温之剂治疗 温病初起，邪在卫分。这样势必造成以温助热，伤津化燥之弊。 今天的情况恰恰与过去相反，而是多以辛凉(或寒凉)来治疗风 寒表证。从现在的实际情况看，感受寒邪所引起的疾病，随处可 见。但人们对“寒”的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所 致之热症，而忽略了病因之寒。这种情况，不仅外感证中存在， 而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重，甚或长期不 愈。 再次，与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的 情况看，以治咳嗽为主要作用的中成药，大抵皆为辛凉解表、清 肺泄热、化痰之类，如银翘解毒丸(片)、桑菊感冒片、川贝精 片、蛇胆陈皮末、牛黄清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺 或温肺之药少之又少，连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸 等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。