肾上腺皮质激素合理使用

肾上腺皮质激素的合理使用 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 应用目的 如何选用激素 剂量选择 激素的疗程 激素的减量与停药 激素ADR的预防与控制 引　言 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。 引　言 肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。 引　言 自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好的临床疗效后面隐藏着潜在的ADR，许多医生把激素比作“双刃剑”，患者也因其严重的ADR而谈之色变。 正常人皮质醇的分泌特性 (1) 昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高，以后逐渐下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。 (2) 脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。 (3) 应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。 肾上腺皮质激素应用目的 应用目的 目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。 药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。 激素在不同疾病有不同的应用目的，如 应用目的 对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用； 在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用； 对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎； 不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。 明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。 肾上腺皮质激素的选用 如何选用激素 激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素(可的松、氢化可的松等)，中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长效激素(地塞米松、倍他米松)。 长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。如抗过敏常予静脉注射地塞米松。 治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理； 病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。 如何选用激素 短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。 如何选用激素 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，其中最常用的是泼尼松。 泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松; 肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙，不可注射氢化可的松（含乙醇制剂 ）。 如何选用激素 对于自身免疫性疾病，如果要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。由于注射剂型的甲泼尼龙(每支40mg)在国内上市的时间短，许多医生对其认识不够，仍按习惯使用静脉注射的地塞米松。 为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期ADR，以及降低日后激素减药的难度，应纠正这种不恰当的用药习惯。 危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500～1000mg，静脉滴注，每疗程3日，然后减为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的大剂量激素疗法。 肾上腺皮质激素的剂量选择 剂量选择 临床上将糖皮质激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击治疗。 激素剂量的选择不取决于疾病诊断本身。而是取决于疾病威胁生命或威胁器官的危险度，危险度愈高，激素剂量也愈大。 剂量选择 小剂量 相当于泼尼松每日7.5mg以下。激素占据糖皮质激素受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而ADR趋近于零。 多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 剂量相当于泼尼松7.5mg～30mg/目。激素占据糖皮质激素受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，ADR也随剂量与时间的增长而加大。 大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。 剂量选择 大剂量 相当于泼尼松30mg~l00mg/日。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到l00mg/日时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素ADR严重，不能长期使用。 重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，常常中、短期应用大剂量激素。 剂量选择 超大剂量 相当于泼尼松>l00mg/日。激素与激素受体全部结合。增加剂量后通过非基 效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。 剂量选择 冲击治疗 相当于泼尼松>500mg/日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙lg/日，连用3～5天后减量至lmg/(kg·日)， 非基因效应可能起更大作用，应特别注意避免引起感染、高血压、高血糖和类同醇性肌炎等ADR。 肾上腺皮质激素的疗程 激素的疗程 不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不同，原则上时间愈短愈好。 小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近， 且完全通过基因效应发挥作用而ADR最小，因此可以长期维持治疗。 中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂最的疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。 激素的减量与停药 正确应用激素并取得良好的疗效仅仅是治疗的开始，激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键，一不小心就会前功尽弃。 激素的减量一般应遵循“先快后慢”的原则。 冲击治疗可直接减量到lmg/(kg·日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1～ 2周减原剂量的10％或5mg，当剂量<7.5mg/日后可停药。 小剂量激素治疗ADR少可长期维持使用。一般在病情活动时一口量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。 激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。 激素的减量与停药 停药反应主要出现在长期使用特别是连续中、大剂量给药的病人。 减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。 停用激素后垂体的分泌功能约3～5个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6～9个月或更久。 肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。因此长期应用激素切不可骤然停药。部分患者停药后遇到严重应激反应时可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。 对于曾经应用激素时间超过几个月的患者，即使已经停药，在停药后的1年内，必须告诉医生有激素服用史，尤其是需要手术治疗或进行有创性检查时。这是因为患者体内产生激素的功能还比较差，需要再次短期应用激素以弥补不足。 激素的减量与停药 反跳现象是由于病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。 一些患者由于相信某些人的所谓祖传秘方而误服激素是最危险的，由于患者不知情，并不会逐渐减量直至停药，所以常常会发生停药反应或反跳现象。 肾上腺皮质激素的相互作用 相互作用 （1）与非甾体消炎镇痛药合用可加重糖皮质激素的致溃疡作用；与水杨酸盐合用时更易致消化性溃疡。 （2）与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，因此应适当增加降糖药剂量。 相互作用 （3）与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。 （4）甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时，应适当调整后者的剂量。 （5）长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松；与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症。 相互作用 （6）与抗胆碱能药如阿托品长期合用，可致眼压增高。 （7）与肝药酶抑制剂西米替丁、大环内酯类抗生素、环孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素的避孕药合用，可加强糖皮质激素的药理作用和不良反应；与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥因钠、利福平等合用，会加快糖皮质激素的代谢，应适当增加剂量。 （8）与口服抗凝药合用时可使抗凝药效果降低，因此可适当增加抗凝药的剂量。 肾上腺皮质激素ADR的预防与控制 激素ADR的预防与控制 临床上大剂量或长期使用激素形成的主要ADR包括 ① 类肾上腺皮质功能亢进综合征； ② 诱发或加重感染； ③ 诱发或加重溃疡； ④ 骨质疏松、股骨头无菌性坏死； ⑤ 肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢； ⑥ 诱发青光眼、白内障等； ⑦ 精神失常………… 激素ADR的预防与控制 类肾上腺皮质功能亢进综合征： 因糖、蛋白质、激素代谢和水盐代谢紊乱所致， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血糖、高血脂、低血钾等；这些ADR多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。 激素ADR的预防与控制 医源性肾上腺皮质功能不全 大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松20～30mg/d2周以上，可以导致下丘脑2垂体2肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律失常、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。 激素ADR的预防与控制 从下丘脑垂体肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药。例如： 激素疗程在7日之内者，可迅速撤药，超过7日者，则需要先减药后撤药；使用泼尼松30mg/d2～7周者，可每3～4日减少泼尼松的剂量5mg/d，而用泼尼松50mg/d8周或以上者，则需要每10～14日减少泼尼松的剂量5mg/d。 使用地塞米松治疗者减药、停药往往比较困难，而使用泼尼松治疗者减药、停药一般比较顺利。 激素ADR的预防与控制 诱发和加重感染 长期应用激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。 一般来说，小剂量激素(泼尼松剂量小于或等于10mg/d)主要起抗炎作用，不损害机体抗感染的免疫功能; 当泼尼松剂量大于15mg/d时，可出现结核菌素皮试假阴性，提示可能损伤机体抗感染的免疫功能。 激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。 激素ADR的预防与控制 诱发和加重溃疡 消化性溃疡是激素常见的ADR之一，其发生与剂量有关。由于激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，因而减弱了胃黏膜的抵抗力。激素对磷脂酶A2有抑制作用，因此在应用激素时，花生四烯酸的生成量减少，从而引起前列腺素合成降低，削弱了胃肠黏膜的防御能力，因此在胃酸和胃蛋白酶等因素作用下，容易发生消化性溃疡。由于激素对组织修复能力的抑制，可使已有的溃疡加重，甚至导致出血和穿孔，故消化性溃疡患者应慎用激素。但在风湿性疾病(风湿病)抗炎镇痛方面，泼尼松10mg/d的胃肠道ADR远低于各种常用的非甾体抗炎药。 激素ADR的预防与控制 骨质疏松与自发性骨折 骨质疏松与激素的积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使小剂量也易引起骨质疏松。 因此，只要长期使用激素，无论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二膦酸盐制剂。 激素ADR的预防与控制 无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗的患者，少数病人可在1个月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。 骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死的早期症状不明显，常常被忽略，磁共振对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此并没有要求激素治疗者常 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 期做磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要做磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易导致无菌性股骨头坏死。 激素ADR的预防与控制 对生殖功能的影响 激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以解决。 妊娠妇女使用激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量不大于30mg/d，对胎儿影响不大;而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育造成影响。 激素ADR的预防与控制 对儿童生长发育的影响 激素对儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素[如泼尼松1mg/(kg·d)]治疗后，立即停止长高，停用激素后才恢复生长。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而应以免疫抑制剂、激素助减剂等替代，以缩短激素疗程。 激素ADR的预防与控制 行为与精神异常 文献认为，有精神异常病史的患者使用激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。 激素ADR的预防与控制 吸入糖皮质激素的ADR 频繁使用吸入性糖皮质激素，尤其是大剂量使用时需要考虑全身和局部的ADR。 不同种类吸入所引起全身糖皮质激素作用也各不相同。ADR有：钙、磷代谢异常导致骨质疏松 ，肾上腺皮质功能抑制，青肿和皮肤变薄，后囊膜下白内障和青光眼。 局部ADR包括：口周皮炎、舌体肥厚、口和口咽部念珠菌病、咽部炎症、喉部疾病如发音困难、吸入时引起的咳嗽和口渴感。建议患者在吸药后注意清洗口腔、漱口和洗脸。 激素ADR的预防与控制 激素依赖性皮炎 激素依赖性皮炎，是由于长期反复不当的外用含有皮质类固醇激素的药物引起的皮炎。近年来，发病呈逐年上升趋势，且又顽固难治愈，目前国内对其发病、诊断与治疗还尚待深入研究。 激素ADR的预防与控制 激素依赖性皮炎发病原因 适应症选择错误：皮质类固醇激素具有抑制免疫反应的抗过敏作用，外用后能减轻充血和水肿，使瘙痒的程度和某些皮肤损害的炎性反应暂时得以缓解和消退，但由于临床中医患者往往被这一假象所蒙混，加之广告宣传的误导，对皮质类固醇激素的应用范围和不良反应缺乏了解而长期滥用，导致不良后果。 激素ADR的预防与控制 激素依赖性皮炎发病原因 药物品种选择不当，皮质类固醇激素强效制剂，最容易引起皮肤萎缩等副作用，但由于使用者的随意性，这类药物被滥用了。有实验表明，在皮康王霜、皮炎平霜、肤轻松霜、祛斑霜、倍氯美松霜、复方康纳乐霜，肤乐霜这7类药物中，以每月人均用量计算，皮康王霜人均用量最少，但引起副作用的比例高达60.4%，原因之一是该药含有最强效制剂氯倍他索，且这一特点不为使用者了解。 激素ADR的预防与控制 激素依赖性皮炎发病原因 用药时间过长：短期外用皮质类固醇后即可引起表皮萎缩并可抑制真皮胶原的合成，长期大面积外用后可引起系统副作用。有实验表明，长期用药导致皮肤屏障功能减弱，对药物的吸收量增大，形成恶性循环，最终使病情恶化。 激素ADR的预防与控制 激素依赖性皮炎发病原因 美容市场的混乱与美容化妆品滥用：最近十年来，随着美容业的迅速发展和美容院的激烈竞争，有的美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美白的化妆品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤的消费者，在长期应用他们的所谓“特效嫩肤、美白的化妆品”后产生依赖，而导致激素依赖性皮炎。 激素ADR的预防与控制 当病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1～3日，最多不超过5日，如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期ADR。 激素ADR的预防与控制 但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的疗程，例如SLE、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。 预防激素ADR发生的最佳方式足尽可能用小的剂量与时间应用糖皮质激素治疗。 同时应注意以下几点： 激素ADR的预防与控制 ① 根据患者所患疾病特点选择适当的激素品种和剂型，因为不同种类的激素的ADR存在差异。 ②激素顿服的患者服药时问应定在早晨8时前，饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对肠道的刺激。在撤药时，应采取逐渐减量的方式， 以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 激素ADR的预防与控制 ③ 患者特别是老年患者在服用激素时，应常规补充钙剂和活性维生素D，以防止骨质疏松及股骨坏死。 ④为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。 ⑤ 严格执行医嘱，不可随意更改服药剂量和时间，定期与医生联系并到医院复查血糖、血钾，以便预防或及早发现ADR的发生并及时调整用药。 ⑥注意个人卫生，防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生 。注意保持健康的生活方式(如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息)。 激素ADR的预防与控制 总之，对于激素，应该按照药理学、药效学和药动力学以及病理生理学的原理去使用，不仅要发挥激素之长，而且还要认真注意激素之短。 谢谢！