医院感染诊断
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
医院感染诊断标准(试行)
医院感染定义
医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。说明:
一、下列情况属于医院感染
1(无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2(本次感染直接与上次住院有关。
3(在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4(新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5(由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6(医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染
1(皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
(由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 2
3(新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。
4(患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
呼吸系统
一、上呼吸道感染
临床诊断
发热(?38.0?超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。
病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。
说明:
必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。 二、下呼吸道感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:
?发热。
?白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。
?X线显示肺部有炎性浸润性病变。
2(慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。
1(经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
2(痰细菌定量培养分离病原菌数?106cfu/ml。
3(血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
4(经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数? 105cfu/ml;经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数?104cfu/ml;或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须?103cfu/ml。
5(痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。
6(免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
说明:
1(痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野和白细胞>25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞:白细胞?1:2.5;免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。
2(应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。
3(病变局限于气道者为医院感染气管,支气管炎;出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。
三、胸膜腔感染
临床诊断
发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数 ?1000×106/L。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(胸水培养分离到病原菌。
2(胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。
说明:
1.胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。
2. 应强调胸水的厌氧菌培养。
3(邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜 瘘、肝脓肿者不列为医院感染;诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。
4(结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。
5(病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。
心血管系统
一、侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜)的心内膜炎
临床诊断
病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现(如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块)、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一:
1(外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。
2(超声心动图发现赘生物的证据。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
1(心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。
2(临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。
3(临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。 二、心肌炎或心包炎
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、胸痛、奇
脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一:
?有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
?心脏组织病理学检查证据。
?影像学发现心包渗出。
2(病人?1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、胸痛、
奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一:
?有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
?心脏组织病理学检查证据。
?影像学发现心包渗出。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(心包组织培养出病原菌或外科手术?针吸取物培养出病原体。
(在临床诊断基础上，血中抗体阳性(如流感嗜血杆菌、肺炎球菌)，并排除其它部位 2
感染。
血液系统
一、血管相关性感染
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。
2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
3.经血管介入性操作，发热>38?，局部有压痛，无其它原因可解释。
病原学诊断
导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。
说明:
1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数
?15cfu/平板即为阳性。
2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数?100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培
养的4,10倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。
二、败血症
临床诊断
发热,38?或低体温,36?，可伴有寒战，并合并下列情况之一:
1(有入侵门户或迁徙病灶。
2(有全身中毒症状而无明显感染灶。
3(有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解
释。
4(收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(血液培养分离出病原微生物。
2(血液中检测到病原体的抗原物质。
说明:
1(入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。
2(血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。
3(血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。
4( 血管相关败(菌)血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。
5( 血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。
三、输血相关感染
常见有病毒性肝炎(乙、丙、丁、庚型等)、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。
临床诊断
必须同时符合下述三种情况才可诊断。
1(从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。
2(受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。
3(证实供血员血液存在感染性物质，如:血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
1(血液中找到病原体。
2(血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平， 或双份血清IgG呈4倍升高。
3(组织或体液涂片找到包涵体。
4(病理活检证实。
说明:
1(病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。
2(艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证试验。
腹部和消化系统
一、感染性腹泻
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1(急性腹泻，粪便常规镜检白细胞?10个/高倍视野。
2(急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。
3(急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
1(粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。
2(常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。
3(从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。
4(从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。
说明:
1(急性腹泻次数应?3次/24小时。
2(应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。
二.胃肠道感染
临床诊断
患者出现发热(?38?)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
1(从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。
2(上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。
3(手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。
三、抗菌药物相关性腹泻
临床诊断
近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:
1(发热?38?。
2(腹痛或腹部压痛、反跳痛。
3(周围血白细胞升高。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
1(大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
2(如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。
3(细菌毒素测定证实。
说明:
1(急性腹泻次数?3次/24小时。
2(应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。 四.病毒性肝炎
临床诊断
有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中的任何两项
并有肝功能异常，无其它原因可解释。
1(发热。
2(厌食。
3(恶心、呕吐。
4(肝区疼痛。
5(黄疸。
病原学诊断
在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。
说明:
应排除非感染性病因(如:α1,抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害。
五、腹(盆)腔内组织感染
包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。
临床诊断
具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。
1(发热?38?。
2(恶心、呕吐。
3(腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。
4(黄疸。
病原学诊断
在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。
2(血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。
说明:
1(应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。
2(原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。
.腹水感染 六
临床诊断
腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。
1(腹水检查变为渗出液。
2(腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞 >200×106/L，中性粒细胞 >25%。
病原学诊断
临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。
中枢神经系统
一、细菌性脑膜炎、脑室炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1(发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。
2(发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。
3(在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一:
?脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。
?有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。
?脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。
?新生儿血培养阳性。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
1(脑脊液中培养出病原菌。
2(脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。
3(脑脊液涂片找到病原菌。
说明:
1(一岁以内婴儿有发热(>38?)或低体温(<36?)，出现意识障碍、呼吸暂停或抽搐，如无其它原因可解释，应疑有脑膜炎并及时进行相关检查。
2(老年人反应性低，可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现，应及时进行相关检查。
3(细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖量的降低，C-反应蛋白增高等。
二、颅内脓肿(包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等)
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(发热、颅高压症状之一、颅内占位体征(功能区定位征)，并具有以下影像学检查证据之一:
?CT扫描。
?脑血管造影。
?核磁共振扫描。
?核素扫描。
2(外科手术证实。
病原学诊断
临床诊断基础上，穿刺脓液或组织活检找到病原体，或细菌培养阳性。 三、椎管内感染
包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿。
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(发热、有神经定位症状和体征或局限性腰背痛和脊柱运动受限，并具有下列情况之一:
?棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。
?神经根痛。
?完全或不完全脊髓压迫征。
?检查证实:脊髓CT、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、脑脊液蛋白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性椎管梗阻。
2(手术证实。
病原学诊断
手术引流液细菌培养阳性。
说明:
1(并发脑膜炎的椎管内感染，归入细菌性脑膜炎统计报告。
2(此类医院感染少见，多发生于败血症、脊柱邻近部位有炎症、脊柱外伤或手术有高位椎管麻醉史者。
3(应排除败血症的转移性病灶或脊柱及其临近部位炎症的扩散所致。
泌尿系统
临床诊断
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:
1(尿检白细胞男性?5个/高倍视野，女性?10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。
2(临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
1(清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数? 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数?105cfu/ml。
2(耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数?103cfu/ml。
3(新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。
4(无症状性菌尿症:患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度?104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度?105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。
说明:
(非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建 1
议重新留取标本送检。
2(尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数?104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。
3(影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。
手术部位
一、表浅手术切口感染
仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。
临床诊断
具有下述两条之一即可诊断。
1(表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。
2(临床医师诊断的表浅切口感染。
病原学诊断
临床诊断基础上细菌培养阳性。
说明:
1(创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用"创口感染"一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。
2(切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。
3(切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。
二、深部手术切口感染
无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工
关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
临床诊断
符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。
1(从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。
2(自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热?38?，局部有疼痛或压痛。
3(再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。
4(临床医师诊断的深部切口感染。
病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。
三、器官(或腔隙)感染
无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。
临床诊断
符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。
1. 引流或穿刺有脓液。
2(再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。
3(由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。
病原学诊断
临床诊断基础上，细菌培养阳性。
说明:
1(临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。
2( 手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。
3(经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。
皮肤和软组织
一、皮肤感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。
2(患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。
2(血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。
二、软组织感染
软组织感染包括:坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1(从感染部位引流出脓液。
2(外科手术或组织病理检查证实有感染。
3(患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。
病原学诊断
临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
1(血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份
血清IgG呈4倍升高。
2(从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。
三、褥疮感染
褥疮感染包括:褥疮浅表部和深部组织感染。
临床诊断
褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物。
病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物培养阳性。
四、烧伤感染
临床诊断
烧伤表面的形态或特点发生变化，如:焦痂迅速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，
烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一即可诊断。
1(创面有脓性分泌物。
2(患者出现发热>38?或低体温<36?，合并低血压。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(血液培养阳性并除外有其它部位感染。
(烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。 2
说明:
1(单纯发热不能诊断为烧伤感染，因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位
有感染。
2(移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。
3(供皮区感染属烧伤感染。
五、乳腺脓肿或乳腺炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1(红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热，排除授乳妇女的乳汁淤积。
2(外科手术证实。
3(临床医生诊断的乳腺脓肿。
病原学诊断
临床诊断基础上，引流物或针吸物培养阳性。
六、脐炎
临床诊断
新生儿脐部有红肿或有脓性渗出物。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(引流物或针吸液培养阳性。
2(血液培养阳性，并排除其它部位感染。
说明:
与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。
七、婴儿脓疱病
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(皮肤出现脓疱。
2(临床医生诊断为脓疱病。
病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物培养阳性。
骨、关节 一、关节和关节囊感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释:关节疼痛、肿胀、触痛、
发热、渗出或运动受限。并合并下列情况之一:
?关节液检验发现白细胞。
?关节液的细胞组成及化学检查符合感染且不能用风湿病解释。
?有感染的影像学证据。
2(外科手术或组织病理学检查发现关节或关节囊感染的证据。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(关节液或滑囊活检培养出病原体。
(临床诊断的基础上，关节液革兰染色发现病原体。 2
二、骨髓炎
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释:发热(>38?)，局部肿块、
触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据。
2(外科手术或组织病理学检查证实。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(骨髓培养出病原体。
2(在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体(如流感嗜血杆菌、
肺炎球菌)，并排除其它部位感染。
三、椎间盘感染
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1(病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛，并有感染的影像学证据。
2(外科手术或组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。
3(手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。
病原学诊断
在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1(感染部位组织中培养出病原体。
2(血或尿中检出抗体(如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌)，并
排除其它部位感染。
生殖道
一、外阴切口感染
经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内。
临床诊断
符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。
1(外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。
(外阴切口有脓肿。 2
病原学诊断
临床诊断基础上，细菌培养阳性。
说明:
1(外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。
2(切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。
二、阴道穹隆部感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物。
2(子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿。
病原学诊断
临床诊断基础上，细菌培养阳性。
说明:
阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。
三、急性盆腔炎
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、
尿急或腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓性。
2(后穹隆或腹腔穿刺有脓液。
病原学诊断
在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性。
说明:
仅限于入院48小时后，或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。
四、子宫内膜炎
临床诊断
发热或寒战，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。
病原学诊断
临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。
说明:
1(入院时，病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。
2(子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。 五、男女性生殖道的其它感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释:发热、局部疼痛、触痛或尿痛，
并有影像学证实或病理学证实。
2(外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1(从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。
2(临床诊断基础上，血液中培养出病原体。
口腔
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1(口腔组织中有脓性分泌物。
2(通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。
3(临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。
1(革兰染色检出病原微生物。
2(氢氧化钾染色阳性。
3(粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。
4(口腔分泌物抗原检测阳性。
5(IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。
说明:
原发性单纯疱疹应属于此类感染。
其它部位
涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染:如麻疹、风疹、
传染性单核细胞增多症;病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。
医务人员手卫生规范 1 范围
本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外
科手消毒、手卫生效果的监测等。
本标准适用于各级各类医疗机构。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，
其随后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准
达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新
版本适用于本标准。
GB 5749 生活饮用水卫生标准
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
3.1 手卫生 hand hygiene
为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3.2 洗手 handwashing
医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.3 卫生手消毒 antiseptic handrubbing
医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3.4 外科手消毒surgical hand antisepsis
外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
3.5 常居菌 resident skin flora
能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。
3.6 暂居菌 transient skin flora
寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。
3.7 手消毒剂 hand antiseptic agent
用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。 3.7.1 速干手消毒剂 alcohol-based hand rub
含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。
3.7.2 免冲洗手消毒剂 waterless antiseptic agent
主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。 3.8 手卫生设施 hand hygiene facilities
用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。
4 手卫生的管理与基本要求
4.1 医疗机构应制定并落实手卫生
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
，配备有效、便捷的手卫生设施。 4.2 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。
4.3 医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。 4.4 手消毒效果应达到如下相应要求:
a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应?10cfu/cm2。
b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应?5cfu/cm2。
5 手卫生设施
5.1 洗手与卫生手消毒设施
5.1.1 设置流动水洗手设施。
5.1.2 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。 5.1.3 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。 5.1.4 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。
5.1.5 应配备合格的速干手消毒剂。
5.1.6 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。
5.1.7 卫生手消毒剂应符合下列要求:
a)应符合国家有关规定。
b)宜使用一次性包装。
c)医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。 5.2 外科手消毒设施
5.2.1 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。
5.2.2 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。
5.2.3 应配备清洁剂，并符合5.1.3的要求。
5.2.4 应配备清洁指甲用品;可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。
5.2.5 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。
5.2.6 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。
5.2.7 应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌;盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
5.2.8 应配备计时装置、洗手流程及说明图。
6 洗手与卫生手消毒
6.1洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:
a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 6.2 在下列情况下，医务人员应根据6.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂: a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤 口敷料等之后。
c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
e)接触患者周围环境及物品后。
f)处理药物或配餐前。
6.3 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒:
a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 6.4 医务人员洗手方法，见附录A。
6.5 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法:
a)取适量的速干手消毒剂于掌心。
b)严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。
c)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
7 外科手消毒
7.1 外科手消毒应遵循以下原则:
a)先洗手，后消毒。
b)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 7.2 洗手方法与要求
7.2.1 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 7.2.2 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。
7.2.3 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
7.2.4 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
7.3 外科手消毒方法
7.3.1 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min,6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒 剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 7.3.2 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
7.4 注意事项
7.4.1 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。
7.4.2 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 7.4.3 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。
7.4.4 术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。
7.4.5 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中;揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
8 手卫生效果的监测
8.1 监测要求
医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测;当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
8.2 监测方法
按照附录B进行。
8.3 手卫生合格的判断标准
细菌菌落总数符合4.4的要求。
附录A(规范性附录)
医务人员洗手方法
A.1 在流动水下，使双手充分淋湿。
A.2 取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
A.3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为。
A.3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓,见图A.1。
A.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。
A.3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。
A.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。
A.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A.5。
A.3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。 A.4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
附录B(规范性附录)
手卫生效果的监测方法
B.1 采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。
B.2 采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。 B.3 检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0 ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45?,48?的营养琼脂15ml,18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36??1?温箱培养48h，计数菌落数。 细菌菌落总数计算方法:
细菌菌落总数(cfu/cm2),平板上菌落数X 稀释倍数/采样面积(cm2)
医院空气净化管理规范
1 范围
本标准规定了医院空气净化的管理及卫生学要求、空气净化方法和空气净化效果的监测。
本标准适用于各级各类医院。其他医疗机构可参照执行。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB 15982 医院消毒卫生标准
GB 50333 医院洁净手术部建筑技术规范
公共场所集中空调通风系统卫生规范 卫生部
公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范 卫生部
公共场所集中空调通风系统清洗规范 卫生部
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1 空气净化 air cleaning
降低室内空气中的微生物、颗粒物等使其达到无害化的技术或方法。 3.2 洁净手术部(室) clean operating department(room)
采取一定空气洁净技术，使空气菌落数和尘埃粒子数等指标达到相应洁净度等级标准的手术部(室)。
3.3 自然通风 natural ventilation
利用建筑物内外空气的密度差引起的热压或风压，促使空气流动而进行的通风换气。 3.4 集中空调通风系统 central air-conditioning ventilation system
为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。 3.5 空气净化消毒装置 air cleaning and disinfection device
去除集中空调通风系统送风中微生物、颗粒物和气态污染物的装置。 4 管理及卫生学要求
4.1 空气净化管理要求
4.1.1 医院应根据空气净化与消毒相关法律、法规和标准的规定，结合医院实际情况，制定相应的空气净化管理制度，并组织实施。
4.1.2 医院应对空气净化与消毒设施的使用和管理人员、医务人员进行空气净化与消毒相关法律、法规和标准等知识的培训，明确各自的职责和任务，确保空气净化设施的正常运行。 4.1.3 医院应根据临床科室的感染风险评估，采取适宜的空气净化措施，使其室内空气质量符合国家相应标准的要求。
4.1.4 医院应对全院有关临床科室的空气质量进行检查和指导。
4.2 空气净化卫生要求
4.2.1 洁净手术部(室)和其他洁净场所(如洁净骨髓移植病房)，新建与改建验收时、更换高效过滤器后、日常监测时，空气中的细菌菌落总数应符合GB 50333的要求。 4.2.2 非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数?4cfu/(15min•直径9cm平皿)。 4.2.3 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数?4CFu/(5min•直径9cm平皿)。
5 空气净化方法
5.1 通风
5.1.1 自然通风
应根据季节、室外风力和气温，适时进行通风。
5.1.2 机械通风
5.1.2.1 工作原理
通过安装通风设备，利用风机、排风扇等运转产生的动力，使空气流动。 5.1.2.2 通风方式
5.1.2.2.1 机械送风与自然排风适用于污染源分散及室内空气污染不严重的场所。机械送风口宜远离门窗。
5.1.2.2.2 自然送风与机械排风适用于室内空气污染较重的场所。室内排风口宜远离门，宜安置于门对侧墙面上。
5.1.2.2.3 机械送风与机械排风适用于卫生条件要求较高的场所。根据通风的需要设定换气次数或保持室内的正压或负压。
5.1.3 注意事项
5.1.3.1 应充分考虑房间的功能要求、相邻房间的卫生条件和室内外的环境因素，选择通风方式及室内的正负压。
5.1.3.2 应定期对机械通风没备进行清洁.遇污染及时清洁与消毒。
5.2 集中空调通风系统
5.2.1 集中空调通风系统应加强卫生管理.并符合国家有关规定。
5.2.2 集中空调通风系统的卫生要求及检测方法应符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》的规定。
5.2.3 集中空调通风系统的卫生学评价应符合《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》的规定。
5.2.4 集中空凋通风系统的清洗应符合《公共场所集中空调通风系统清洗规范》的规定。 5.3 空气洁净技术
5.3.1
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
要求
洁净手术部(室)和其他洁净场所的设计应遵循GB 50333的要求。
5.3.2 维护与保养要求
5.3.2.1 空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。
5.3.2.2 新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次;粗效过滤器宜1月,2月更换一次;中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次;亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。 5.3.2.3 末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。
5.3.2.4 排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。 5.3.2.5 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
5.3.2.6 设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护;并制定运行手册，有检查和记录。
5.4 紫外线消毒
5.4.1 适用范围
适用于无人状态下室内空气的消毒。
5.4.2 消毒方法
紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射。安装时紫外线灯(30w紫外线灯，在1.0m处的强度>70μW/cm2)应?1.5W/m3，照射时间?30min。
5.4.3 注意事项
5.4.3.1 应保持紫外线灯表面清洁，每周用75,,80,(体积比)乙醇棉球擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。
5.4.3.2 紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。温度<20?或>40?时，或相对湿度>60,时，应适当延长照射时间。
5.4.3.3 室内有人时不应使用紫外线灯照射消毒。
5.5 循环风紫外线空气消毒器
5.5.1 适用范围
适用于有人状态下的室内空气消毒。
5.5.2 消毒原理
消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效杀灭进入消毒器窄气中的微生物，并有效地滤除空气中的尘埃粒子。
5.5.3 使用方法
应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。 5.5.4 注意事项
5.5.4.1 消毒时应关闭门窗。
5.5.4.2 进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。
5.5.4.3 用湿布清洁机器时，须先切断电源。
5.5.4.4 消毒器的检修与维护应遵循产品的使用说明。
5.5.4.5 消毒器应取得卫生部消毒产品卫生许可批件。
5.6 静电吸附式空气消毒器
5.6.1 适用范围
适用于有人状态下室内空气的净化。
5.6.2 消毒原理
采用静电吸附和过滤材料，消除空气中的尘埃和微生物。
5.6.3 使用方法
应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。 5.6.4 注意事项
5.6.4.1 消毒时应关闭门窗。
5.6.4.2 进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。
5.6.4.3 消毒器的循环风量(m3/h)应大干房间体积的8倍以上。
5.6.4.4 消毒器应取得卫生部消毒产品卫生许可批件。
5.6.4.5 消毒器的检修与维护遵循产品的使用说明。
5.7化学消毒法
5.7.1 超低容量喷雾法
5.7.1.1 适用范围
适用于无人状态下的室内空气消毒。
5.7.1.2 消毒原理
将消毒液雾化成20μm以下的微小粒子，在空气中均匀喷雾，使之与空气中微生物颗粒充分接触，以杀灭空气中的微生物。
5.7.1.3 消毒方法
采用3,过氧化氢、5000mg/L过氧乙酸、500mg/L二氧化氯等消毒液，按照20mL/ m3,30mL/ m3的用量加入到电动超低容量喷雾器中，接通电源，即可进行喷雾消毒。消毒前关好门窗，喷雾时按先上后下、先左后右、由里向外，先表面后空间，循序渐进的顺序依次均匀喷雾。作用时间:过氧化氢、二氧化氯为30min,60min，过氧乙酸为lh。消毒完毕，打开门窗彻
底通风。
5.7.1.4 注意事项
5.7.1.4.1 喷雾时消毒人员应作好个人防护，佩戴防护手套、口罩，必要时戴防毒面罩，穿防护服。
5.7.1.4.2 喷雾前应将室内易腐蚀的仪器设备，如监护仪、显示器等物品盖好。 5.7.2 薰蒸法
5.7.2.1 适用范围
适用于无人状态下的室内空气消毒。
5.7.2.2 消毒原理
利用化学消毒剂具有的挥发性，在一定空间内通过加热或其他方法使其挥发达到空气消毒。 5.7.2.3 消毒方法
采用0.5,,1.0,(5000mg/L,10000mg/L)过氧乙酸水溶液(1g/ m3)或二氧化氯(10mg/ m3,20mg/ m3)，加热蒸发或加激活剂;或采用臭氧(20mg/ m3)熏蒸消毒。消毒剂用量、消毒时间、操作方法和注意事项等应遵循产品的使用说明。消毒前应关闭门窗，消毒完毕，打开门窗彻底通风。
5.7.2.4 注意事项
5.7.2.4.1 消毒时房间的温度和湿度应适宜。
5.7.2.4.2 盛放消毒液的容器应耐腐蚀，大小适宜。
6 不同部门空气净化方法
6.1 手术部(室)可选用下列方法净化空气:
a) 安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统;
b) 空气洁净技术;
c) 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器;
d) 紫外线灯照射消毒;
e) 能使消毒后空气中的细菌总数?4CFU/(15min•直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。
6.2 产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等，可选用下列方法净化空气:
a) 通风;
b) 安装空气净化消毒装置的集中空凋通风系统;
c) 空气洁净技术;
d) 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器;
e) 紫外线灯照射消毒;
f) 能使消毒后空气中的细菌总数?4CFU/(15min•直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。
6.3 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等可选用下列方法净化空气:
a) 通风;
b) 集中空调通风系统;
c) 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器;
d) 紫外线灯照射消毒;
e) 化学消毒;
f) 能使消毒后空气中的细菌总数?4CFU/(5min•直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生 许可批件的其他空气消毒产品。
7 不同情况下空气净化方法
7.1 有人情况下可选用下列方法:
a) 普通病房首选自然通风;自然通风不良，宜采取机械通风;
b) 集中空调通风系统;
c) 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器;
d) 空气洁净技术;
e) 获得卫生部消毒产品卫生许可批件、对人体健康无损害的其他空气消毒产品。 7.2 无人情况下可采用以下方法:
a) 可选用7.1的空气净化方法;
b) 紫外线灯照射消毒;
c) 化学消毒;
d) 其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件、适宜于超低容量喷雾消毒的消毒剂进行喷雾消毒，其使用方法、注意事项等遵循产品的使用说明。
7.3 呼吸道传染病患者所处场所可选用以下方法:
a) 受客观条件限制的医院可采用通风，包括自然通风和机械通风，宜采用机械排风; b) 负压隔离病房;
c) 安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统;
d) 使用获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气净化设备，其操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明。
7.4 普通患者出院或死亡后病室可选用以下方法:
a) 通风;
h) 紫外线灯照射消毒;
c) 使用获得卫生部消毒产品卫生许叮批件的空气净化设备，其操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明。
7.5 呼吸道传染病患者出院或死亡后病室可选用以下方法:
a) 紫外线灯照射消毒;
b) 化学消毒;
c) 使用获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气净化设备，操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明。
8 空气净化效果的监测
8.1 监测部门
医院应对感染高风险部门如手术部(室)、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。
8.2 监测要求
8.2.1 监测频度
医院应对感染高风险部门每季度进行监测;洁净手术部(室)及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测;遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。
8.2.2 监测方法及结果判定
8.2.2.1 洁净手术部(室)及其他洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合GB 50333的要求。
8.2.2.2 未采用洁净技术净化空气的部门，其监测方法及结果的判定应符合GB 15982的要求。
医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范
第一章 总 则
第一条 为规范医疗机构口腔诊疗器械的消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
第二条 本规范适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构。
第三条 开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构，必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入医疗质量管理，确保消毒效果。
第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构口腔诊疗器械消毒工作的监督
管理。
第二章 基本要求
第五条 开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构应当制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。
第六条 从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。
第七条 医疗机构应当根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则:
一、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
二、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
三、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
四、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
五、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
六、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
第八条 医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
第九条 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
第十条 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。
第三章 消毒工作程序及要点
第十一条 口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。
第十二条 口腔诊疗器械清洗工作要点是:
一、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。
二、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净;对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。
三、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。
第十三条 口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。
第十四条 根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。
采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用;一经打开使用，有效期不得超过4小时。
第十五条 牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。
对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。
第十六条 每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染;有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。
第十七条 口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒;每日定时通风或者进行空气净化;对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
第四章 消毒与灭菌效果监测
第十八条 医疗机构应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、灭菌合格。
灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格;灭菌物品放置灭菌器的方法合格;灭菌器的仪表运行正常;灭菌器的运行程序正常。
第十九条 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。
在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量发生改变时，应当进行灭菌效果确认性生物监测。
灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。
第二十条 采用包装方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测;采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按要求定期进行生物学监测。
第二十一条 使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。
浓度监测:对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。
微生物污染监测:使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。
第五章 附 则
第二十二条 本规范自2005年5月1日起施行。
原《医院感染管理规范》(试行)及其它与本规范不一致的规定以本规范为准。
内镜清洗消毒技术操作规范
(2004年版)
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
第二条 本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。
第三条 开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。
第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管理。
第二章 基本要求
第五条 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。
第六条 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
第七条 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。
内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
第八条 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
第九条 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
第十条 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
第十一条 根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备:
一、内镜及附件:其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
二、基本清洗消毒设备:包括专用流动水清洗消毒槽(四槽或五槽)、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
三、清洗消毒剂:多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
第十二条 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则:
一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
二、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
第十三条 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
第十四条 医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。
第三章 软式内镜的清洗与消毒
第十五条 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。
清洗步骤、方法及要点包括:
一、水洗
(一)将内镜放入清洗槽内:
、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净; 1
2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物;
3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道;
4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道;
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
(二)将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。
(三)内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。
(四)清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
二、酶洗
(一)多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。
(二)将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。
(三)擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5,10分钟。
(四)多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。
三、清洗
(一)多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
(二)用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
第十六条 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。
第十七条 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。
非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。
第十八条 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为:
(一)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟;
(二)支气管镜浸泡不少于20分钟;
(三)结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
第十九条 需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
第二十条 当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
第二十一条 采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须符合本规范第十二条第五款的规定，并严格按照使用说明进行操作。
在使用器械进行清洗消毒之前，必须先按照第十五条的规定对内镜进行清洗。
第二十二条 软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥:
一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。
二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。
四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。
第二十三条 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
第二十四条 内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括:
一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方法遵照使用说明。
二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌;非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用;注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
第二十五条 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。
第二十六条 每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。
储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
第二十七条 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括:
一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。
消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
第二十八条 每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
第四章 硬式内镜的清洗消毒
第二十九条 硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括:
一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。
二、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。
三、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5,10分钟。
四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
第三十条 硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括:
一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。
二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。
三、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。
四、达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。
五、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法按使用说明。
第三十一条 采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。
采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。
第三十二条 灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。
第五章 内镜消毒灭菌效果的监测
第三十三条 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
第三十四条 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。
灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。
消毒后的内镜合格标准为:细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌;灭菌后内镜合格标准为:无菌检测合格。
第三十五条 内镜的消毒效果监测采用以下方法:
(一) 采样方法:监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
(二)菌落计数:将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml， 加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45?-48?营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35?培养48小时后计数。
结果判断:菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。
(三)致病菌检测:将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35?培养48小时，观察有无致病菌生长。
第六章 附则
第三十六条 医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。
诊疗室内的每个诊疗单位应当包括:诊疗床1张、主机(含显示器)、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。
第三十七条 本规范自2004年6月1日起施行。
原《医院感染管理规范(试行)》第六章第十一节“内镜室的医院感染管理”同时废止，其它与本规范不一致的规定以本规范为准。
血源性病原体职业接触防护导则 (2009年)
1 范围
本导则规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求。
本导则适用于医疗卫生机构，也适用于其他存在血源性病原体职业接触的用人单位。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本导则的引用而成为本导则的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本导则，然而，鼓励根据本导则达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本导则。
GBZ158 工作场所职业病危害警示标识
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本导则。
3.1 血源性病原体 Bloodborne pathogen
指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和艾滋病病毒(HIV)等。
3.2 职业接触 Occupational exposure
指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。
3.3 非胃肠道接触 Parenteral exposure
指劳动者在从事职业活动中，通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的状态。
3.4 污染 Contamination
指作业环境、物体内或其表面存在含血源性病原体的血液或者其他潜在传染性物质的状态。
3.5 医疗废物 Regulated medical waste
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他医疗卫生相关活动中产生的具有直接或者间接传染性、毒性以及其他危害性的废物。在本导则中，医疗废物包括液体血液、半液体血液以及其他潜在传染性物质;对压缩后呈液体或半液体的废物处理时释出的血液或者其他潜在污染性物质;处理固体压缩状废物时释出的血液或者其他潜在污染性物质;污染的锐器、含有血液或其他潜在传染性物质的病理性和微生物性废物。
3.6 被污染的衣物 Contaminated laundry
指被含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质污染，或者可能包裹有污染锐器的衣物。
3.7 工程控制 Engineering control
指采用某些措施和工具隔离或消除工作场所血源性病原体危害，如使用处理锐器的容器、自带套管的针具或更安全的医疗设施(包括锐器伤害防护装置和无针系统)。
3.8 洗手设施 Handwashing facilitie
指能提供充足的流动水(非手动开关)、洗手液(皂)和一次性手巾或热风干手器等的设施。
3.9 无针系统 Needleless system
指在下列医疗卫生工作中不使用针具的设施:(1)建立动脉或静脉通路收集血液;(2)向体内输入药物或液体;(3)其他通过污染锐器损伤皮肤而导致的潜在职业接触。
3.10 有保护装置的锐器 Sharps with engineered sharps injury protection
指装有减少职业接触事故的内置安全构件的锐器，用于抽取体液、刺入静脉和动脉或输入药品或液体等。
3.11 病原制备机构 Pathogens production facility
指批量化、规模化制备高浓度HBV、HCV 或HIV等病原微生物的机构。
3.12 临床实验室 Clinical laboratory
指在临床诊疗或其他筛检活动中对血液或其他传染性材料进行检验工作的实验室。
3.13 研究实验室 Research laboratory
指在研究过程中制备或使用研究量的HBV、HCV 和HIV等病原微生物的实验室，研究实验室可能制备出高浓度的HBV、HCV和 HIV等，但制备的病原数量比病原制备机构少。
3.14 源患者 Source individual
指医疗卫生机构的病人、供血者、尸体以及羁押或劳教机构及戒毒所的人员等，其血液或其他潜在传染性物质可能导致劳动者血源性病原体的职业接触。
3.15 普遍预防 Universal precaution
是控制血源性病原体传播的策略之一，其理念就是将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原体而加以防护。
3. 16 标准预防 Standard precaution
根据普遍预防原则，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程
序和措施。
3.17 接触后预防 Post-exposure prophylaxis
在接触可能感染血源性病原体的血液或其他体液之后，应立即采取的一整套预防控制措施，包括应急处理、对接触源的评价、对接触者的评价和接触后预防措施、咨询与随访等。
3.18 其他潜在传染物质 Other potentially infectious material
指体液;任何从人体(活体或尸体)上取下的未经固定处理的组织或器官;含艾滋病病毒的细胞或组织培养液或器官培养液;含HBV或HIV的培养基或培养液;感染了HBV或HIV的实验动物的血液或器官或组织等。
其中体液是指精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体。
3.19 被污染的锐器 Contaminated sharp
指被污染的、能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针等针具、各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。
4 用人单位应遵循的职业卫生防护原则和履行的职责
4.1 职业卫生防护原则
4.1.1 血源性病原体的职业接触是工作场所引起的问题，用人单位应开展血源性病原体职
业接触的预防控制活动，以保障劳动者享有职业病防治法所规定的职业卫生权利，并接受政府、劳动者和工会组织的监督。
4.1.2 禁止以就业为目的的职业健康筛查。对劳动者血源性病原体的检测应当按照自愿的原则进行，对劳动者的个人健康信息，包括血源性病原体感染状况，应遵循保密原则。检测结果不应作为是否聘用劳动者的依据。
4.1.3 应对感染或疑似感染血源性病原体疾病的劳动者予以关怀、治疗和支持，不应歧视或羞辱。对于患有血源性病原体相关疾病的劳动者，只要医学上认可能胜任工作并不妨碍他人的，用人单位应尽量安排其在合适的工作岗位上任职。
4.1.4 对因职业接触血源性病原体而感染乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎或艾滋病等的劳动者，应依法享受工伤待遇。
4.2 职业卫生防护职责
4.2.1 用人单位应按照职业病防治法的要求建立职业卫生管理体系，体系框架和运行模式见附录B。
4.2.2 用人单位应按照血源性病原体职业接触风险控制的优先等级制定书面接触控制
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
，以消除或者减少劳动者对血源性病原体的职业接触，血源性传染病控制的优先等级见附录C。
4.2.2.1 职业接触风险控制计划应包含如下要素:? 对血源性病原体的职业接触进行识别;?血源性病原体职业接触风险控制的实施
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
和进度表，包括具体执行方法，艾滋病病毒和乙型肝炎病毒研究实验室及病原制备场所等的控制措施，乙型肝炎病毒疫苗接种及职业接触后预防措施，对劳动者的职业卫生培训和职业危害告知及职业接触事故的记录、存档和报告。
4.2.2.2 确保劳动者了解职业接触风险控制计划的相关内容。
4.2.2.3 对职业接触风险控制计划每年至少进行1次总结、检查和修订，并随工作任务、程序和工作岗位的变化及时改进。修订职业接触控制计划时应体现消除或减少血源性病原体接触的新技术，考虑选用经济、适用、有效和更安全的医疗器械和设施。
4.2.2.4 职业接触风险控制计划应落实用于职业危害的识别、评价和控制、安全操作和职业卫生培训教育等经费。
4.2.3 用人单位应对工作场所的职业危害进行识别、评价和控制。采取措施保障注射安全(见附录D)及降低手术职业接触的风险(见附录E)。制定职业卫生安全操作规程，为劳动者提供符合职业安全卫生要求的工作场所。
4.2.4 用人单位应对劳动者进行职业意外接触后的评估、预防和随访;对劳动者开展职业
卫生培训和职业危害告知;为劳动者交纳社会保险。
4.2.5 做好职业接触的记录和报告及档案的保存和转移。
5 职业接触的危害识别与风险评估
用人单位应为每个劳动者进行可能的职业接触识别，包括列出可能的职业接触工种清单，描述工作任务和程序;进行职业危害识别时，不考虑是否使用个人防护用品。
5.1 职业接触的识别
5.1.1 识别方法
5.1.1.1 与医护人员访谈，了解一般操作规程、可能的职业危害因素及其对健康的影响以及医护人员的职业卫生需求。
5.1.1.2 查阅血源性病原体职业接触事故分析报告，分析事故发生发展趋势，确定高风险行动和作业，评价职业接触事故报告与资料归档程序，检查预防控制措施的效果。
5.1.1.3 检查工作场所的布局、操作方式和其他可能的职业接触的来源，包括导致血源性病原体职业接触的所有可能来源，尤其是医疗废弃物的处理，查明医护人员血源性病原体职业接触风险最高的工种及其有关血源性病原体防护知识、态度和行为，并按工种进行列表阐明。
5.1.2 可能发生血源性病原体职业接触的主要工作场所
5.1.2.1 医疗机构(重点是手术室、妇产科病房、产科、普通病房的外科操作、牙科、骨科和供应室等);
5.1.2.2 病原制备机构;
5.1.2.3 血源性病原体临床实验室;
5.1.2.4 血源性病原体研究实验室;
5.1.2.5 医疗废弃物的收集、运输和处理的单位;
5.1.2.6 其他场所:采供血机构、戒毒所、殡仪馆、羁押或劳教机构等。
5.1.3 可能接触血源性病原体的主要人群:指那些因职业而经常接触血液或其他潜在传染性物质的人，包括:?医疗机构医护人员，包括护士、医生、病理(尸体)解剖人员(包括法医)、药剂师、实习医学生、废物处理人员和护工等;?疾病预防控制机构工作人员 ，包括公共安全工作人员、应急反应人员、医疗急救人员或志愿者等;?微生物实验室和科研机构工作人员，包括实验人员、采血人员、技师和合同工等;?其他人员，如羁押或劳教机构、戒毒所的工作人员和殡葬业工作人员等。
5.1.4 职业接触的途径
在从事职业活动时，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或胃肠道外途径(针刺、人咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障)接触血液或其他潜在传染性物质。
5.2 风险评估
根据职业危害识别进行风险评估，以确定医护人员接触血源性病原体的风险水平与性质，同时制定必要措施消除危害或降低风险。风险评估包括:
5.2.1 血源性病原体在工作场所的传播途径。
5.2.2 接触血源性病原体的类型、频率和数量，各种传播途径和最可能的传播途径，对同时接触多种血源性病原体的情况进行分析。
5.2.3 接触与重复接触的影响因素，包括工作场所的布局，职业安全卫生操作规程，工作场所的清洁与整理，个人防护用品与防护设施的适用性、数量及其运行和使用状况。
5.2.4 用人单位、职业卫生管理人员和医护人员有关血源性病原体知识及职业卫生安全操作规程的掌握和职业卫生培训情况。
5.2.5 所使用的各类医疗卫生设备是否有增加或减小职业接触风险的可能。
5.2.6 现行的职业接触风险控制措施的运行情况以及是否需要采取新的预防控制措施。
6 风险控制
血源性病原体职业接触风险的控制遵循职业病防治的优先等级原则，首先是消除风险，其次是工程控制、管理措施和行为控制，再次是个人防护和接触后预防措施，参见附录C。
6.1 血源性病原体职业危害预防的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以及采用无针系统进行静脉注射。
6.2 如无法消除风险，用人单位应当考虑用其他风险较小的方式取代现行操作规程，例如使用毒性较低的化学物质代替原有毒性较高的消毒剂，如用聚乙酸替换戊二醛等。
6.3 采取工程控制措施将工作场所的血源性病原体隔离或移开，包括机械、设施和设备，并应定期检查、维修和更换。
6.3.1 配备并使用锐器容器，也称之为“安全盒”。可重复使用的锐器用完后应放入防穿刺、防渗漏、有警示标识或安全标色和中文警示说明的硬质容器中，以便进行适当处理。
6.3.2 采用新技术，如使用有安全保护装置的锐器。
6.3.3 改善人机工效条件，如改善照明，保持工作场所整洁和工作台布置良好。
6.3.4 为劳动者提供便利的洗手和/或消毒设施、或免水洗的手消毒剂及眼睛冲洗设施，确保劳动者每次操作后能及时洗手和冲洗眼，在脱去手套或其它个人防护用品后能立即洗手，
在接触血液或其它潜在传染性物质后，能立即用洗手液(皂)和流动水清洗手和其他部位的皮肤或粘膜。
6.3.5 配备必要的消毒灭菌设施，如高压锅等，并应定期修理和更换。
6.4 管理措施和职业卫生安全操作规程
6.4.1 医疗机构
6.4.1.1 采取标准预防加强对医疗机构的管理，标准预防的要求包括:?配置洗手和洗眼设施;?使用适宜的个人防护用品;?合理安置病人;?制定并遵守环境操作规程, 包括医疗废物处理、工作场所的清理清洁和被服清洁;?对锐器进行适当的处理和处置;?制定适宜的职业安全卫生工作操作规程;?保障生物标本的处理与运送安全;?配备相应的医疗卫生设备并定期进行清洗、运输和维护。(查前稿)
6.4.1.2 职业安全卫生一般操作规程
(1)可能发生血源性病原体职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴隐形眼镜等。
)禁止食品和饮料混置于储存血液或其它潜在污染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和 (2
桌椅面等。
(3)禁止弯曲被污染的针具，禁止双手回套针帽，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止重复使用一次性医疗用品。以下两种情况除外:?用人单位有理由说明没有其它方法，或这种行动是由于特殊医疗需要;?使用专用机械设备，或单手操作技术。
(4)在处理血液或其它潜在污染物质的过程中，应尽量避免喷、溅、洒落和飞扬或产生飞沫。
(5)禁止用口吮吸血液或其它潜在传染性物质。
(6)在收集、处理、操作、储藏和运输过程中，可能造成血液或其它潜在传染性物质污染的标本应放在防泄漏的容器中。运输过程中按照三层包装的标准要求进行包装。?按照GBZ158要求，对储存、转运或运输的容器密封后进行警示标识或标色和中文警示说明。?如果容器外发生了污染，应在外部再放一个容器来阻止其泄漏，外部的容器同样应进行警示标识或标色和中文警示说明。?如果样品能把第一个容器戳穿，在其外部应再放一个耐戳破的容器。
(7)在维修或者运输可能被血液或其它潜在传染性物质污染的设备前应当检查，并进行必要的消毒，用人单位能够说明无法对设备进行消毒情况时除外。
(8)在被污染的设备上张贴生物警示标识和中文警示说明。
(9)在处理、维修或者运输被血源性病原体污染的设备前，用人单位应告知相关劳动者、维修人员和/或制造商，以便采取适当的预防措施。
6.4.1.3 清理清洁
用人单位应根据工作场所内部布局、被污染物体的类型、需要清洁的表面的类型及工作开展情况等，制定清洁工作时间表，以保持工作场所的清洁和卫生。
任何设备、环境或工作台面被血液或其它潜在传染物污染后应立即清洁和消毒。
(1)工作结束后，应使用适当的消毒剂消毒被污染的工作台面。当工作台面被血液、体液或其它潜在传染物明显污染后，或在上次清洁后工作台面又被污染，应立即消毒。
(2)当工作台面的保护性覆盖物(如塑料盖布、铝箔、防渗透的吸水纸等)被明显污染时，应及时更换。
(3)应定期检查、清洁消毒箱、桶、罐或类似的重复使用容器;若容器被明显污染，应及时清洁、消毒。
(4)禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理。
(5)禁止劳动者直接把手伸入容器中存放和处理被污染的重复性使用的锐器。
6.4.1.4 安全注射
安全注射要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不受任何可以避免的风险的伤害，注射所产生的废物不对社会造成危害。要遵守安全操作规程方能达到安全注射。
安全注射措施见附录,。
6.4.1.5 采取措施降低手术职业接触的风险
在外科和所有涉及外科操作的内科、接生和牙科，包括常规医疗操作，以及产科、妇科和应急救援中，均应采取措施降低手术职业接触的风险，具体措施详见附录E。
6.4.1.6 废物管理
(1)锐器的废弃与存放。?被污染的锐器应尽快废弃至密闭、防刺破和防泄漏的容器中;?存放污染锐器的容器应尽可能放在靠近工作场所的醒目位置上，以方便安全使用;使用时应竖放，定期更换，不容许存放过满;?存放污染锐器的容器移出使用区或更换时，应先盖好容器，防止在处理、储存和运输过程中发生内容物的溢出和外露;移出前若有发生穿透或泄漏的可能，应将其放入第二层容器中，第二层容器的要求同上;?不能徒手打开、清空或清洗重复性使用的容器，避免操作时引起劳动者皮肤损伤。
(2)其他废物的管理。废物应放在密闭的容器中，容器应能分类容纳各类废物，且在处理、储存和运输过程中能防止液体泄漏。容器移出使用区时，应先盖好容器，防止在处理、
储存和运输过程中发生内容物的溢出和外露;若容器外发生污染，应将其放入第二层容器中，第二层容器的要求同上。
(3)医疗废物的处理应按国家有关标准或规定执行。
6.4.1.7 衣物清洗
(1)在处理被血源性病原体污染的衣物时应尽量少抖动。
(2)应在规定的区域将被污染的衣物装入规定的袋内或容器中，不应在工作区域对其进行分类或浸泡。
(3)装有被血源性病原体污染衣物的袋子或容器，应按规定进行生物警示标识后才能移交到洗衣房。
(4)应将被血源性病原体污染湿的衣物装入防渗漏的袋子或容器中。
(5)应为直接接触被血源性病原体污染衣物的清洗者配备防护手套或其他适宜的个人防护用品。
6.4.2 HBV、HCV和HIV研究实验室和制备场所的要求
本节适用于HBV、HCV和HIV的培养、制备、扩增、浓缩、实验或处理等研究实验室和病原制备场所;不适用于仅对血液、组织、器官进行检测或分析的临床诊断实验室。研究实验室和病原制备场所应符合下列防护要求。
6.4.2.1 制定微生物标准操作规程(Standard Microbiological Practices，SMP)。
来自于这些场所的所有医疗废物都应进行焚烧或用高压灭菌消毒，在此基础上还应遵循以下要求:
(1)进行HBV、HCV和HIV的实验操作时，其他人员不得入内;需要在工作区以外区域对污染物消毒时，应将其放入耐用、密闭和防泄漏的容器中，作好生物警示标识后，方可移出工作区;任何人未经许可不准进入工作区域。只有经过培训和符合进入要求且能遵守出入规定的人员方可进入工作区或动物室。培训内容包括血源性病原体潜在的生物危害、工作制度、工作程序、进入的特殊要求和进出程序等;当工作区域或安全窗口存在潜在传染物或感染动物时，在所有入口应张贴生物警示标识。
(2)所有涉及HBV、HCV和HIV及其他潜在传染物的实验操作都应在生物安全柜中进行。禁止在开放环境中做具有潜在传染性的生物实验;实验室工作服、围裙和其它防护服只能在工作区或动物室使用，禁止穿出工作区或动物室，清洗前应先消毒;处理感染动物和接触其他潜在感染物质时应戴手套。
(3)皮下注射针具和注射器只用于胃肠道外注射、实验动物或封口试剂瓶液体抽取。注
射或抽取传染性强的物质只能用针具固定式注射器或一次性注射器。处理针具时应小心谨慎，禁止毁形、磨尖和双手回套针帽或更换。针具和注射器使用后应立即放入耐穿刺的容器中，重复使用或丢弃前应进行高压灭菌消毒。
(4)所有潜在传染性溅出物应由专业人员或其他经过培训的人员使用专用设备及时收集或清除;发生溅出或职业接触事故应及时按要求报告。
(5)定期检查、维修、更换负压过滤式排风管道，确保气体排出前达到净化要求;编写微生物操作安全手册，每年至少评价、修订一次。要求劳动者了解潜在危害，掌握并遵守相关操作规程。
6.4.2.2 配备防护设施
(1)在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等的潜在传染性物质职业接触工作中，应配备经过国家认证的生物安全柜，或其他适宜的个人防护用品和机械防护设施，如防护服、护目镜、呼吸面罩、离心安全杯、密封离心转头和动物保护笼等。
(2)安装或移动生物安全柜时应得到批准，并至少每年检修一次。
6.4.2.3 HIV研究实验室还应在每个实验室工作区配备洗手、洗眼设施和高压消毒设施。
6.4.2.4 HBV、HCV和HIV制备场所还应符合以下要求:
(1)在同一建筑物内工作区应与开放区域分开。进入工作区应至少通过两道门，可在其间提供更衣间(可带淋浴)，进入工作区的门应能自动关闭。
(2) 工作区的门、墙壁、地板和天花板表面应平整、防水并易清洁。 (3) 每个工作区域应有一个洗手池和洗眼设施，洗手池应设在出口处，使用足踏式、肘触式或自动开关，在工作区或其附近应配备高压消毒设施。
(4)应安装通风排气系统，保证空气流向正确，即直接往工作区送风，排出的废气不能回流到建筑物的任何其它区域，应排放到建筑物外，且远离进风口。
6.5 个人防护用品
6.5.1 一般原则
6.5.1.1 存在可能发生职业接触风险的用人单位应免费为劳动者提供适宜的个人防护用品，如手套、围裙、工作服、面具或者面罩、护目镜、口罩、人工呼吸专用套筒或者其它呼吸装置。适宜的个人防护用品指在正常工作条件下，在有效期内使用能够有效阻止血液或者其它潜在传染性物质渗透或者污染劳动者的工作服、便服、内衣、皮肤、眼睛、口腔或其它粘膜。用人单位应保证在工作场所向劳动者提供的个人防护用品种类和尺寸适宜。应为对乳胶手套过敏的劳动者提供低敏型手套、手套内衬、无粉手套或其它类似替代品。
6.5.1.2 用人单位应确保劳动者正确使用个人防护用品。在某些罕见和特殊情况下，劳动者根据职业判断，认为使用某种个人防护用品会影响医疗卫生服务、公共卫生服务或可能增加劳动者本人或其同事安全危害时，可暂时或短时间不穿戴个人防护用品。用人单位应当对此类情况进行调查、确认，并记录在案，以防此类情况再次发生，当发生此类情况时，应:
(1)立即脱掉被血液或其它潜在污染物渗透的衣物。
(2)劳动者离开工作区前应先脱去个人防护用品。
(3)将脱掉的个人防护用品放在指定的区域或容器内进行储存、清洗、消毒或处理。6.5.1.3 用人单位应按本要求免费为劳动者清洁、清洗和处理个人防护用品。
6.5.1.4用人单位应根据要求为劳动者免费维修和更换个人防护用品，以确保其防护效果。
6.5.2 选用条件
6.5.2.1当劳动者的手可能接触血液、其它潜在污染物、粘膜或破损的皮肤或进行血管穿刺，处理或接触污染物或被污染的表面时，应戴手套;当一次性手套(如外科或检查用手套)被污染、撕裂、刺破或失去防护功能时，应尽快更换;严禁一次性手套重复使用;非一次性手套必须经消毒后方可重复使用，一旦破损应立即丢弃。
6.5.2.2 当可能发生血液或其它潜在污染物喷溅、洒落污染眼、鼻和口时，应同时佩戴口罩和护目镜或面罩。
6.5.2.3 可能发生职业接触时，应穿着工作服、围裙、隔离衣、手术衣或其他适宜的防护服，穿戴何种防护服根据接触程度而定。
6.5.2.4 可能发生大量的血液或潜在污染物污染时(如尸检、矫形外科和产科)，应穿戴手术帽、鞋套和/或工作鞋。
7 职业接触后的评估、预防和随访
7.1 一般原则
7.1.1 用人单位应为劳动者免费接种乙肝疫苗，对发生职业性意外接触事故的劳动者进行接触后评估、预防和随访。
7.1.1.1 用人单位应在岗前培训的10个工作日内，为劳动者接种乙肝疫苗。若劳动者以前接受过全程乙肝疫苗接种并抗体检测表明有免疫力或具有接种的医学禁忌证的情况下，劳动者可不接种。
7.1.1.2 如果劳动者不同意接种乙肝疫苗，应向用人单位提交书面声明，但以后又愿意接受者用人单位应及时给予接种。
7.1.2 用人单位应在规定时间内委托有资质的专业机构进行职业意外接触后评估、预防和
随访，并提供以下资料:相关管理规定;接触者的职责描述;发生接触的途径和情况记录;如可能应提供源患者的血液检测结果;所有与职业接触相关的医疗救治记录(包括疫苗接种)。
7.1.3 用人单位应当委托有资质的实验室进行病毒检测。
7.1.4 在获得源患者或其直系亲属和接触者知情同意后，方可进行HBV、HCV和HIV血清检测。应将源患者的血液检测结果告知接触者，同时应告知其相应的权利和义务。
7.1.5 专业机构应在接触事故评估结束后15天内，完成书面评估报告，并交用人单位;
7.1.5.1 关于接种乙肝疫苗的随访意见仅限于明确劳动者是否需要接种以及是否已经接种乙肝疫苗。
7.1.5.2 关于接触后评价和随访的书面报告仅限于:告知劳动者评估结果，因接触血液或其他潜在传染物质后的健康影响，以及需要的进一步检查和治疗。
7.1.5.3 所有其他发现和诊断都应保密，不应写在书面报告中。
7.2 接触后的应急处理
发生血源性病原体意外职业接触后应立即进行局部处理，包括:
7.2.1 用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
7.2.2 如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。
7.2.3 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
7.3 评价源患者
7.3.1 根据现有信息评估被传染的风险，包括源患者的液体类型(例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒)和职业接触类型(即经皮伤害、经粘膜或破损皮肤和叮咬)。
7.3.2 对已知源患者进行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。
7.3.3 对于未知源患者，要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的风险。
7.3.4 不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。
7.4 评价接触者
通过乙肝疫苗接种史和接种反应评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况。
7.5 采取接触后预防措施。
7.5.1 乙型肝炎病毒
接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关:
7.5.1.1未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施;
7.5.1.2 以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理;
7.5.1.3 以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施;
7.5.1.4 抗体反应未知者进行抗原抗体检测，如检测结果不充分，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。
7.5.2 丙型肝炎病毒
没有推荐采用接触后预防措施。
7.5.3 艾滋病病毒
尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药。对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。预防性用药应:
7.5.3.1 如果存在用药指征，则应当在接触后尽快开始接触后预防。
7.5.3.2 接触后72小时内应当考虑对接触者进行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。
7.5.3.3 在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药。
7.5.3.4 如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。
7.6 接触后的随访与咨询
7.6.1 建议接触者在随访期间发生的任何急症都向用人单位请求进行医学评估。
7.6.2 乙型肝炎病毒接触
对接种乙型肝炎疫苗的接触者开展跟踪检测:
7.6.2.1 在最后一剂疫苗接种1个月,2个月之后进行病毒抗体追踪检测;
7.6.2.2 如果3个月,4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。
7.6.3 丙型肝炎病毒接触
7.6.3.1 接触4个月,6个月之后进行丙型肝炎抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测。
7.6.3.2 如想早期诊断丙型肝炎病毒感染，应在接触4周,6周后检测丙型肝炎病毒RNA。
7.6.3.3 通过补充检测，反复确认丙型肝炎病毒抗体酶免疫(Elas)水平。
7.6.4 艾滋病病毒接触
7.6.4.1 接触后应于六个月内开展艾滋病病毒追踪检测，包括在接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
7.6.4.2 如果疾病伴随反复出现的急性症状，则开展艾滋病病毒抗体检测。
7.6.4.3接触者应采取预防措施防止随访期间的再次传染。
7.6.4.5 在接触后72小时内评估接触者的接触后预防水平，并进行至少2周的药品毒性监测。
8 危害告知
按GBZ158要求，张贴生物危害警示标识。
8.1 在医疗废物的容器上、存放血液或其他潜在传染物质的冰箱(冷柜)上、或其它用于储存、运输血液或其他潜在传染物质的容器上，张贴生物危害警示标识。
8.2应按标准要求在被污染的仪器设备上张贴生物危害警示标识，并注明仪器设备被污染的部位。
8.3应在HBV、HCV和HIV实验室和病原制备场所工作区入口处张贴生物警示标识，并同时注明:传染性病原的名称，进入本区域的特殊要求，本实验室负责人及其电话号码。
9 职业卫生信息和培训
9.1 用人单位应为劳动者提供职业卫生培训，应包括:
9.1.1 对新劳动者、学生和志愿者开展上岗前职业卫生培训;
9.1.2 定期职业卫生培训，每年至少一次;如发生新的职业接触，用人单位应加强培训。
9.2 应根据不同劳动者提供适宜职业卫生培训教材;培训者应当熟悉培训内容。
9.3 职业卫生培训基本要求
9.3.1 告知劳动者有关职业安全卫生的法定权利和义务;强调道德、性别和社会伦理与艾滋病病毒和其他病原体管理的关系;本导则的内容解释、管理和实施办法。
9.3.2 血源性疾病的症状和流行病学的基本知识;血源性病原体的传播途径;工作中产生血液、体液和其它潜在传染物职业接触的识别方法;介绍乙肝疫苗的有关信息，包括有效性、安全性、接种方法、接种的益处及免费提供疫苗和接种等。
9.3.3 提供书面的职业接触风险控制计划和方法;预防和减少职业接触的方法及其应用的局限性，包括适当的工程控制、操作程序和个人防护用品;有关个人防护用品的种类、用途、使用地点、更换、消毒和废弃等方面的知识;选择个人防护用品的依据;有关警示标识的解
释。
9.3.4 开展职业卫生应急培训，介绍发生血液、体液或其它潜在传染物接触事故时，应立即采取的措施和联系的人员;发生职业接触时，应遵循的工作程序，包括事故报告的方式及可获得的医学随访;发生职业接触后，用人单位应对劳动者提供接触后评估和随访的有关信息。
9.3.5 培训过程中应进行互动式问答。
9.4 除上述培训外，HBV、HCV和 HIV研究实验室和制备场所的劳动者还应当接受以下培训:
9.4.1 劳动者从事接触HBV、HCV和HIV工作前，用人单位应当确保劳动者掌握微生物操作技术和规程，以及特殊设备的使用方法。
9.4.2 进行接触HBV、HCV和HIV工作前，用人单位应当确保劳动者具备处理人类病原微生物或者组织培养的实践经验。
9.4.3 用人单位应当为没有处理人类病原微生物实践经验的劳动者提供专门培训，并安排实践操作训练，提高工作熟练程度(不包括如何处理传染性病原体)。
9.4.4 用人单位应确保劳动者熟练掌握传染性病原体操作的安全技能后方可从事该项工作。
9.4.5 在HBV、HCV和HIV研究实验室和制备场所工作的劳动者应进行专业培训。
10 记录的保存、管理和转移
10.1 职业接触记录
用人单位应当按要求为每个发生职业接触的劳动者建立和保存准确的职业接触记录。
10.1.1 职业接触记录的内容包括:基本情况、接触方式、发生经过、接触后的紧急处理、接触源评估、接触者的免疫水平、接触后的预防性措施、接触后随访以及对是否感染血源性病原体的结论等，血源性病原体职业接触登记表见附录F。
10.1.2 职业接触记录应当按要求永久保存。职业接触记录的信息应为受伤害的劳动者保密。除非法律要求，没有劳动者的书面知情同意，不能对任何人公开。
10.2 医学记录
10.2.1 医学记录应当包括:劳动者的姓名和身份证号;乙型肝炎疫苗接种卡或记录;所有检查结果，包括检验和随访结果;专业机构提供的职业接触书面评估报告。
10.2.2 用人单位应当确保医学记录保密;除非法律要求，没有劳动者的书面知情同意，不能对任何人公开。医学记录应按有关规定永久保管。
10.3 培训记录
10.3.1 培训记录应当包括如下信息:培训日期;培训内容或者培训小结;培训者姓名和资质;参加培训的劳动者的姓名和工作岗位。
10.3.2 培训记录应当至少保存5年。
10.4 记录管理
10.4.1 用人单位应按照职业卫生监督检查的要求保存所有记录。
10.4.2 劳动者培训记录应当按要求提供给有关监督管理部门。
10.4.3 劳动者医学记录应当按要求提供给劳动者本人、任何经劳动者知情同意的其他人。
10.5 记录转移
10.5.1 用人单位应当遵守记录转移要求。
10.5.2 如果用人单位停业，并且没有继任者接受和保留医学记录，用人单位至少提前3个月通知有关监督管理部门，并移交医学记录。劳动者有权要求用人单位将其医学记录妥善移交。
导管相关血流感染预防与控制技术指南
(试行)
留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括:导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。
一、导管相关血流感染的定义
导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38?)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
二、导管相关血流感染预防要点
(一)管理要求。
1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。
2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。
4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。
5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。
(二)感染预防要点。
1.置管时。
(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
(4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2.置管后。
(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
(4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
(7)严格保证输注液体的无菌。
(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南
(试行)
导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括:患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括:导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。
一、导尿管相关尿路感染的定义
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性?5个/高倍视野，女性?10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
病原学诊断:在临床诊断的基础上，符合以下条件之一:
4 (一)清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌落数?10cfu/ml，
5革兰阴性杆菌菌落数?10cfu/ml。
3 (二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数?10cfu/ml。
(三)新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
(四)经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落
45数?10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数?10cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
二、导尿管相关尿路感染预防要点
(一)管理要求。
1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。
2.医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
3.医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。
4.医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。
(二)感染预防要点。
1.置管前。
(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
2.置管时。
(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.置管后。
(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
(8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
(12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
外科手术部位感染预防与控制技术指南
(试行)
外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是:年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是:术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。
一、外科手术切口的分类
根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。
(一)清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
(二)清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。
(三)污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压)。
(四)感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。
二、外科手术部位感染的定义
外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
(一)切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一:
1. 切口浅部组织有化脓性液体。
2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染:
1.针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。
2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
3.感染的烧伤创面，及溶痂的?、?度烧伤创面。
(二)切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一:
1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
(三)器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一:
1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 2.
3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。
三、外科手术部位感染预防要点
(一)管理要求。
1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。
2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。
3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。
4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。
5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。
(二)感染预防要点。
1.手术前
(1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。
(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
(4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
(5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
(8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术中
(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
(3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
(7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37?的无菌生理盐水等液体。
(8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3.手术后
(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
(3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
(试行)
多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产?型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理
(一)重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
(二)加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房(ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药
物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
(三)加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
二、强化预防与控制措施
(一)加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
(二)严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
(三)遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
(四)加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
三、合理使用抗菌药物
医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，
根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
(一)加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
(二)提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
ICU医院感染目标性监测指南
1概论
1(1医院感染目标性监测定义 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。常见的目标性监测包括手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、中心静脉置管相关感染监测、呼吸机相关肺炎监测、细菌耐药性监测等。
1(2医院感染目标性监测目的 了解和比较监测目标的医院感染发生率，分析相关危险因素，及时发现医院感染隐患，通过监测督促医务人员对于感染预防与控制措施的执行，最终达到降低感染率的目的。
1(3 1CU医院感染目标性监测目的 了解和比较ICU医院感染发生率，分析相关危险因素，及时发现医院感染隐患，督促ICU医务人员执行感染预防与控制标准操作规程，减少ICU的医院感染的发生，降低医院感染率。
1(4器械相关感染定义
1(4(1呼吸机相关肺炎 是指感染前48小时内有创使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部x线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。
1(4(2中心静脉导管相关血流感染 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38?)寒颤或低血压等感染表现;除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
1(4(3导尿管相关泌尿道感染 是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性?5个,高倍视野，女性?10个,高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
病原学诊断:在临床诊断的基础上，符合以下条件之一:
4 (一)清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌落数?10cfu,ml，
5革兰阴性杆菌菌落数?10cfu/ml。
3 (二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数?10cfu,ml，
(三)新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
(四)经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落
45数)10cfu,ml，革兰阴性杆菌菌落数?10cfu,ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
2(ICU目标性监测方法 开展ICU医院感染目标性监测是一种主动参与临床、了解患者医院感染发生情况及相关危险因素的工作过程，通过监测，带动临床工作人员关注感染预防与控制，提高大家感控意识，从而自觉执行各项相关措施。
2(1前期准备工作 监测开始前应向ICU科主任及护士长说明监测的意义和方法，取得支持与配合;应指定一名监控医生和护士具体配合工作，应对被监测科室所有工作人员(含工人)进行宣传及培训，使其掌握相关的医院感染常识、执行相关感染预防与控制SOP。
2(2具体监测 被监测对象为入住ICU进行观察、诊断和治疗的患者;ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU即患者住进时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转ICU日期。
ICU固定一名人员(常为监控护士)每日固定时间(常定为晨8点或午夜11点)登记"ICU患者日志”，密切观察患者病情变化。
ICU患者发生感染时由ICU医院感染监控医生(或医院感染管理专职人员)进行诊断并填报“医院感染病例报告卡”。
医院感染专职人员应参与查房，跟踪观察患者情况(患者转出后继续跟踪调查48小时)查看病情记录、检验报告、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况，重点关注留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，核查各种表格的登记工作。同时，还应观察所有工作人员各项操作情况(含工人的清洁操作)重点观察侵入性操作及使用某些高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。ICU医生应正确执行相关感染预防与控制SOP，在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。建议每周对上述感染预防与控制措施执行进行评价(如洗手依从性、患者床头抬高等。
2，3监测资料的整理、汇总及分析 医院感染专职人员负责监测数据的整理、汇总及分析，应专人负责，应核实数据资料的准确性，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施,逐步完善监测方法;3个月对监测指标进行汇总分析，应及时了解医院感染的发生率，分析危险因素，针对危险因素采取控制措施。
汇总分析应包括如下监测数据指标:
(1)器械使用率
尿道插管患者日数 尿道插管使用率(,)=×100 患者总住院日数
中心静脉插管患者日数中心静脉插管使用率(,) =×100 患者总住院日数
使用呼吸机患者日数呼吸机使用率(,) =×100 患者总住院日数
总器械使用日数
患者总住院日数 总器械使用率(,) = ×100
(2)床日感染率与器械相关感染发病率:
感染患者数或感染患者例次数
患者日感染率(‰) =×1000 患者总住院日数
尿道插管患者中泌尿道感染人数
尿道插管相关泌尿道发病率(‰) =×1000 患者尿道插管总日数
中心静脉插管屠中血流感染人数
中心静脉插管血梳发病率(‰) =×1000 患者中心静脉插管总日数
使用呼吸机患者中肺炎人数 呼吸机相关肺炎发病率(‰) =×1000 患者呼吸机总日数
( 2(3(3以处于危险因素中患者数计算感染率:
感染患者数或感染例次数，， 病例感染率=×100 处在危险中的患者
2(3(4感染率的调整
根据ICU患者病情进行感染率调整后，方能进行不同ICU间感染率的比较。
每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值
平均病情严重程度(分) = 每周参加评定的ICU患者总数
患者例次感染ICU，， 调整感染发病率=×100 平均病情严重程度
2(4监测资料反馈每3个月将汇总的监测指标加以分析，并反馈给ICU。反馈形式可以早交班通报、座谈、小讲座、院查房等，具体应包括以下方面:
监测数据反馈:将ICU患者的调整感染率与同等级医院、省内或全国监测资料进性比较;感染相关危险因素分析反馈给临床;建议增加耐药菌情况分析反馈，使临床医务人员及时了解医院感染的发生和危险因素情况，以便提高感控意识。同时，主动采取控制措施，不断完善感染管理工作。
感染管理评价反馈:对感染预防与控制措施执行情况进行评价反馈，应充分肯定ICU按照SOP预防和控制感染的有效性。
实施效果;指出ICU医院感染危险因素和感染管理薄弱环节，特别是违反感染管理原则性问题。
改进要求:针对存在的问题制定医院感染的预防控制措施，组织实施，并监测实施效果。
特别提醒:监测的目的绝对不是仅得出感染率!监测应关注诊疗全过程!感染管理专职人员是临床的合作伙伴!我们应通过监测普及医院感染相关知识!通过监测发现问题协助临床解决问题!
3(感染预防与控制标准操作规程
3(1医院内肺炎(HAP,VAP)预防与控制SOP
3(1(1医院内肺炎的一般预防措施
*将感染与非感染病人分开安置;病房随时开窗通风。特殊呼吸道感染病人，按国家隔离技术规范进行。
*对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿隔离衣等。
*限制应用抑制意识的药物治疗(镇静药、麻醉药)。
*安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。
*绝对卧床病人每2小时翻身、拍背1次。
*慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。
*病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。
*对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动。
*指导病人正确咳嗽，必要时翻身、拍背，以利于痰液引流。
*对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。
*气管内导管6,8小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。
*对存在HAP高危因素患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2,6小时1次。
*做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。
3(1(2呼吸机相关肺炎的特殊预防措施
*如无禁忌症，应将床头抬高30~45?，以减少胃液返流和误吸的发生。
*建议使用可吸引的气管导管，定期(每小时)作声门下分泌物引流。
*严格掌握气管插管或切开适应症，优先考虑无创通气。
*呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分泌物污染时及时更换;湿化器添加水应用灭菌水，每天更换;
*冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
*对于人工气道,机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。
*不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP,VAP。
*尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和制酸剂。
*鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。
*医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件的消毒。
其它预防措施
*定期对医护人员进行相关培训;
*定期公布医院内肺炎的发生率。
3(2导尿管相关尿路感染预防SOP
插管前准备与插管时的措施:
*避免不必要的留置导尿。
*严格执行手卫生规范。
*根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管，
*仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用。
*尽可能选择单包装的灭菌润滑剂。
*0.5,碘伏或其他粘膜消毒剂消毒尿道口及其周围皮肤粘膜。
*插管前戴无菌手套，严格执行无菌操作，插管动作应轻柔，尽可熊避免损伤尿道粘膜。
*应采用密闭式引流系统。
插管后的预防措施
*保持尿液引流系统的完整，不宜频繁打开导尿管与集尿袋的接口;
*保证引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平，也不可接触地面。
如下床活动或搬运时，应临时夹闭并固定尿袋引流管，防止反流。
*集尿袋达2,3满应及时排放，放尿时尿袋末端管口防止污染。
*除特殊情况需要持续膀胱冲洗外，不应采用膀胱冲洗预防泌尿道感染。
*尿路感染使用抗菌药物前，应送尿培养，必要时拔除导尿管。
*保持会阴部清洁干燥。
*长期留置导尿管病人，集尿袋应每周更换l,2次或根据产品说明书，更换时注意无菌操作。
*每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导尿管。
*长期留置导尿病人，建议每周检测尿常规一次。
其他预防措施
*定期对医务人员进行宣教和培训;
*定期公布导尿管相关尿路感染(UTI)的发生率。
(3中心静脉置管相关血流感染预防与控制SOP 3
医师应做到:
*具有深静脉置管适应症方可置管;且每日评估;若导管不再为医疗必需，立即拔除。
*满足医疗需要前提下，选择管腔最小导管。
*尽量选择锁骨下路径穿刺。
*洗手。
*穿刺前清洁局部皮肤，0.5,洗必泰醇或0.5,碘伏等皮肤消毒剂消毒2遍，作用2分钟以上。
*严格无菌操作(戴口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣、铺大无菌单)，穿刺部位覆盖贴膜，若有渗出覆盖无菌纱布，怀疑导管相关性感染时，行外周血培养，行导管头培养，同时拔除导管。不要常规更换导管，不要经导丝更换导管。
护士应做到:
*常规目视观察穿刺点局部皮肤有无红肿。
*洗手:穿刺点触诊前后，更换敷料前后，使用导管(输液、采血、监测等)前后。
*更换敷料时0.5,洗必泰或0.5,碘伏等皮肤消毒剂消毒穿刺部位，作用2分钟以上。
*若穿刺局部有渗出，使用无菌纱布覆盖穿刺处;敷料若出现松动、潮湿或沾污，及时更换敷料;无菌纱布常规2天更换一次;贴膜常规7天更换一次。
*输注血液、血液制品、脂肪乳时，输液管路24小时内必须更换;输注丙泊酚给药装置12小时更换一次;其余给药液路无须频繁使用抗菌皂液洗手。
*人员数量:必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为O.8,1:1和2.5,3:1以上。
*患有感冒、腹泻等感染性疾病时，应避免接触病人。
*预防接种:岗前应注射乙肝疫苗(乙肝指标阴性者)，每年注射流感疫苗。
*医护人员每年应接受医院感染预防与控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒
隔离知识和技能的培训。
随州市中心医院预防与控制医院感染行动计划
(2015—2017年)
预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。根据卫生部关于印发《预防与控制医院感染行动计划(2013~2015年)》的基本要求，结合我院感染管理实际情况，制定我院2015~2017年预防与控制医院感染专项行动计划及具体实施方案，具体内容如下:
指导思想
以贯彻落实卫生部《预防与控制医院感染行动计划(2013~2015年)》为纲领，以科学发展观为指导，着力加强医院感染预防与控制的工作机制，将行动计划变为实际行动，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则和标准预防的理念，建立健全医院感染防控体系，落实国家相关技术标准和各项防控措施，进一步提高我院感染防控工作水平，最大限度降低医院感染发生率，保障医疗安全。
总体目标
1.到2017年，加强医院感染重点部门、重点环节的医院感染管理，落实相关防控措施，突出重点，科学防控，切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。临床医务人员科学防控医院感染意识明显提高，自觉落实消毒灭菌、隔离、手卫生等基础性措施，医院感染风险明显降低。
2.到2017年，加强组织学习并实施《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《医院感染管理科建设管理规范》等国家相关感染管理的法律法规，强化PDCA工作方法，达到提高医院感染管理工作方法，达到提高医院感染管理工作质量与持续改进的目的。
3、到2017年，建立完善医院感染管理协作机制，明确工作职责，加强学科、部门间协调沟通，有效发挥推进本院感染管理质量控制和持续改进的作用。根据《医院感染管理办法》，加强我院感染专业队伍建设，提升专业技术能力。
4、到2017年，建成规范化的院内感染监控网络，形成国家级、省级、医疗机构三级网络监控体系。及时了解国家、省内院感动态，实施科学、有效监控，及时分析、反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平，推动全市感染管理工作更加科学化和规范化。
三、具体工作目标及其实施方案
(一)建立健全我院感染组织防控体系
1、工作任务
(1)建立并完善符合我院院情的医院感染监控体系，建立医院感染监测数据库，健全信息管理和信息发布等制度。
(2)组织开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。
(3)根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范;制定并落实符合本单位工作实际的标准操作规程(SOP)。
(4)建立完善防控管理组织及专职人员配备，全面落实职责;加强专职人员岗位培训，形成专业队伍人才梯队。
2、管理目标
(1)按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，以医院评审为抓手，强化PDCA工作方法，达到提高医院感染管理工作质量与持续改进目的，保证完成评审标准细则对感染管理要求的工作任务。
(2)制定并完成本科室岗位目标工作任务。
3)每年认真开展目标性监测+现患率调查工作，实行科室目标管理和信息(
管理。保证医院感染患病率、实查率、医院感染病例病原学检查送检率等指标符合国家标准要求。
(4)强化环境管理，强化落实消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒器械和一次性使用医疗器械管理、医疗废物管理等各项规范标准。
3、具体实施
(1)制定2015~2017年本院预防与控制医院感染行动计划，并负责组织实施，切实履行职责。
(2)根据相关法律法规不断修订和完善本院各岗位医院感染的预防与控制制度、具体工作措施并落实。下发随州市中心医院感染管理制度、职责、操作规程、应急预案。每季度下发医院感染相关简讯，作为院内医院感染管理知识和信息的发布平台，及时通报医院感染管理的最新动态。
(3)在建立健全院内感染监控网的基础上，及时调整感染管理委员会与兼职监控员，保证感控三级组织的正常运行。医院感染委员会在分管院长领导下，定期组织会议研究分析医院感染管理存在的重要问题，制定改进措施。感染管理科加强对临床一线的业务指导，定期深入临床一线，及时发现医院感染危险因素，采取适当的防控措施，并及时给予纠正。加强组织临床感染管理小组活动，协助感染管理科落实防控措施。充分发挥临床一线科主任、护士长、控感医生、控感护士的作用，加强业务培训，督促医务人员规范行为，收集问题及时反馈。按年
度编印医院感染管理各项记录本，要求每个临床感染管理小组规范记录，使临床各科室的医院感染管理规范化。
(4)专职人员按照1:250张床位比例配备人员数量，加强学习培训，提高自身素质与能力。有意识地培养、构建专业人才梯队。积极参与省质控中心的各项活动，完成湖北省及随州市医院感染管理质量控制中心布置的各项工作。
(二)规范管理医院感染重点部门
1、工作任务
到2017年，我院的新生儿科、手术室、消毒供应中心、ICU、内镜中心、血液净化中心、口腔科、感染科等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等更加符合国家有关要求。
2、管理目标
(1)100%重点部门环境卫生学管理、洗手设施和手部消毒装置配置达到规范要求。按照规范要求配备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，干手设施。
(2)现场考核重点部门感染管理制度执行率100%;常规器械消毒灭菌合格率100%;内镜清洗消毒规范执行率100%;口腔诊疗器械清洗消毒规范执行率100%目标。
(3)达到全院医院感染率?10%;医院感染漏报率?10%;无菌手术切口感染率?0.5%目标。
3、具体措施
(1)加强医院感染重点部门隔离预防措施和环境卫生学管理，分区明确，标识清楚;明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人流、物流交叉导致的污染。
(2)开展ICU目标性监测工作，加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染、留置导尿管感染、手术部位感染控制措施的落实，并对相关管理工作进行核实梳理、纠偏，规范监测报告，及时反馈上报。
(3)开展新生儿科目标性监测工作，加强与侵入性操作相关性(脐或中心静脉插管、使用呼吸机)监控，发现新生儿科医院感染危险因素和薄弱环节，制定相关干预措施并组织实施，将结果定期报告、反馈和建议。
(4)医院感染管理科参与我院医院感染重点部门的新建、改建与扩建工作，其建筑布局符合卫生学评价标准。
(三)降低医院感染重点环节的风险
1、工作任务
通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
2、管理目标
(1)加强对医院感染重点环节的管理，开展对重点环节的危险因素评估，制定具体实施计划并落实。
(2)针对重点环节(如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等)采取有效措施。严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
(3)每年至少开展2项对重点环节的目标性监控管理工作，并取得一定成效。
3、具体措施
(1)降低外科手术部位感染发生率逐步推行不伤害皮肤的剪毛、脱毛等皮肤准备方法，并应于术前即刻进行，取消剃毛等易损伤皮肤的备皮方式;规范合理使用抗菌药物，?类清洁手术预防性抗菌药物使用率?30%，确需使用抗菌药物预防感染者，应在术前0.5—2小时内或麻醉开始时给药，预防用药时间?24小时，必要时延长至48小时;术中采取保暖措施以维持病人正常体温;严格执行手卫生规范。
(2)降低导管相关血流感染发生率
医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。
医务人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。成人中心静脉置管时应当选择合适的静脉置管穿刺点，在无禁忌的情况夏首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。插管时间超过?72小时者应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
(3)降低导管相关尿路感染发生率
严格掌握导尿指针，尽量避免不必要的留置导尿;插管时间每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管;严格执行手卫生;保持会阴部及尿道口清洁;长期留置导尿管病人，定期更换导尿管(1次/2周—4周)和集尿袋(1—2次/周);严密观察保留导尿病人是否有泌尿系感染的症状和体征，及时留取标本，尽早采取控制措施，并做好相关记录。
(4)降低呼吸机相关肺炎发生率
严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气;加强口腔护理和应激性溃疡的预防，提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施;无特殊禁忌症病人应采取30~45度半卧位;建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。
(5)提高医务人员手卫生依从性
下发手卫生管理规定，实施依从性监管，进一步提高医务人员手卫生依从性和职业安全防护意识，正确执行手卫生规范操作。手卫生依从性在现有基础上每年提高5—10个百分点。
(四)加强多重耐药菌医院感染预防与控制
1、工作任务
开展医院感染常见耐药菌的监测，采取有效措施预防和控制多重耐药菌的医院感染。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。进一步完善多重耐药菌医院感染控制管理的规范与控制，加强微生物实验室能力建设，实施监管与改进活动，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控基本要求。
2、管理目标
(1)多重耐药菌监测信息畅通。每季度汇总调查资料，及时分析、反馈，并向全院公布临床常见细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
(2)多重耐药菌各项消毒隔离预防措施落实100%。
(3)多重耐药菌医院感染发生率逐年降低。
3、具体措施
(1)依据卫生部《医院感染监测规范》(WST312-2009)的规范性附录F《细菌耐药性监测》规定，监测临床一些重要的耐药细菌如MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLs的格兰阴性细菌等的分离率，相关抗菌药物使用情况及药物敏感结果。
(2)建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制定相关规章制度，落实防控措施。建立符合要求的微生物实验室，提高检测能力，规范开展对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式监测。
(3)加强抗菌药物合理使用。根据临床微生物检测结果，指导临床医师合理选择抗菌药物，依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)，加强对抗菌药物分级管理和使用中的监管，对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行调查，以此作为医院抗菌药物使用调整的依据。
(4)在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作和手卫生规范。提供充足的手卫生设施，医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干消毒剂擦手。
(5)加强对重点部门、重点人群管理，尤其是ICU、新生儿科、血液科、呼吸科、神经内科、烧伤科等重点部门的物体表面清洁、消毒。对医务人员和病人(包括接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳、留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者)频繁接触的物表表面，如监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒。
(6)加强医务人员感染控制教育、培训的力度，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
(五)建立医院感染信息系统
1、工作任务
完善医院感染监控体系，在现有医院感染监测工作的基础上，建立医院感染监测信息系统，通过对医院感染相关危险因素进行分析，实现对医院感染进行实时监控、风险评估、风险预警等，同时自动从医院各信息系统获取医院感染先关数据，并对数据进行统计分析，提高医院感染管理工作效率。 、管理目标 2
(1)到2017年建立完善的医院感染监测信息系统。
(2)对医院感染暴发及疑似医院感染暴发进行实时监控、主动筛查、实时预警。 (3)定期向省质控中心上报医院感染监测信息，信息系统提供随时查阅。 3、具体措施
(1)引进“院感防控实时监测系统”，实时采集HIS、LIS等信息系统中医院感染相关的数据，提供早期暴发监测与多种报警功能，帮助医院感染管理人员及时快速发现医院感染病例，真正实现医院感染早发现、早诊断、早治疗和早隔离。 (2)落实医院感染病例在医院内网的上报和实时监控管理工作。定期公布、反馈和分析医院感染监测情况，督促和指导医院感染管理质量持续改进，促进医院感染管理水平不断提高。
(3)建立医院感染流行暴发上报平台，对医院感染暴发及疑似医院感染暴发预警功能，实现自动筛查，实时预警;同时还应具备对监测信息进行干预和反馈功能，确保信息系统对住院病人进行全面在线监测、报告与管理。 (六)加强医院感染管理培训教育工作
1、工作任务
加强院感专职人员队伍建设，根据《医院感染管理专职人员管理办法(试行)》，提高我院院感专业队伍自身素质能力，同时做好感染管理兼职人员、医院各级医务人员及相关人员感染管理知识培训和继续教育工作。
2、管理目标
在岗人员参加培训覆盖率100%，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求，培训考核合格率达到100%的目标，相关工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。
、具体措施 3
(1)每年组织人员参加国家、省级举办的感染管理知识提高班学习与培训，保证每年参加本专业继续医学教育培训不少于15学时，并依据其业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核。完成科内年轻专职人员外出进修学习计划。 (2)重点对医院新上岗职工、医务人员普及院感知识，并针对医院重点科室管理要求，做好有关诊断、监测、消毒、隔离、手卫生规范、职业防护等专业知识的技术指导和咨询服务。
(3)每年举办感染管理市级继续教育项目不少于一次，开展院内感染讲座不少于4次，根据需要适时开展临时科室小型知识讲座。
4)积极撰写医院感染管理方面的学术论文，积极参与医院感染管理相关课题(
申报和科研鉴定工作，不断提高整体科研水平。
随州市中心医院感染控制方案
一、 目的:
为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保障患者、医
院工作人员和社会人群的健康，特制定医院感染控制方案。 二、 医院感染控制目标
(1)强化医院感染管理委员会，医院感染管理科、临床感染管理小组建设，
充分发挥医院感控三级组织作用。
(2)制定医院感染控制措施和效果评价标准。
(3)根据省医院感染质控中心要求，做好医院感染病例监测，及时发现问
题提出有效控制措施，并督促实施。
(4)落实医院感染管理监测和检查制度，严格按照规范要求落实各项预防
控制措施，做好组织实施，监督评价工作。
(5)医护人员按规程正确进行无菌技术操作，以及消毒灭菌与隔离技术。
(6)制定落实医院感染控制知识和技能的培训计划并定期考核。
(7)制定落实合理使用抗菌药物管理办法。
(8)重点部门、科室严格执行医院感染管理相关标准操作规程，生物学监
测符合要求。
(9)对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，监督其储存使用及
用后处理情况。
(10)开展医院感染的专题研究，提高医院感染管理水平。 三、医院感染监测标准
1、各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数。
环境类别 范围 空气cfu/平皿 物表医护人员手
2 2 cfu/cmcfu/cm?类 采用空气洁净技术?类环境洁净手术?5 卫生手消毒?10
的诊疗场所、分洁部符合GB 50333外科手消毒?5
净手术部和其他洁要求
净场所 ?类环境其他洁净
场所? 4CFU / 30min
90皿
?类 为非洁净手术部? 4CFU / 15min 90?5
室，产房;导管室，皿
血液病病区，烧伤
病区等保护性隔离
病区;重症监护病
区;新生儿室等
?类 消毒供应中心的检? 4CFU / 5min 90?10
查包装灭菌区和无皿
菌物品存放区;血
液净化中心;其他
普通住院病区等
?类 普通门(急)诊及? 4CFU / 5min 90?10
其检查、治疗(注皿
射、换药等)室;
感染性疾病科门诊
和病区。
2.医疗用品卫生标准
2.1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
22.2接触黏膜的医疗用品，细菌菌落总数应?20cfu/g(100cm):致病性微生物不得检出。
3.使用中消毒剂卫生标准
灭菌用消毒液的菌落总数应为0
皮肤粘膜消毒液?10CFU/ml，其它消毒液?100CFU/ml
4.消毒后内镜合格标准为:
细菌总数,20cfu/镜，不能检出致病菌;
灭菌后内镜:无菌生长
5.血液透析液
透析用水细菌菌落总数?200 cfu/ml
透析液细菌菌落总数?200 cfu/ml
并不得检出致病微生物
内毒素?2Eu/ml
6.医疗废物管理条例执行率100%
7.医院污水排放标准
污水处理后不得检出肠道致病菌和结核杆菌，大肠杆菌?500个/ml。 8.其他
28.1使用中紫外线照射强度?70uw/cm
8.2医院感染发病率?10%，漏报率?10%
8.3无菌技术操作合格率100%
8.4无菌手术切口感染率?0.5%
8.5一人一针一管执行率100%
8.6常规器械消毒灭菌合格率100%
8.7重点部门医院感染管理制度执行率100%
8.8内镜清洗消毒规范执行率100%
8.9口腔诊疗器械清洗消毒规范执行率100%
四、措施
1.医院感染管理委员会定期召开会议，每季度一次，医院感染管理科月月有计划，每周有安排，定期督查，指导临床感染管理小组工作，计划、分析预防、控制医院感染执行情况。及时发现问题，解决问题。
2.进一步加强医院感染管理知识培训工作，制定全年培训计划，根据不同的专题分层次，分科室进行专项培训。
3.医院感染管理科每月对临床重点部门医院感染管理制度执行情况进行监督，现场反馈，提出整改意见，并跟踪调查。
4.加强重点部门及相关科室监测:洁净区域空气、使用中消毒液、各种内镜消毒、灭菌质量、物体表面、医务人员手、血液透析液、紫外线强度、医疗废物处置、污水处理定期监测。
5.做好医院感染目标性监测，按照省医院感染管理质控中心要求每月按时将医院感染目标性监测资料上报。
五、信息反馈
定期将医院感染管理质量考核结果反馈相关科室，限期改进，并按医院感染管理奖惩实施细则有关规定处理。对长期存在的问题向医院感染管理委员会上报，处理。
随州市中心医院感染管理规划措施 一指标
1、 医院感染发病率:力争控制在5%以下。
2、 ICU、新生儿科等重点科室医院感染发病率力争控制在5%以下。 3、 医院感染漏报率力争控制在10%以下。
二措施
1、 进一步提高对医院感染的认识，搞好医院感染管理工作是医院质量的重要组
成部分，也是医疗质量的重要核心之一，应与医院医疗质量、科室考核相结
合，各科室要把医院感染管理工作列为重点工作。
2、 建立健全医院感染管理体系，分管领导郑晓芹同志任医院感染管理委员会主
任委员，设立医院感染管理科，吴慧玲任科长，各科室设立感染管理小组，
积极开展医院感染管理工作。
3、 以国家卫生部《医院感染管理办法》，《医院消毒技术规范》、《医院感染管理
控制评价标准》及有关标准作为依据，手术室、产房、消毒供应中心、血液
净化科、ICU、新生儿科、内镜室、感染性疾病科、口腔科、导管室、检验
科、医疗废物及污水处理等为重点科室，落实医院感染管理综合措施，降低
医院感染发病率。
4、 定期开展感染管理质量、消毒、监测，严格考核，完善医院消毒、隔离、无
菌操作技术标准。临床感染管理小组自查质量每周两次。所有考核、监测结
果按医院感染管理奖惩实施细则执行。
5、 加强医院消毒灭菌及环境保洁工作。在财力、物力许可下，逐步购置消毒隔
离器械、设备，完善提高消毒隔离条件，加强医院医疗废物的管理，切实做
好医疗废物的处置工作。
6、 提高各级医院感染管理人员的理论和技术水平。采取多渠道，多形式、多层
次方式，有计划，分期分批提高和更新医院感染管理专职和兼职人员的专业
知识，接受新信息，提高专业技术管理能力。
7、 经常开展有关医院感染知识的培训，普及医院感染知识，提高医护人员和社
会人群对医院感染的重视和认知程度，使医院感染管理工作得到广泛支持和
协助。
8、 开展医院感染管理专题研究，力争建立实验室或研究室。
随州市中心医院消毒技术规范
(试行)
一.医院消毒、灭菌原则
1、 基本要求
(1)重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。 (2)被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，须进行特殊处置。
(3)耐热、耐湿的手术器具，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
(4)环境物体表面，一般情况下先清洁，再消毒;当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
二、消毒、灭菌方法的选择原则
1、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法: (1)高度危险性物品，应采用灭菌方法处理;
(2)中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法; (3)低度危险性物品，宜采用低水平消毒的方法，或做清洁处理;遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。 2、根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌的方法: (1)对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分歧杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品，应高水平消毒或灭菌。 (2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。
(3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。
(4)杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和延长消毒时间。
(5)消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和延长消
毒时间。
3、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法:
(1)耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首先压力蒸汽灭菌;耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
(2)不耐热、不耐湿的物品，宜采用低热灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
(3)物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射;多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。 三、职业防护
1、应根据不同的消毒灭菌方法，采取适宜的职业防护措施。
2、在污染诊疗器械、器具和物品的回收、清洗等过程中应预防医务人员职业暴露。
3、处理锐利器械和用具，应采取有效防护措施，避免和减少利器伤的发生。 4、不同消毒、灭菌方法的防护，如下:
(1)热力消毒、灭菌:操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套、着长袖工装;排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄露故障时应进行防护，防止皮肤的灼伤。 (2)紫外线消毒:应避免对人体的直接照射，必要时戴防护镜和穿防护服进行保护。
3)气体化学消毒、灭菌:应预防有毒有害消毒气体对人体的危害，使用环境(
应通风良好。对环氧乙烷灭菌应严防发生燃烧和爆炸。环氧乙烷、甲醛气体灭菌和臭氧消毒的工作场所，应定期检出空气中的浓度，并达到国家规定的要求。 (4)液体化学消毒、灭菌:应防止过敏及对皮肤、黏膜的损伤。
随州市中心医院消毒技术规范(试行) 类消毒对清洁 消毒与灭菌方法 更换频率 备注 别 象
玻体温表 流动水清浸泡于75%酒精消毒液中1.消毒液每日更换 1.专人专用的璃洗、擦干 30min，晾干 2.一用一消毒 体温表，用后类 清洁干燥保
存2.出院后回
收的体温表
需浸泡消毒
吸引瓶 流动水冲浸泡于含有效氯500mg/L的1次/天 一用一消毒，
洗、晾干 含氯消毒液中30min流动水不用时干燥
冲净，晾干 保存
盛消毒去除瓶内压力蒸汽灭菌 每周灭菌2次
液的小残留消毒
广口瓶 液，冲净，
送消毒供
应中心集
中处理
搪弯盘、流动水冲浸泡于含有效氯500mg/L的一用一消毒 瓷倒引流洗、晾干 含氯消毒液中30min清水冲
类 液的量洗
杯
餐具 用洗涤剂1、 流动蒸汽消毒 一用一消毒
擦洗，清2、 煮沸,15min
水冲洗干
净
塑呼吸机1、清洗消1、清洗消毒机清洗消毒干螺纹管一人一用或呼吸机螺纹料的螺纹毒机按管燥 每周更换一次，污染管、湿化罐送及管、湿道清洗流2、浸泡于含有效氯500mg/L时随时更换 消毒供应中橡化罐 程清洗2、的含氯消毒液中30min 心集中处理 胶流动水冲3、低温等离子或环氧乙烷
类 洗、晾干
氧气湿流动水冲浸泡于含有效氯500mg/L的1、湿化液用无菌水湿化液必须
化瓶 洗晾干 含氯消毒液中30min，流动每天更换2、湿化瓶用无菌水
水冲洗，晾干备用 每周更换一次3、一
次性吸氧装置至少
每周更换一次
血压袖带清洗1、 血压计、听诊器用75%1、血压计、袖带听
计、袖晾干 乙醇或500mg/L消毒剂诊器每周清洁一次
带、听擦拭 2、有污染时，洗涤
诊器 2、血压计、袖带可浸泡于剂浸泡消毒处理
含有效氯500mg/L的含氯消
毒液中30min ，清洗干燥备
用
热水洗涤剂清浸泡于含有效氯500mg/L的1、 一人一用一清洁
袋、冰洗、清水含氯消毒液中30min，流动2、 有污染时，洗涤
袋、橡冲净 水冲洗，晾干备用 剂浸泡消毒处理
胶中
单、止
血带
布床上用集中送洗 1、 一人一用一消毒 感染病患者类 品 衣房清洗 2、 每周更换 的病号服、被
3、 污染时随时更换单等放黄色
清洗 垃圾袋送洗
衣房单独清
洗
被芯、集中送洗床单元消毒机消毒30min 1、定期更换2、有污
枕芯、衣房清洗 染时随时更换清洗
床垫等
环空气 1、开窗通必要时使用空气消毒机消每日上下午开窗，通 境风2、自然毒 风两次，每次
及通风不良20-30min
物时，使用
体机械通风
表空气净定期清洗 面 化设备 过滤网
暖箱、清水擦拭 1、75%酒精擦拭消毒 1、每日清洁2、一患湿化水须用
新生儿2、用含有效氯500mg/L的儿一用一消毒3、每无菌水，消毒
辐射台 含氯消毒剂擦拭消毒 周清洁消毒一次，4、擦拭后至少
污染时随时清洁消15min方可放
毒5、暖箱内保湿水置患儿入内
每日更换
患者的清水擦拭 用含有效氯500mg/L的含氯1、 每日清洁 感染高风险
床单元 消毒剂擦拭消毒 2、 污染时随时更换部门每日清
清洗 洁消毒
公共诊清水擦拭 用含有效氯500mg/L的含氯每日清洁、消毒
疗区域消毒剂擦拭消毒
的物表
(电
梯、扶
手桌
椅、把
手)
共用洁清水擦拭 用含有效氯500mg/L的含氯每日清洁、消毒 具(水消毒剂擦拭消毒
龙头、
水池、
座便
器)
门窗、清水擦拭 用含有效氯500mg/L的含氯1、 保持清洁 墙壁 消毒剂擦拭消毒 2、 污染时随时擦拭
消毒
地面 清水擦拭 用含有效氯500mg/L的含氯1、每日湿式清洁两感染高风险
消毒剂擦拭消毒 次以上2、污染时随部门应保持
时擦拭消毒 清洁干燥，每
日进行消毒 拖把、清水擦拭 1、 拖把浸泡与含有效氯 1、 拖把分区擦拭布500mg/L的含氯消毒剂使用 巾 中30min，洁净干燥备2、 擦拭布巾
用 一床单元
2、 擦拭布巾浸泡于含有效一巾
氯500mg/L含氯消毒液
中30min，冲洗干燥备
用
3、 清洗剂高温清洗
电脑、清水擦拭 用75%酒精擦拭 每日擦拭 电话等
各种仪
器表面
病历夹清水擦拭 用含有效氯500mg/L的含氯1、 保持清洁 病历车 消毒剂擦拭消毒 2、污染时随时擦拭
消毒
皮皮肤消局部清洁 用含有效碘500mg/L的碘伏干燥后注射 肤毒注射原液涂擦2遍
黏部位
膜 手术部1、术前沐用含有效碘500mg/L的碘伏
位 浴2、可使原液涂擦2遍，作用2min
用抗菌或
抑菌皂液
黏膜、 1、 用含有效碘500mg/L的
伤口创碘伏
面消毒 2、 3%的过氧化氢
手洗手 当手部有1、 肥皂 WHO推荐的卫肉眼可见2、 皂液 手卫生5个时生 的血液或刻:接触患者
其他体液前、进行清洁
污染时，/无菌操作前、
须用流动接触患者后、
水洗手 接触体液后、
接触患者周
围环境后
卫生手当手部无用含有醇类速干手消毒
消毒 肉眼可见剂
污染时，
可使用快
速手消毒
剂擦拭
外科手消用适量洗手液清洗双1、 取适量免冲洗外
毒 手、前臂和上臂下1/3科手消毒液均匀
并认真揉搓，流动水冲涂抹双手的每个
净擦干 部位前臂和上臂
下1/3并认真揉
搓，直至消毒剂
干燥
2、 取适量需冲洗外
科手消毒液均匀
涂抹双手的每个
部位、前臂和上
臂下1/3并认真
揉搓2-5min，采
用净化水冲洗并
擦干。
备注:1.感染高风险部门:手术室、产房、导管室、重症监护病房(各类ICU)、新生儿科、血液透析室、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、检验科。
2.对经血传播病原体、分歧杆菌和细胞芽孢污染的物品的消毒，用含有效氯2000mg/L-5000mg/L的含有效氯消毒液浸泡,30min。
3.当环境及物体表面受到患者血液、体液明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
职业暴露后应急处置预案
1总则
1.1目的、依据
为做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原
则》、《突发公共卫生事件条例》和《医院隔离技术规范》结合我院的实际情况制定本预
案。
1.2适用范围
本预案适用于医院工作人员在各种传染病或者疑似病人诊疗过程中发生的一切意外情
况。医院常见的传染病有:艾滋病病毒(AIDS)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒。
1.3基本概念
职业暴露是指医务人员及有关工作人员在医院工作中意外被可疑传染病病人的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或者被含有病人血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。
此处所谓可疑传染病病人是指通过血液、体液接触传播的病人，在实际工作中我们通常主要是针对艾滋病、梅毒、肝炎等疾病造成的职业暴露。
1.4工作原则
工作原则为预防为主，常备不懈;制度规范，管理到位，主动监测，反应迅速;积极处理，措施果断;机制畅通，遏制危害。
医院设立职业暴露后应急处置领导小组，全面负责职业暴露后的各项工作。医院感染管理科负责制定防护方案、培训教育、应急处理。医院各部门密切配合，协助做好相应的应急诊疗工作。
2组织机构及职责
2.1医院职业暴露后应急处置领导小组:
组长:郑晓芹
成员:吴慧玲 周天彤 陈波 陈忠军 杨刚 殷玉华 李奎 李红玉 2.2医院职业暴露后应急处置领导小组职责:
(1)根据科室特点，制定职业暴露防护工作指导原则和操作规程。 (2)相关部门组织培训，正确掌握预防和控制职业暴露的防护技术。 (3)为科室可能暴露的员工提供合格的防护物品和安全技术设备。 (4)对职业暴露人员做好经常性监督和评估，评估设备的安全性能和人员安全操作情况。
(5)建立规范的暴露事件报告制度，对每一次意外暴露情况做好详细记录。 (6)为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。 2.3医院感染管理科职责
(1)督导临床科室按照相关法律、法规、标准、规范要求严格执行各项诊疗工作，避免医院感染和职业暴露的发生。
(2)加强对所有人员的院感知识培训和教育。
(3)接到职业暴露报告后，按照“早发现、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则，进行暴露者和被暴露者的检测确认工作。立即组织人员及时查找原因，制定防护方案，指导被暴露患者进行伤口消毒处理，并到感染性疾病科就诊，做出初步的危险性评估。采取相应的预防措施，如接种疫苗，预防性服药等，并负责与上级疾控中心取得
联系，得到技术指导。
(4)收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果，做好登记，便于调查分析，随访
复查。
(5)做好被暴露者的心理辅导及跟踪随访工作，及时安排定期复查，情况严重者，送
上级相关医疗机构检查治疗。
2.5临床科室职责
(1)负责发生职业暴露后的临时紧急处理。
(2)要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表上报至医院感
染管理科，科室做好登记。
(3)获取暴露源(病人)的病情资料，如暴露源情况不明，设法动员病人给予配合，
做相应检测，并将检测结果或病情资料报送医院感染管理科，以备对照评估。
(4)当事人被暴露后，应及时到感染性疾病科就诊，由感染性疾病科主任或控感医生
开出相应项目检验单，抽取血样本，送检验科检测，并将监测结果送回医院感染管理科
存档，以备跟踪评估。
2.6检验科职责
主要承接相关检测工作，接到医院感染管理科盖章的相应项目检验单后立即进行急
查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。如医务人员在夜间值班时发生职业暴
露，电话报告科室主任、护士长，若需紧急抽取血样本检测，由所在科室主任或护士长
与检验科联系，次日在检验单上补盖医院感染管理科章印。
3防护措施
医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液、及被血液体液污染的物品均视为具有传染病的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。 (1)医务人员进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时要求戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
(2)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透功能的隔离衣或者围裙。
(3)医务人员手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
(4)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器剌伤或者划伤。
(5)使用后的锐器应当直接放入耐剌，防渗漏的利器盒，以防剌伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。避免用手直接接触使用的针头，刀片等锐器。 职业暴露登记和报告
4.1职业暴露报告程序
(1)发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，30分钟内向科室负责人报告，并在2小时内上报感染管理科(院内电话3252489、3252490)，暴露源为HIV阳性或疑疑似病人，应当在暴露发生后1小时内上报。非正常上班时间发生职业暴露时，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向科室负责人报告，必要时与医院感染管理科联系，按照处置流程做好职业暴露后的相关工作。
(2)进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室负责人报告，并填报职业暴露登记表。 (3)报告的内容包括:损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。
4.2建立职业暴露登记制度
暴露者认真填写“职业暴露情况登记表”，对职业暴露情况进行登记和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过;暴露方式;损伤的具体部位、程度;暴露物种类(培养液、血液、或其他体液)和含有HIV的情况;
医院感染管理科记录处理方法及处理经过;是否采用暴露后预防用药，并详细记录用药情况、首次用药时间(暴露后几小时或几天)、药物毒副作用情况(包括肝肾功能化验结果)、用药的依从性状况，定期检测及随防情况。
4.3保密制度
对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的科室或个人均应做好保密工作。
4.4暴露后的报告
任何一种小的损伤或一级、二级及以上暴露可在紧急处理后立即将暴露情况和处理措施报告院感科，严重损伤在紧急处理的同时要向本单位分管领导报告，分管领导要立即派专家到现场进行风险评估和技术咨询指导。
5应急处理
5.1艾滋病病毒职业暴露应急预案
一、艾滋病病毒职业暴露的分级
1、艾滋病病毒职业暴露级别分三级(1)发生以下情形时，确定为一级暴露: ?暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;
?暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。 (2)发生以下情形，确定为二级暴露:
?暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;
?暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为割伤或者皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针剌伤。
(3)发生以下情形，确定为三级暴露:
?暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;
?暴露类型为暴露源剌伤或者割伤皮肤，但损伤程度重，为深部伤口或者割伤物有明显可见血液。
2、暴露源的病毒载量水平为轻度、重度和暴露不明三种类型。
(1)经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、病毒感染者无临床症状，CD4计数正常者，为轻度类型。
(2)经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、病毒感染者有临床症状，CD4计数正常者，为重度类型。
(3)不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性，为暴露源不明原因型。
二、艾滋病病毒职业暴露的应急处理
1、局部应急处理措施
(1)立即用肥皂液或流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗 。
(2)如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液、再用肥皂液或流动水进行冲洗。禁止伤口处的局部挤压。
(3)受伤部位的伤口冲洗后，用之于75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。 (4)衣物污染;尽快脱去污染的衣物，进行消毒处理。
(5)污染物的泼溅 ，发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围的泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。 2、发生艾滋病病毒职业暴露后的处理:
(1)感染性疾病科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估的确定。 (2)实施预防性用药
?用药时间
预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，超过24小时的，也应当实施预防性用药。
?用药原则
发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药，发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。 暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。
?用药方案
预防性用药程序分为基本用药和强化用药程序。
基本用药程序:两种逆转录抑制剂，使用常规治疗量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300MG/次，每日2次。连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。 强化用药程序:强化用药程序是在基本用药基础上，同时增加一种蛋白梅抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，国[连续服用28天，()
(3)暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报感染性疾病科或医院感染管理科。(4)暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交感染管理科存放。 5.2乙型肝炎病毒职业暴露应急预案
1、已知暴露者HBSAG阳性或抗HBS阳性，则不可特殊处理，如抗体HBS滴度低(<10IU/ML)，需加强乙肝疫苗1次(5UG)。
2、已知暴露者HBSAG或抗HBS阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白，(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第0—1—6月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。
3、不明确暴露者HBSAG阳性或抗HBS是否阳性，立即抽血检验核心HBSAG或抗原HBS，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。
4、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交感染管理科存放。 5。3梅毒职业暴露应急预案
1、病人梅毒病毒阳性者，给予医务人员职业暴露医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120单位,次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。
2、停药后个1个月、3个月进行梅毒抗体检测。
3、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交感染管理科存放。 5、4丙型肝炎病毒职业暴露应急预案
1、含有丙肝病毒的血液、体液的针头或玻璃剌伤皮肤时，立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。禁止伤口处的局部挤压。
2、用流动水或生理盐水彻底冲洗，再用75%酒精或者0，5%碘伏消毒创面。 3、24小时内抽血检测丙肝抗体。对丙肝抗体阳性者，立即给予干扰素早期治疗。 4、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交感染管理科存放。
随州市中心医院感染患病率调查方案 一、意义
1、了解和掌握医院感染的发生情况、分布规律及其流行趋势
2、探讨不同危险因素与医院感染的关系
3、评价医院感染监控措施效果，为重点预防与控制提供依据
4、通过调查，提高全院医务人员的医院感染意识
二、调查对象与时间:
1、调查对象:指定时间段内全院所有住院病人
2、调查时间:指定时间段到病房调查，收集指定时间段期间住院病人，以及存在是否医院感染等信息。
三、调查前的准备工作
1、向医院领导汇报，并与相关职能部门医务科，护理部协调，争取全方位的支持。 2、通知:在调查开始前2---3天，向相关临床科室发出书面通知，说明调查目的以及需要量配合的其他事项。
3、组建队伍:各科室医院感染管理小组3--4人组成一个调查小组，科主任为组长，专职人员到现场指导。
4、培训:调查前组织调查人员统一培训，培训内容包括诊断标准，调查方法、调查表项目填写说明等。
四:调查程序与方法
1、调查小组成员应在调查前一天填写好表1及表2中除“感染情况外的其他内容; 2、根据分组情况调查日期人员进行现场调查，每组中选出一人(临床医师或本科室医师)到病人床旁以询问和体检的方式进行调查，重点患者至少3分钟，其余人员按名单一一查看病历记录。
3、每位住院患者(包括当天出院患者，不包括当天入院患者)均应进行调查填写调查表(表2)，个案调查表的“感染情况”应由现场调查人员填写。
4、感染判断与诊断标准:床旁调查结果应与病历调查结果相结合，按诊断标准确定是否为感染，再确定是医院感染还是社区感染。如有诊断疑问，小组讨论后，组长确定。 5、病原学检查:注意追踪病原学检查结果，包括调查当天还没有，而日后有本次感染的检验结果，应补上。
6、抗菌药物使用目的:可询问病房主管医生。
7、特别关注的项目:体温记录、抗菌药物使用原因，入院诊断、实验室报告、(尤其是病原学报告)、着重注意重点病人，如住院时间长，病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作患者。床旁调查人员注意询问技巧和方法。
8、填写完整:医院感染控制专职人员，要仔细检查每一调查表填写是否完全。 五:资料统计
1、患病率与实查率:
患病率定义:是指在一定时期内，处于一定危险人群中实际感染病例
2、本次患病率调查的评价
按照卫生部要求:实查率要尽量达到100%，不得低于96%;感染患病率?10%。 六:表格2填写说明:
1、医院感染定义:
2、基础疾病诊断:指病人当前诊断。
3、医院感染:
(1)“存在“指:调查日新发生医院感染;过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。 (2)“不存在“指调查日没有发生新的医院感染，过去发生的医院感染，在调查日已痊愈。 4、医院感染部位:各医院可根据医院感染诊断标准填写。汇总时归类如下: 呼吸系统 :上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统:如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
消化系统和腹部:感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹(盆)腔内组织感染(包括:胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎)、腹水感染。
手术部位:表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官(或腔隙)感染。 中枢神经系统:细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。
血液系统:血管相关性感染、菌血症(败血症)、输血相关感染。
皮肤和软组织:皮肤软组织(包括:皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、新生儿脓疱症)、烧伤部位(烧伤感染)。
其它:包括心血管系统感染、骨、关节感染、生殖器感染、口腔感染以及以上未包括的感染。
5、病原体:指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。 6、抗菌药物使用情况:是指调查日的抗菌药物使用情况，调查日之前的不计，不包括抗结核治疗药物、抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物
7、抗菌药物使用目的:抗菌药物使用时间超过2天者归为治疗用药，不能确定者可询问病房主管医生。
8、抗菌药物联用:指该调查日中使用了2种及以上抗菌药物。
9、细菌培养:凡治疗用药者(包括预防+治疗用药者)均必须注明是否送细菌培养，预防用药和未用抗菌药物者不必填写。
10、手术前应用抗菌药物包括各种情况下应用，只要应用抗菌药物即选择有，否则选否 11、手术切口等级由手术科室依病人具体情况填写。
12、围手术期用药根据各手术科室I级切口病例具体情况填写。
浙公网安备 33021202002483