不阻断主动脉心脏空搏时心内直视手术66例

不阻断主动脉心脏空搏时心内直视手术66例 不阻断主动脉心脏空搏时心内直视手术66 例 r一 5 医学理论与宴践2000年13卷6期333 不阻断主动脉心脏空搏时心内直视手术66例 广州军区武汉怠医院心胸外科(430070) 束水波殷桂林张殿堂胡建材 丽鹰太志郝二平 易.2 摘要为了尽量减轻心肌娃血,再灌注损苗,在临床上探讨不阻断心肌血流的前提下进行心内直视手术 的方法.我院在浅低温(31,34c),体外循环不阻断主动脉,心脏空搏下进行二尖瓣置换,三史瓣成形,右室流 出道疏通,房缺或堂缺修补等手术66例.蛄果66倒手术顺利,术后一功能幔复良好.无低心排和挂塞症状.仅 6倒出现一过性血虹蛋白尿术野显露不如常规方法,手术操作技术要末较高.由此可见,不阻断主动脉心脏 空搏时心内直视手术能雏持肌有氧代谢.在一定范围内有推广应用价值 关键词心脏外科手术心脏空搏先天性心脏病 OpenHeartOperationonEmptyBeatingHeart with66CasesReport I)epartr~tentofCardiothoraeieSurgery,WuhanGeneralHospital(430070) ZhuShuihorYinGuilin,ZhangDiantong,etal AbstractThemethodofopenheartoperationoilemptybeatingheartwasputtouseonchnicaitr ial,inok dertoconfkmitseffectofreducingmyocardialischemiaandreperfusionInjury66Gaseswith congenitalheartdis- eases(60of66)andrhemathicdisesas(3/66)wereoperatedonbythemethodwithslighthypot hermia(31, 34C),cardiopu[monarybypassandemptybeatingwithoutdampingaorta.Asresult— allc&seswerethroughoper- at[onsuccefully,postoperationuneventfully.AthoughthefMdwasnotsOcLearandwideast hatofthemethodof theheartarrestitisclearenoughforalmostuncomplicatedintrecardiacperformace.Insumma ry,themeth~ mayhemoreeffectivetoprotectmyocardium— andworthusinginmanykindofopenheatoperations. Keywords()penheartoperationCongenitalheartdiseaseMyocardiumprotection 1995年6月至l997年12月,我院在浅低温体 外循环不阻断主动脉心脏空搏状态下心内直视手术 临床效果满意.现结台文献 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下. 66例, 1临床资料与手木方法 1.1一般资料:本组66倒,男32例,女34例.平均年 龄14岁.其中法四型右室双出口,肺动脉瓣狭窄,动 脉导管未闭,右室异常肌束各1倒二尖瓣关闭不全 3例.室间隔缺损(VSD)24例房间隔缺损(ASD)35 蜘,其中合并三尖瓣严重关闭不全2例,二,三尖瓣 关闭不全2例.部分肺静脉异位引流1例 1.2手术方法:常规建立体外循环.预充液升温至 3lc左右,转流降温待鼻咽温度降至31,34?.心 率60--80次/丹左右时,阻断上,下腔静脉.左心引 流停止呼吸器通气,头低位根据心内操作的需要. 选择右房,右室,肺动脉或加房间隔切口.右心房放 引流管1根,吸去冠脉回流之血液.另一吸引器吸尽 一 0内操作部位之血液本组66例中,行改良Glenn 手术1倒.肺动脉切开PDA直视缝台1倒.肺动脉 及右室狭窄疏通2倒,二尖瓣置换3例.二尖瓣采用 间断加连续缝台.室缺均采用双头针带垫片褥式缝 合,5倒补片修补,19例直接缝台房问隔缺损直接 缝合2j例,补片修补10倒,同时作二,三尖瓣成形4 倒.在心内操作快要结束时,注意排气.二尖瓣置换 或成形时.用一导尿管插人已植人的二尖瓣口中,使 之关闭不全,让左室充满血液,排出气体.待关闭房 间隔切口时拔出导尿管,排出左房积气.修补ASD 或VSD时.是后一针充分排气 2结果 本组66倒体外循环时间48士28min术中为窦 性心律,顺利脱离体外循环机术后循环功能稳定, 无低心排和栓塞症状.瓣膜置换手术后多巴胺用量 3--4~g/kg/min.心电图sT—T段无明显缺血变化 6例在停机后出现不同程度的血红蛋白尿,当日屎 液完垒清亮,多次复查血肌酐和尿素氨均在正常范 ?334?医学理论与实践2000年l3卷6期 围.全组病例均痊愈出院. 3讨论 虽然阻断主动脉,灌注心麻液,心搏停止为心内 直视手术提供一个安静无血的手术野,为准确精细 的心内操作创造了条件但是也不可避免地造成心 肌缺血/再灌注损伤如何减轻这一损伤,一直是大 家关注的问题经过多年探索后,在临床上采用了低 温灌注不同成份的心麻液诚然,这些措施有一定效 果,但并不能防止缺血/再灌注损伤,以致术后低心 排甚至死于心力衰竭时有发生,而且低温本身也会 给机体带来一系列不利的影响.灌注4?的心麻液 可造成心肌砖损伤.为此.人们还在不断地探索 能避免心肌缺血/再灌注损伤方法. 浅低温体外循环在不阻断主动脉心脏空搏条件 下心内直视手术能避免心肌缺血/再灌注损伤.术中 只阻断上,下腔静脉,不阻断冠脉血流,无缺血/再灌 注过程而且这一手术方法为维持心肌有氧代谢创 造了更好的条件.术中灌注流量较大,心卓缓慢,舒 张期延长.空搏心脏的室壁张力下降.心肌供血比通 常情况下更加丰富有人报道此时冠脉血流量增加 43,以心内膜下心肌血流量增加为着].连续测定 l0余例不阻断主动脉心脏空搏下心内直视手术病 例的心肌ATP含量,并与基础水平相比,无明显差 别,表明心肌有氧代谢维持正常ATP水平.观察术 终超微结构,亦显示心肌结构基本正常,说明心肌无 缺血/再灌注损伤]本组66例术后恢复平稳,无严 重心律=先常,无低心排.3倒二尖瓣置换,三尖瓣成 形的患者,术后多巴胺用量3~g/kg/mm左右,24小 时内停用进一步说明不阻断主动脉心脏空搏下心 内直视手术的方法能最大限度地减轻心肌损伤. 除此之外,该方法简化了体外循环手术程序,缩 短了整个体外循环时问,不必灌注心麻液,从而减轻 了体外循环非生理雀注对机体的损害,也避免了低 温心麻液对心脏的拎损伤.虽然该方法具有"上优 势性,临床应用已证实其可行性与有效性,但是术中 操作必须注意几点首先,防止空气栓塞.诚然,在主 动脉瓣关闭良好和主动脉压力鞍高的情况下,空搏 的左室不能将腔内空气泵^主动脉内.也就是不可 能由此产生气栓但是必须保证高灌注压,主动脉瓣 始终关闭,左室空搏,充分排气.在开始切开心脏和 心内操作快要结束时应特另谨防气桂.这时左室内 有大量血液,搏动有力的心脏有可能将混有空气的 血液泵^主动脉内.为此,在阻断上,下腔静脉后,提 高灌注压,可用单纯n一受体兴奋剂,如苯肾上腺 素.不宜用加快心率和增加心肌收缩力的药物.持续 左心引流,鼓肺2,3次后停止呼吸器通气头低位 再切开心脏=心内操作期间因有几个吸引器,左室完 全处于空搏状态,其收缩压不会超过主动脉].在快 要结束时.心内排气过程比常规阻断主动脉心内直 视手术时更要仔细认真.例如二尖瓣置换时.在下瓣 打结后,将一气囊导尿管插^二尖瓣口.使之暂时关 闭不全,让左室在收缩期,将混有气泡的血液经二尖 瓣口泵^腔内压力低于主动脉的左心房待房间隔 切口关闭快要结束时.鼓肺使左房左室充盈血液,在 左心室收缩时,放开气囊拔出导尿管,打结完全关闭 房间隔切口必要时从心央插针排气或者暂时部分 钳夹主动脉,在主动脉根部插针排气.本组66例,无 气桂发生 其次,术野显露与应用范围.浅低温减慢心率, 应用多根吸引器有助于术野显露.一孔或二孔房缺, 位置鞍易显露的室缺修补,肺动脉加宽三尖瓣,二 尖瓣置换或成形都能采用该方法但是复杂先心病 矫正,主动脉瓣手术不宜采用. 另外,防止副损伤.术中在切睬病变的二尖瓣 时,力求动作平稳.不求速度快,以防因显露欠佳 及心脏搏动下切除二尖瓣时损伤左室后壁.缝台 VSD时,谨防缝线切割撕裂若发现显露太差.宁可 粞时改变手术方j击,即阻断主动脉+灌注心麻渣,在 常规停髋下心内直视修朴VSD,以防副损伤和残余 漏,也不宜过度延长心室切口,避免牵拉用力过猛; 若出现血红蛋白尿,及时处理.防止肾功能不全.一 般来说.虽然术中吸引器对血细胞有一定的破坏.但 是整个体外循环时间缩短,血红蛋白尿鞍轻.而且发 生率不高.本组共有6例出现轻度的血红蛋白尿,术 后24小时内消失,无肾功能损害. 总之.拽低温不阻断主动脉心脏空搏下心内直 视手术能防止心肌缺血/再灌注损伤.在一定范围内 具有推广价值,使心内直视手术方法有了新的内容. 参考文献 1TingW,SpotnitzAJ.MackenzieJWeta1.Protectionofthe ~cutelyinjuredheartdeleteriouseffectsofhypothermia.J SurgRes,1994I56(1):108 2RebeykaIM?HananSA,BorgesMR,eta1.Rapldcooling ?ntTacture1hem0car击um.TheadYnsee{{enO{prear- rcardiachpothermia.JTh0珀oeCardiova~Surg,1990I 1O0(1):.4O 3徐新根,主编体外循环和辅助循环.第1版沈阳:辽宁 科技出版社,1986;90,91 4束术被,段桂林张敲堂,等.浅低显体外循环不阻断主动 脉心内直挽手术的评价.中华实验外科杂志,1鲫7:14 (6】-381 牧稿日期l998一O8—26修回日期l999—08—3O (鳊辑燕山)