手术科室医疗质量检查表

手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评估 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 评估标准问题反馈1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。1.到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2.提问工作人员对安1•查质量与管理小组材料，有无记录。科室2.有各核心制度落实登记本。2•查看制度落实登记本，有无记录不全。管理3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。全目标的知晓度；3.查阅4.有无挂牌上岗现象；5•临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入信息系统及科室资料5.查看有无临床路径及经率＞50%、入组完成率＞70%）、临床路径管理病种死亡履行临床路径制度。率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。6.是否按规定对单病种和病人进行管理。6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎一住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎一住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。7.是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。8•是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。9•每月进行技术一次三基培训与考核。9•是否按要求进行三基培训与考核。10.落实病人安全目标（1•严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2•严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3•严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4•严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5・提高用药安全。6・建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9•主动报告医疗安全（不良）事件。10・鼓励患者参与医疗安全）。11.甲级病历率>90%。12.科室病历一级质控率100%。制度1•①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②1.抽查运行病历记录是否落实情况危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。符合要求2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗 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及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录3.落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；②主治医师1次/日③副主任医师及以上2次/周；④每位患者至少2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行三级医师查房。3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。4.落实会诊制度：①常规会诊24小时内完成；②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。5.落实值班和交接班制度：①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、一线班实行坐班制；③三线班有切实联系到达方案；④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；⑤夜班有处置需记录。5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。6.落实转诊制度：①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批；②转院患者需科主任或医务科审批。6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。处置需记录。7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。诊断规范1•①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；④重大疾病1.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是或特殊患者须会诊讨论确诊；⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确疋；⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；⑧诊断性治疗由科主任审批。否达到要求。2•①普通病例3日内确诊；②疑难病例原则上7日内确诊，7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；③参加疑难病例讨论的人员有二级医师；④讨论记录规范。2•抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。3•①必须做的常规检查须入院后三天内完成，②必须的特检5天内完成；③危急重患者的必要检查急诊完成。3.抽查运行病历是否符合要求4.诊断质量：①入出院诊断符合率》95%，②手术前后诊断符合率》95%4.抽查科室相关资料是否达标。治疗规范1•①一般病例治疗方案由副主任医师制定；②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；④重大疾病和特殊患1.抽查运行病历是否符合要求。者治疗方案应会诊讨论决疋；⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录。2•①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。③高值耗材必须签署知情冋意书，并有相关审批手续。2.抽查相关资料（科室或医务科）是否符合要求。3•①修改治疗方案应有上级医师指示；②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；③主要治疗措施应在确诊后及时实施。3.抽查运行病历是否符合要求。4•①合理用药；②合理检查；③将药物不良反应记录于病程中。4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。5治疗质量：①非计划再次手术发生率；②择期手术患者医院感染发生率。5.检查相关资料是否达标。抢救规范1•①各科室有危重患者抢救制度；②有本科室常见危重病抢救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。到科室现场查看是否符合要求。2•①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；②二线医师10分钟内到达现场；③重大抢救由科主任直接指导；④需要会诊讨论及时实施；⑤抢救须有主治医师以上人员参加；⑥及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。3•①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；②对患者的生命体征的监护3分钟内实施；③急诊检验指标立即监测并及时报告结果；④抢救用血时，血液30分钟内到位；⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。⑥及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。4.抢救急危重患者未能及时书与抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。抽查运行病历是否按时限要求完成。5.抢救质量：急危重症抢救成功率（》80%）检查相关资料是否达标抽查不同级别医师对本专查看手术医师资格是1.落实手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和手术准入制度：①手术者符合分业手术准入、分级管理及重f.HzErl心砧/rn仃七心~zkrH否符合要求；术前是否大手术制度的知晓度，查手有上级医师查房或审级管理要求；②择期手术术前应用上级医师查房意见；③手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方批；三级及以上或科室术方案有上级医师审批意见；④重大疑难、咼危、特殊、致开展的顶级手术及重残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主案审批意见，查川级以上或大、特殊、新手术的各任填写（手术审批单）签署冋意意见后报医务处备案或审批；该科室开展的顶级手术及种记录是否付合规疋，手术⑤记录符合（病历书写基本规范）要求。重大、特殊、新手术付合规术前讨论执行是否符规范定的各种记录和术刖讨论合要求。情况。抽查有手术的运行病历有2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。3.考核术前准备：①术前讨论；②术前诊断；③手术适应症抽查术后运行病历是否符及风险评估；④麻醉与输血选择，⑤术刖小结；⑥术者术刖合要求。查看患者。4•严格执行术前谈话和签字制度；①当日术前术后交接患者应有书面交班；②手术冋意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。抽查术后运行病历是否符合要求。5•①术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可；②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；③禁止擅自实施非本科室手术。抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。6•①三级以上手术必须实施术中监护；②手术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。7•①择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）②急诊手术当日头施；③按时兀成手术记录、麻醉记录及术后记录。抽查运行病历是否符合要求。8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。抽查运行病历是否符合《抗菌药物使用原则》要求。围手术期管理1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。抽查运行病历是否符合要求。规范：L①手术方案合理；②麻醉合理满意；③术中正确处理意外情况；④术中术后进行生命指征监测。抽查术后运行病历是否符合要求。3•①术后医嘱下达及时、规范；②病情观察及时、严密、认真记录；③及时发现并发症并规范合理的处理。抽查术后运行病历是否符合要求。4•①术后引流管管理符合规范；②术后复查血、尿常规、科室特殊检查；③有术后并发症处理预案。抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。5•①手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率》97%:②清洁手术切口感染率W1.5%。查当年各月统计资料。6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包括①住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数③手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程（核心）质量官理的病种。原因分析：整改意见：质控人员签字：日期：整改措施：科室负责人签字：日期：改进评价：科室负责人签字：质控人员签字：日期：手术室护理工作质量考核登记年月项目标准及要求分值日期、扣分评分方法存在冋题追踪检查敷料室备好各种手术包，包内疋物、疋数量2同上柜内、桌面、抽屉及水池洁净2同上整理破损物品定期送至缝纫室修补2同上柜内各种敷料分类摆放整齐2同上各种敷料准备齐全，数量充足2同上药品管理无积压、无过期、无变质药品2同上定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录2同上毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管3同上抢救药品每日清点，专人负责抢救车3同上药瓶排列整齐，标签清晰2同上洗手护士考核要求严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练1同上了解手术方法，备齐术中所需物品1同上提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械1同上集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用1同上开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，并签名1同上及时处理病理标本1同上手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目1同上巡回护士考核要求对次日手术的病人，到病区进行术前访视。接患者时查对手术病人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位1术前访视不到位1人扣1分要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实1一项不符合要求扣0.5分手术室护理工作质量考核登记年月项目标准及要求分值日期、扣分评分方法存在冋题追踪检查巡回护士考核要求病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录1同上台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查对，并有记录及签名1同上手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境1同上手术室消毒隔离工作凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋2一项不符合要求扣1分除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间2同上无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理2同上传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗消毒咼压火菌3同上手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理3同上按火菌器功能规范手术包规格，每包中心有火菌指示卡3同上火菌物品应注明名称、日期、签名，用3m胶带封贴口3同上菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列3同上每天对空气、地面、台面进行消毒2同上手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室2同上整改措施：注：》95分为合格检查人:手术室护理工作质量考核登记年月项目标准与要求分值日期、扣分评分标准存在冋题追踪检查管理室内布局合理，限制区、半限制区、非限制区分清2一项不符合要求扣0.5分环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范2同上工作人员着装整洁，符合手术室要求。态度和蔼，语言亲切有礼貌2同上各种规章制度健全（手术室一般规则、更衣规则、参观手术规则、消毒隔离制度、药品管理制度及各类人员职责等）2同上敷料室、器械室、药品室物品摆放整齐，有专人管理2同上抢救药品、物品、仪器等定位放置，完好率100%，能随时应急使用2同上各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度。贵重仪器有专人管理、使用时有交接制度，并有记录4同上护士长工作周有重点，月有计划2同上手术间手术间物品定点放置，摆放整齐2同上柜内药品及物品种类按规定数量、位置，摆放整齐2同上室内各类物品台具洁净（无血迹、无尘土、无粘贴物）2同上各种物品有数量卡，仪器有使用说明，专人保管2同上器械室各种手术器械包定物、定数4同上室内清洁、整齐、物品齐全、性能完好2同上各种器械按专科分别摆放整齐，专物专用2同上器械有疋期保养、检修、及时更新2同上骨刀、骨凿、剪刀保持锐利2同上吸引器头芯齐全，管道洁净、通畅2同上及时送病理、培养标本，有登记记录2同上引流管、吸引器管尺寸规格化2同上重症医学科医疗质量检查表检查部门：时间：质量标准评估方法问题反馈成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。查看质量与管理小组材料。各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。查看相关文件。有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率>90%。查看标准及流程，随机抽查病人。患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。检查病历，患者诊疗活动未由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率100%并有记录。检查病历有无危重评分。有各岗位“三基”培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，有完整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。查看制度、记录。掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技术持续血液净化技术。随机抽考一名有资质医师。危重病人抢救制度。查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参与抢救及抢救措施不当。三级查房制度规范、查房人员资质合格。抽查病历二级医师查房记录。值班与交接班制度。抽查值班医师对病人病情熟知情况。死亡、危重、疑难病历讨论制度。无讨论本或通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论，记录内容不规范。住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录；手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③参照《病历书写规范要求》。12小时内元成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书与，即使完成术后首次病记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟）。有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。现场查看。保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。现场查看。有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率>90%。查看有无规定，随机查看病历。对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，有记录。有无培训记录。护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗，有记录。有无培训记录。对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理。有无记录。手卫生的依从性及正确率100%。抽查医务人员洗手。有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。有无措施、预案。有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。有能够显示持续改进效果的记录。查看有无制度及措施。有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。查看有无制度。有医疗废物相关规定及措施。查看有无制度。输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0，处置需记录。查看归档输血病历，检查输血指证掌握程度和输血控制情况。急危重症抢救成功率》80%。查看资料。急救药品物品设施管理符合要求。查看有无制度。病情告知制度执行率100%。查看有无制度。随机询问住院病人，查看病历。医疗差错发生数。医疗纠纷发生数。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，不良事件上报率100%。查看有无制度。有转诊或转科管理制度及流程，转诊或转科前病人评估记录和知情同意书。查看有无制度。有出院患者健康教育相关制度并落实。查看有无制度。有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。查看有无制度。有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。查看有无制度。落头患者安全目标，组织员工培训与考核患者安全目标相关制度，预案对患者安全目标的知晓率》90%,主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。查看有无制度。临床用药规范合理。查看病历。抗菌药物使用。查看病历。处方书写合格率》95%。抽查处方。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字确认。正确执行核对程序100%。查看核对记录。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药做到全院统一掌握“警示标识”，符合率100%查看有无警示标识。执行麻醉药品、精神药品的使用管理制度。麻醉处方合格率100%。抽查麻醉处方。原因分析：整改意见：质控人员签字：日期：整改措施:科室负责人签字:日期:改进评价：质控人员签字:日期:科室负责人签字: