慢性心力衰竭中医诊治思考
江门市五邑中医院 心病科 于涛
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定义
由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损,是一组临床综合征。
特征
特 异性 症状:呼吸困难、乏力
体液潴留体征:水肿、啰音。
是一种进展性疾病
一 心力衰竭的定义
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二 中医对“心衰”病名认识
心胀
心咳
心水
心脏麻痹
《素问 痹论》
心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘…,厥气上则恐
病因及症状与风湿性心脏病 病毒性心肌炎相似.
《灵枢 胀论》《备急千金要方卷13心脏方》 甚至《神仙济世良方》
心胀者,烦心而短气,卧不安.包括
“虚喘不得卧,咳吐涎沫,心悸,身肿”等心衰症状描述
清代 民国 心脏衰弱
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《素问 咳论》
心咳者,其状引心痛,喉中介介如梗…,心咳不已,三焦受之,咳而腹满,不欲饮食,…关于肺,使人多涕唾面浮肿气逆也.病因及症状与肺原性心脏病相似.
《金贵要略 水气病脉证》
心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿
心水为病其脉沉小,属少阴
心肾学说早期雏形
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三 中医对“心衰病症状”认识
喘促
(呼吸困难)
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《素问痹论》 烦则心下鼓,暴上气而喘
《素问平人气象论》左乳之下,其动应衣, 宗气泄也
《金贵要略 痰饮咳嗽病脉证》水停心下,甚者则悸,微者短气
《伤寒明理论》 由于水停心下,心言火而恶水,水既内停,心自不安
《杂病源流犀烛》怔忡…或由水停心下
《医碥》悸者,心筑筑惕惕然,动而不安也…由于停饮…必有气喘之证,肾水上浮凌心,义亦如之
《黄帝内经》人有逆气不得卧而喘
《石室秘录 喘病治法》 凡人有气喘不得卧,吐痰如泉涌者,舌不燥而喘不甚,一卧则喘 端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难描述
《金贵要略 痰饮》膈间支饮,其人喘闷,心下痞坚
《素问逆调论》夫不得卧,卧则喘者,是水气客之
《景岳全
书
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喘促》虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲短,…劳动则甚,而唯气促似喘.劳力性呼吸困难的描述
外台秘要:心咳,咳而唾血
《金贵要略 痰饮咳嗽病脉证》咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮
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浮肿
《医宗必读脉候》 预后
喘而气逆,脉数有热不得卧,难治;上气喘嗽而肿,肩息,脉浮大者死
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《金贵要略 水气病脉证》 心水 华佗中藏经
《备急千金要方》 肿而少气不得卧,烦而悸,其人阴肿
肾水:肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦
《济生方 水肿门》
肾水不流,脾舍埋淹,上为喘呼咳嗽,下为足膝衍肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则…足胫流水.
全心衰竭
《备急千金要方 心脏方》
病先行于心者,心痛一日肺喘咳,三日肝胁痛支满,五日脾,闭塞不通,身痛体重
诸病源候论 肾主水,肺主气,肾虚不制水,故水妄行,浸溢皮肤而身体肿满,流散不已;上乘于肺,肺得水而浮,浮则上气而咳嗽也.
《景岳全书 水肿》 肺脾肾
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五 心力衰竭西医分期
A 期
B 期
C 期
D 期
心衰高危患者
无结构性心脏病变
无心衰症状
有结构性心脏病变
无心衰症状或体征
有结构性心脏病变
既往或现在有心衰症状
顽固性心衰,需要特殊干预
高血压
动脉粥样硬化疾病
糖尿病
肥胖
代谢综合征
……
既往心肌梗死
左室重塑,包括左室肥厚和射血分数降低
无症状瓣膜病
有结构性心脏病变
和
气短、乏力、运动耐量降低
经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)
静息时有顽固的心衰症状
Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)
预防阶段
前临床阶段
临床心衰阶段
终末期心衰阶段
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六 心衰病中医辨证
早 期
中期
后期
晚期
心气(阳)虚
心脾阳虚
心肾阳虚
阳气衰微
阴阳两虚
心悸气短活动加重
胸闷憋气
双下肢不肿或轻度浮肿
NYHA Ⅱ级
气促 咳嗽 咯痰
腹胀满 纳差
肢体浮肿
面色晃白
NYHA Ⅱ-Ⅲ级
浮肿、肢重、肢冷、少尿、面色苍白虛浮、舌体胖大苔白水滑、脉微细
伴气促、气 短、乏力
NYHA Ⅲ-Ⅳ级
全身肿满
呼多吸少
咳嗽无力
精神萎靡
脉沉细
舌体胖大苔白水滑
水停
Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)
上焦心肺(气)
中上二焦(水饮)
少阴病(水血)
厥脱
C 期
部分D 期
形体消瘦
肢体微肿
咳嗽无力
精神萎靡
脉细弱
舌干红
少苔
NYHA Ⅳ级
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七 心衰病中医治法
早 期
中期
后期
晚期
心气(阳)虚
心脾阳虚
心肾阳虚
阳气衰微
阴阳两虚
益心气温心阳
健脾温阳
化气利水
回阳固脱
水停
C 期
部分D 期
养阴扶阳
温肾阳利水
活血化瘀
利水逐饮
化痰散饮
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八 心衰病中医处方
早 期
中期
后期
晚期
心气(阳阴)虚
心脾阳虚
心肾阳虚
阳气衰微
阴阳两虚
桂枝甘草龙骨牡蛎汤
养心汤
苓桂术甘汤
五苓散
参附龙牡汤
水停
C 期
部分D 期
生脉散
炙甘草汤
真武汤
血府逐瘀汤
葶苈大枣泻肺汤
小青龙汤
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出处
组方
出处
《伤寒论》原文:火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之
温振心阳
桂 枝 12 炙甘草6 生龙骨30 生牡蛎30
黄 芪20 党 参30 大 枣10 五味子5
桂枝甘草龙骨牡蛎汤
《伤寒贯珠集》:桂枝、甘草,以复心阳之气;牡蛎、龙骨,以安烦乱之神。
《古方选注》:桂枝、甘草、龙骨、牡蛎,其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者,盖阴钝之药,不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴,必须籍桂枝、甘草之清阳,然后能飞引入经,收敛浮越之火、镇固亡阳之机
《伤寒论》原文:发汗过多、其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之
发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之
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功效
组方
出处
证治准绳
心气亏虚,血不养心
人 参10 黄 芪30 茯 苓45
五味子5 柏子仁15 酸枣仁15 远志10
当 归10 川 芎10
肉 桂3 半 夏10
炙甘草15
养心汤
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伤寒
组方
金贵
心下有痰饮,胸胁支满,目眩 ,苓桂术甘汤主之
伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之
茯 苓45 桂 枝20 白 术15 炙甘草15
泽 泻15 猪 苓15 桔 梗 10 杏 仁10
泽 兰10 益母草30
苓桂术甘汤
夫短气有微饮,当从小便去之 ,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之
中焦阳虚,饮停心下
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伤寒
伤寒
金贵
假令瘦人 ,脐下有悸 ,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散 主之
太阳病 ,发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.若脉浮,小便不利 ,微热而渴者,五苓散 主之
五苓散
脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之
渴欲饮水 ,水入则吐者,名曰水逆,五苓散 主之
发汗已,脉浮数烦渴者五苓散主之
伤寒汗出而渴者 ,五苓散 主之
中风发热,六七日不解而烦,有
表
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里证,渴欲饮水 ,水入则吐者,名曰水逆,五苓散 主之
痞不解,其人渴而口烦躁,小便不利者,五苓散 主之
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主治
组方
伤寒
太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也.如其不下者.......转阳明.小便数者,大便必硬,不更衣数十日,无所苦也.渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散
五苓散
膀胱气化不利,蓄水证
泽泻15 猪苓9 茯苓9 白 术9 桂 枝6
生姜5片 半夏10 杏仁10 炙甘草10
橘红皮15 厚朴15
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伤寒
组方
伤寒
太阳病发汗 ,汗出不解 ,其人仍发热,心下悸,头眩,身闰动,振振欲僻地者,真武汤主之
少阴病 ,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之
真武汤
附子 10
茯苓45 白 术10
生姜5片 白 芍15 炙甘草10
杏仁10 桔 梗10 橘红皮15 厚朴15
褚实子15
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主治
组方
出处
验方
心阳虚衰
参附龙牡汤
人 参10
附 子15
生龙骨30 生牡蛎30
白 芍15 炙甘草10
干 姜10 麦冬15 五味子5
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功效
组方
出处
伤寒论: 伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之
滋阴养心,健脾益气
生 地 30
麦 冬15 麻 仁15 阿 胶10
人 参10 炙甘草20 大 枣10枚
生 姜15 桂 枝15
清 酒500ml
炙甘草汤
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功效
组方
出处
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之
风寒束表,水饮内停
麻 黄9 桂枝9
干 姜9 细辛9
五味子5 芍药9 半夏10
炙甘草10
小青龙汤
伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之
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功效
组方
出处
金贵:肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之
泻肺去痰,利水平喘
葶苈子 12 大枣12枚
葶苈大枣泻肺汤
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功效
组方
出处
医林改错
"心跳心慌,用归脾/安神等方不效,血府白发百中"
活血化瘀;行气止痛
桃仁 10 红花5 赤芍15 川芎10 当归10
牛膝15
桔梗10 生地15 柴胡10 枳壳15
炙甘草10
鸡血藤20 毛冬青30 益母草30
血府逐瘀汤
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后面内容直接删除就行
资料可以编辑修改使用
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资料仅供参考,实际情况实际分析
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