3.慢性充血性心力衰竭(研究生)

null慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭甘肃中医学院中医内科学教研室 金 华中医内科学研究进展定义定义心力衰竭是指循环血量和血管舒缩功能正常情况下，由于心脏收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要并形成以血流动力学异常和神经内分泌系统被激活为特征的一种临床综合征 亦称为心功能不全。定义 慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007定义 慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 主要表现： 呼吸困难 无力 液体潴留 定义 慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007定义 慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 流行病学调查资料流行病学调查资料据国外统计 人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0% 65岁以上可达6%～10% 在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。 我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果： 心衰患病率为0.9% 按计算约有400万心衰患者 其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P<0.05） 不同于西方国家的男性高于女性。 这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。 流行病学调查资料流行病学调查资料 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升 城市高于农村，北方明显高于南方。 这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。 流行病学调查资料流行病学调查资料据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中： 冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首 高血压病由8.0%上升至12.9% 风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6% 流行病学调查资料流行病学调查资料心衰的死亡原因依次为： 泵衰竭（59%） 心律失常（13%） 猝死（13%） 诱　因诱　因感染 心律失常 心脏负荷加重 　　情绪激动、精神紧张、体力过劳 　　补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢基本机制基本机制目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化 其特征为： ①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 ②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 ③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。 临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横经增加呈球状 基本机制 基本机制在初始的心肌损伤以后 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高 多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活 长期、慢性激活促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。 治疗心衰的关键： 阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重构 分类分类根据其有无症状分为 代偿期与失代偿期心力衰竭 根据发生的急缓分为 急性与慢性心力衰竭； 根据其是由收缩功能抑或舒张功能障碍为主又分为 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断（一）症状 1. 病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现： 呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小) 3. 脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断(二) 体征 1.原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征+(心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘Ⅲ-Ⅳ肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断（三）物理检查 心电图、 X光胸片、 二维及多普勒超声、 核数超影及心肌现象、 脑钠素、血常规、血生化、 DSE 心功能不全的分级与评价心功能不全的分级与评价Ⅰ级 日常生活无心衰 (疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛) Ⅱ级 日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。 Ⅲ级 低于日常生活出现心衰症状 ，休息时尚感舒适。 Ⅳ级 休息时出现症状A期 有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。 B期 已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。 C 期 有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。 D期 晚期心衰。现代医学治疗转变现代医学治疗转变慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变： 从 短期血流动力学/药理学措施 转为 长期的、修复性的策略 目的是改变衰竭心脏的生物学性质 现代医学治疗转变现代医学治疗转变心衰的治疗目标 改善症状 提高生活质量 针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展 降低心衰的死亡率和住院率 治疗变化治疗变化2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。 2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等仍是基本治疗。 心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗改善症状 利尿剂 地高辛 ACEI 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 受体阻滞剂提高生存率 受体阻滞剂 ACEI 口服硝酸酯 +肼苯哒嗪 螺内脂 心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗传统的心衰常规治疗 ————强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： ——ACE抑制剂 ——受体阻滞剂 ——利尿剂 ——有时加用地高辛 新的标准或常规治疗：新的标准或常规治疗：1.ACE抑制剂加或不加利尿剂 2.病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用β受体阻滞剂 3.症状不能控制者加用地高辛 特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗舒 张性心力衰 竭的治疗 1、ß受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACE 抑制剂 4、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者—静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物 特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗顽固性心力衰竭: 1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。 2、治疗：重点应放在 (1)重新估价原有心脏病的诊断 (2)深入分析改变了的心脏生理机制 (3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素 (4)分析既往治疗的经验和教训 null心力衰竭病人治疗 流程图 破产流程图 免费下载数据库流程图下载数据库流程图下载研究框架流程图下载流程图下载word 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定） （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂 （应用至病情控制长期维持）ACE抑制剂 （NYHA I、II、III、IV级）β-阻滞剂 （主要为NYHA II、III级）地高辛——控制症状 （NYHA II、III、IV级）治疗指南治疗指南1.根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险的不良生活方式。 2. 具有心力衰竭危险因素的患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NYHA I级，无症状左心功能不全患者、均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。 3. ACE抑制剂需终生应用。 4. 根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。 治疗指南治疗指南5、stageB近期或陈旧心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/无心梗伴LVEF降低，NYHA II级、III级病情稳定者均必需应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症。 β-阻滞剂应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用。 β-阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。  β-阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用,必须从极小剂量开始，每2-4 剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。  应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后出现。 治疗指南治疗指南6. 所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和 肾功能而定。 7. 地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。 DIG试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。 8. 螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率。 9. 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。 治疗指南治疗指南10.不主张常规应用抗凝治疗, 仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者 11.必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防HF。 12.所有有症状的心脏瓣膜疾病的HF患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。 13. 停用临床对HF病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。 注意事项注意事项血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR）的患者适应症如下: ① 有症状重度心衰因其他疾患而无法手术者 ② 重度心衰换瓣术前短期治疗 ③ 无症状的AR患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期 ④ 已换瓣但持续收缩功能异常。 建议建议负性肌力药β受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者,仅适用于房颤并有快速室率 或有窦性心动过速时。  二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高, 应当使用抗凝药物。 右心衰竭失代偿期 急诊救治程序右心衰竭失代偿期 急诊救治程序通畅呼吸道,尽早给予足量强力静脉抗生强调“重锤出击”，在细菌培养回报前可经验性用药(泰能)。  选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂(静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACE-I制剂、氧疗，ACEI制剂开搏通12.5mg Q6h含服亦可达到相似的治疗效果)。 注意事项注意事项(1)洋地黄往往用致常规量的1/2—2/3, 因缺氧增加洋地黄类药物的敏感性 (2) 纠正电解质失调多同时存在二氧化碳潴留，在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低氯血症，为死亡及心衰难以控制的原因 (3) 小量间断使用利尿剂(监测电解质) 扩张型心肌病扩张型心肌病晚期预后差 药物治疗效果不佳 需要进行心脏移植扩张型心肌病 急诊救治程序扩张型心肌病 急诊救治程序1. 根据诊断标准明确病人患有HF 2. 明确现有的疾病特点，肺水肿、 呼吸 困难、乏力 、外周水肿 3. 评价症状的严重程度确定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 心衰的急诊治疗心衰的急诊治疗包括病因治疗、诱因治疗、病生治疗。 主要体现在： 急性加重期的抢救： 纠正恶化的血流动力学障碍 改善症状 长期维持治疗： 抑制心室重构 调节神经内分泌活性药物治疗心衰的目的药物治疗心衰的目的 1. 减轻中央循环充血和水肿，改善全身灌注。 2. 降低心肌氧耗，增加冠脉灌注。 3. 维持合适的心率。 4. 恢复压力感受器功能，逆转神经激素的激活。 5. 恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管的修复。 6. 提高生存率、改善生活质量。 心力衰竭的急诊治疗方案选择心力衰竭的急诊治疗方案选择(1) 缺血性 ( 冠心病、高血压性心脏病 )慢性收 缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱，又因神经内分泌激素的持续作用，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加。 治疗应将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉持续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地黄制剂，襻利尿剂 (呋塞米) 治疗，联合应用血管紧张素转换酶抑制剂。 药物治疗心衰的目的药物治疗心衰的目的(2) 风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点： A. 祛除风湿活动病因； B. 重视严重低钠及低钾血症的纠正； C. 严格限制输液量，纠正顽固的低蛋白血症(营养不良及心源性肝硬化)，间断补充白蛋白，积极利尿。主要应用呋塞米，其用量根据尿量调整，同时口服安体舒通； D. 慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类，禁用硝普钠、压宁定。 药物治疗心衰的目的药物治疗心衰的目的风心病 国际上对所有瓣膜病HF治疗的一致意见是： 对所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑外科换瓣，即使心功能已经严重受损。 注意事项注意事项慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类。禁用硝普钠、压宁定 神经内分泌拮抗剂 (ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂) 没有证据表明它们可以改变 瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。  ACEI有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。二尖瓣狭窄患者左心室无压力负荷或容量负荷过重，没有特殊内科治疗。 药物治疗心衰的目的药物治疗心衰的目的(3) 肺心病 多存在CO2潴留，在右心衰的基础上常同时合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及心力衰竭难以控制的原因。因此，纠正心衰应首先控制感染，畅通呼吸道，及时纠正电解质失调，缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到较好降低肺动脉高压的作用。由于缺氧易增加洋地黄类药物的敏感性，洋地黄制剂应减量。利尿剂应在监测电解质的情况下小量间断使用。药物治疗心衰的目的药物治疗心衰的目的(4) 扩张型心肌病 药物疗效差、预后差，在晚期，国外主要进行心脏移植。其急性期的急诊治疗按不同情况选用药物。 ① 扩心病伴血压增高趋势的病人，应合理选用血管扩张剂。 ② 如果存在体循环淤血或出现严重的体液潴留应根据水肿程度增加利尿剂的用量。药物治疗心衰的目的药物治疗心衰的目的③ 心脏特大、血压偏低的治疗最棘手。可短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药物，如多巴酚酊胺、氨力农等。 ④ 同时存在完全性左束枝阻滞伴心衰者，及早进行双室起搏器植入，以使左右心室同步收缩，可部分缓解心衰。 ⑤病情稳定的患者应长期应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，可望在细胞水平上防止心肌重构进行性加重并干预神经内分泌，防止病情的快速进展。 充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)1. 收缩性心力衰竭 (1) 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加心力衰竭危险的不良生活方式。 (2) 终生使用ACEI(除非禁忌或不能耐受)。因推荐剂量的ACEI太大，宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，不能按症状的改善来调整剂量。充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)(3) 在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂，但必须强调，β受体阻滞剂不能用于抢救急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药物合用。β受体阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始应用。β受体阻滞剂必须从小剂量开始，每2-4周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在2-3个月后出现。充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)(4) 所有有症状的心力衰竭者(即使无水肿)均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACEI合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能进行阶段交替。 (5) 房颤伴心衰者可用地高辛。充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)(6) 安体舒通可降低Ⅳ级心功患者的死亡率，常需与其它药物合用。 (7) 非洋地黄类正性肌力药物仅限于终末期心衰和准备做心脏移植的患者，也可短期应用于难治性心力衰竭。 (8) 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。 (9) 不主张常规使用抗凝治疗，仅适用于心房颤动患者，以往有栓塞史者，射血分数极低或有心内血栓者。充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)(10) 必须鼓励运动，以避免去适应状态，但不主张仅通过运动预防心衰。 (11) 所有有症状的心脏瓣膜病的心衰患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全，主张行瓣膜置换或修补术。 (12) 停用对心衰病人有不良影响的药物，非淄体类抗炎药，抗心律失常药物(胺碘酮除外)和钙离子拮抗剂(安氯地平除外)。充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗)2. 舒张性心力衰竭 (1) 根据相关指南控制高血压。 (2) 控制房颤的心室率，不主张房颤的病人恢复窦律。 (3) 利尿剂降低左心室舒张末压，抑制肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免心输出量减少。 (4) 冠心病、有症状或被证实的心肌缺血的患者应施行冠脉血管重建（PTCA或CABG） (5) 冠心病伴活动性心肌缺血时，β受体阻滞剂可改善心肌舒张功能。 (6) β受体阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米对肥厚型心肌病有效。 (7) 不主张在高血压已控制的病人使用ACEI、CCB、ARB去减轻心衰的症状。古代文献阐释——病因病机 古代文献阐释——病因病机 《内经》 对于心力衰竭的相关证候——喘、悸、水肿的病因病机早有论述 其病因是风寒湿三气合而为患及水寒太过，邪害心火 其病机是气虚、血瘀、水饮内停古代文献阐释——病因病机 古代文献阐释——病因病机 《素问·痹论 》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。” “心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 《素问·气交变大论 》：“岁水太过，寒气流行，邪害心火 … … 甚则腹大胫肿，喘咳。” 《素问·举痛论》：“劳则喘息，汗出，内外皆越，故气耗矣。”“ … … 脱气，其人疾行则喘渴。” 古代文献阐释——病因病机 古代文献阐释——病因病机 《灵枢·经筋》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则毛色不泽，故其面色如漆柴，血先死。” 《素问·水热穴论》：“水病，下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。” 《素问·逆调论 》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 古代文献阐释——病因病机 古代文献阐释——病因病机 张仲景认为喘咳、水肿、心悸是水与痰饮内停之病证，并设水气病及痰饮咳嗽病专篇。 《金匮要略·水气病脉证并治》： “心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。” “病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗 … … 正水其脉沉迟，外证自喘。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》： “水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。” “夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。” “咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”古代文献阐释——病因病机古代文献阐释——病因病机严用和则指出水肿是真阳虚衰，脾肾虚寒所致。 如《济生方·水肿论治》：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。” 张景岳强调水肿乃脾、肺、肾三脏相干之病。 《景岳全书·杂证谟·肿胀》 ：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，人肺则气息喘急。”古代文献阐释——辨证治疗 古代文献阐释——辨证治疗 《内经》认为心力衰竭相关证候的病因是风寒湿三气为患，水寒太过，邪害心火；气虚、血瘀、水饮内停。 提出水肿的三大治法—— “平治于权衡，去菀陈莝 … … 开鬼门，洁净府。” 古代文献阐释——辨证治疗 古代文献阐释——辨证治疗 仲景认为心衰相关证候是水饮内停之证，提出水肿及痰饮的基本治疗原则， 《金匮要略·水气病脉证并治》： “诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。” “病痰饮者，当以温药和之。” 创制多首至今仍常用而有效的方剂，如茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、真武汤等。古代文献阐释——辨证治疗 古代文献阐释——辨证治疗 严用和首先提出水肿分阴阳，并认为阴水水肿的病机是真阳虚衰，脾肾虚寒，治当先实脾土，次温肾水，所拟之实脾饮为治阴水之常用方剂。 《济生方·水肿论治》：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。 … … 治疗之法，先实脾土，脾实则能舍水……次温肾水，骨髓坚固，气血乃从……然肿满最慎于下，当辨其阴阳。阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也。” 古代文献阐释——辨证治疗 古代文献阐释——辨证治疗 张景岳在水肿与喘证的辨证论治上多有创新，提出 治肿先治水，治水先治气 喘分虚实，实喘有邪，虚喘无邪 实喘责之肺，虚喘责之肾，虚喘气虚十居八九 脾肺气虚病浅，肝肾气虚病深 古代文献阐释——辨证治疗 古代文献阐释——辨证治疗 《景岳全书·杂证谟·肿胀》“故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利。惟下焦之真气得行，始能传化；惟下焦之真水得位，始能分清。求古治法，惟薛立斋先生加减金匮肾气汤，诚对证之方也，余屡用之，无不见效 … … 证有全由脾肺不足，而为肿胀者，治宜以四君、归脾之属为主，固是正治之法，然亦须兼补命门。” 古代文献阐释——辨证治疗 古代文献阐释——辨证治疗 王纶认为： 喘与胀当分先后 先喘后胀主于肺 先胀后喘主于脾 前者治当清金降火为主，行水次之 后者实脾行水为主，清金为次 临证当分别脾肺二证 古代文献阐释——辨证治疗 古代文献阐释——辨证治疗 《明医杂著》：“喘与胀二证相因，必皆小便不利，喘则必生胀，胀则必生喘，但要识得标本先后。先喘而后胀者主于肺，先胀而后喘者主于脾 … … 若肺受邪而上喘，则失降下之令，故小便渐短，以致水溢皮肤而生胀满焉。此则喘为本而胀为标，治当清金降火为主，而行水次之。脾土恶湿，外主肌肉，土能克水。若脾土受伤，不能制水，则水湿妄行，浸渍肌肉，水既上溢，则邪反侵肺，气不得降而生喘矣。此则胀为本而喘为标，治当实脾行水为主，而清金次之 … … 近世治二证，但知实脾行水，而不知分别脾肺二证，予故为发明之。”名老中医经验 ——邓铁涛 名老中医经验 ——邓铁涛 邓铁涛认为心力衰竭以心阳亏虚为本，瘀血水停为标。 （一）五脏相关，以心为本，它脏为标 心衰病位在心，但不局限于心。 五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中肺、肾、肝都与心互相制约，互相影响。 久患肺病，失于肃降治节，通调水道不利，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气； 久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心。名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭 心衰，肺气怫郁而喘咳 母病及子，中阳不运而脘痞纳呆 水火不济，心肾两虚而水饮停积 名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛（二）本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标 病位确定，则应详审病机。 心衰虽然病情复杂，表现不一 病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动。 诚如 《 医学入门 》 所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。” 心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰 心脏阳气（兼阴血）亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。 阳气亏虚导致血瘀，也可以导致水饮停积。 瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。 截断这一恶性循环的关键在于补虚固本 在补虚的基础上兼以活血化痰，利水祛痰消肿，绝不可标本倒置，专事攻满其正。 名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛（三）阴阳分治，以温补阳气为上 根据上述的认识和辨证，治疗必须重点调补心脏的气血阴阳。 气属于阳，温阳即所补气 血属于阴，滋阴即所以养血 辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则。名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛代表方 暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等） 养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等） 前者重在温心阳后者重在养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。 二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡仁、茯苓健脾利水，法夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。 二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。 除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤等，阴虚用生脉散等。 名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛血瘀者加用桃红饮或失笑散，水肿甚者加用五苓散、五皮饮； 兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部； 喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石； 湿重苔厚者加薏苡仁 喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针或参麦针，以补气固脱。名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛阴阳分治之中，又以温补阳气为上。 《素问·生气通天论》 说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。” 心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心的温煦。心衰就是因为心阳气虚，功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。 《素问·脏气法时论》 说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。” 日中阳气盛，夜半阳气衰，故心衰昼轻夜重，故心衰治疗重在温补阳气。 名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛（四）病证结合，灵活变通 病因为冠心病者，多见气虚夹痰，痰瘀互结 温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等，益气祛痰，温阳通脉 若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。 名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，反复发作 治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿 嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵人为害名老中医经验 ——邓铁涛名老中医经验 ——邓铁涛病因为肺源性心脏病者 配合三子养亲汤、猴枣散以及鹅管石、海浮石等，温肾纳气，降气平喘。 病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，配合平肝潜阳法 常用药物有草决明、石决明、代赫石、龟板、牡砺、钩藤等。 原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。 糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、 仙鹤草、 淮山药等 淮山药用量要大，一般用60～ 90g 甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰软坚、散结 名老中医经验 ——柯雪帆 名老中医经验 ——柯雪帆 柯雪帆认为心力衰竭临证首当辨气喘、水肿与怔忡，治当温阳、益气、利水为主，佐以活血化瘀、化痰、宁心安神。 辨证是认识病变本质的过程。 对心力衰竭的辨证，要以心力衰竭的主要临床表现如气喘（或短气）、水肿与怔忡等作为辨证的主要依据。名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆（一）辨水肿 心力衰竭的水肿来势比较缓慢，有些病人长期有轻度浮肿，其水肿大多先起于足跗，渐及身半以上，或早上面浮，下午足肿，卧床者主要肿于腰骶部，水肿处按之凹而不起。 对水肿的辨证，中医首辨是阴水还是阳水。中医理论认为，水肿来势迅速者为阳，缓慢者为阴；肿于人体上部者为阳，肿于下部者为阴；水肿处皮肤紧张，按之即起者为阳，按之凹而不起，陷下如泥者为阴。 慢性心力衰竭的水肿属于阴水。名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆（二）辨气喘 中医对气喘的辨证，首先要辨虚喘还是实喘。 心脏性气喘有三个临床特点： ① 平时若无病，劳动则甚； ② 呼气吸气都感不足，声低息短，若气欲断，慌张气怯； ③ 一般情况下，咳嗽不多，痰吐甚少。 这三个特点都符合虚喘的辨证要点。名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆素有痰饮宿疾，或兼外感，肺失宣肃而生痰，甚至化成痰热。 此时，亦可出现喘咳频频、痰涎涌盛、胸胀腹满等近似于实喘的临床表现，其辨证已非全属虚证，或为本虚标实，或为虚体感邪成实而为虚实夹杂。 名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆（三）辨怔忡 怔忡即心悸，亦有人认为二者有区别，或认为心悸轻而怔忡重，或认为怔忡由内因所致，病来渐，劳即发，心悸由外因而成，刺激、惊悲、恼怒所致，病来速，病情浅。 心力衰竭之病称怔忡为宜。 怔忡心悸可以在许多不同性质的疾病中出现，因此，历代对此证的认识，众说纷纭，差别很大。名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆但其论与心力衰竭心悸怔忡关系最密切的主要有三家。 一是张景岳认为 《内经》 “胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也”所指的就是怔忡之类，并且指出“宗气无根，气不归原”是其产生的机理； 提出了调治意见 “速宜节欲节劳，切戒酒色” “若或误认为痰火而妄施清利，则速其危矣” 名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆二是李中梓认为 《内经》 痹论所说的“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”是心悸怔忡之一种，是由于血脉痹阻所致。 这段经文将心悸怔忡与喘连在一起，与心力衰竭更有密切联系。 名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆三是林佩琴认为怔忡的病机是 “阳统于阴，心本于肾” “上不安者由乎下，心气虚者因于精” 论述了心肾的关系说明了心力衰竭之病证中医从肾论治的理论依据。名老中医经验 ——柯雪帆名老中医经验 ——柯雪帆《伤寒论》 64 条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 82 条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 虽属伤寒外感，但与心力衰竭的心悸有近似之处，可能是心力衰竭为外感发热而引起发作，特别是真武汤这一条有重要的辨证论治参考价值。名老中医经验 ——李介鸣 名老中医经验 ——李介鸣 李介鸣认为心力衰竭是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果，治当分 心悸气短 呼吸困难 水肿 名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣（一）心悸气短，益气养阴 心衰属中医学中的心悸、咳喘、痰饮、水肿等病证范畴。 先生认为心衰的发生是由于脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果，每因外感六淫，内伤七情，劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣其病变早期，病位多在心肺，患者最突出的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气，头晕乏力，失眠多梦，双下肢浮肿，尿少，颧暗红，舌暗红，苔薄白或少苔，脉沉细或结代等。 其主要病机为气阴两虚，心血瘀阻 “心主血脉”，心脏的功能依赖于心气的鼓动与心血之充盈。 心气虚损则无力运血而血行瘀阻，心血不足则血脉不充亦使血行不畅，而阴血互生，心血虚则心阴亦亏，故先生强调此时患者之血瘀为气虚血少，阴液不足所致。 名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣张景岳所说：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚者无有不滞者”。 治疗宜用益气养阴，活血化瘀法。 方以生脉散为主方（太子参、麦冬、五味子、生地、阿胶、炙甘草、丹参、茯苓、生龙牡、黄芪） 名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣（二）呼吸困难，温补肺肾 呼吸困难为心衰患者的又一常见症状。 由心之气阴两虚，病久及肾，肺肾两虚，水气上泛所致。 盖肺为气之主，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，升降出纳，呼吸乃调。 若肺虚不降气，肾虚不纳气，升降出纳失常， 或由于肾阳虚损不能蒸化水饮，聚而为痰为饮，凌心射肺， 均可出现呼吸困难。名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣其特点为：心悸气短，呼吸急促，端坐倚息不能平卧，动则尤甚，咳嗽，咳痰稀白或呈泡沫状，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或润，脉虚数或滑数。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危。 正如张景岳描述的“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断 … … 而惟急促似喘，但得引长一息为快也。” 治疗时根据肺肾两虚为本，痰饮内蕴为标的特点，宜用温补肺肾，祛痰化饮之法 方以右归饮加减（制附子、熟地、肉桂、山萸肉、茯苓、苏子、葶苈子、五味子、橘红）。名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣2.心律失常 心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，加琥珀末 3g （分冲），紫石英 30g ，珍珠母 30g ，加强镇心安神作用以解除心脏的“澹澹大动”之感。名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣有些心衰患者心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加用以下方法： ① 独参量要大，多用 10～ 15g ，可强心大补元气，提高心率。 ② 保元汤合麻黄附子细辛汤，其细辛量可以在密切观察病情下加至 10～ 15g 。 ③ 可用补肾阳药，如仙茅、仙灵脾、鹿角胶、骨脂等以温肾阳促心阳 总之对缓慢性心律失常的治疗强调一定要用温药。 名老中医经验 ——李介鸣名老中医经验 ——李介鸣3.感冒与感染 心衰患者体质虚弱，易患感冒，而感冒又加重了心衰，故当先本着先表后里的原则先治疗感冒再治心衰。 合并感染时心衰往往难以纠正，故对心衰患者久治不能控制者，要仔细查找原因。名老中医经验 ——陈可冀 名老中医经验 ——陈可冀 以“虚”“瘀”“水”统领充血性心力衰竭中医病机，病证结合，将充血性心力衰竭分为3型 以传统古方为基础，结合中药现代药理学研究成果进行辨证施治，取得理想疗效 气虚血瘀，加味保元汤 中阳亏虚，水饮内停，苓桂术甘汤加味 肾阳虚衰,水饮泛滥,真武汤化裁。 名老中医经验 ——严世芸 名老中医经验 ——严世芸 认为养心补肺、温阳利水、益气活血为治疗慢性心衰的基本法则。 温阳益气是治疗心衰的主要措施 温阳利水是治疗心衰的重要环节 活血化瘀则贯穿于心衰治疗的始终 强心饮（附子、猪苓、茯苓、白术、白芍、仙灵脾、补骨脂、鹿角片、川芎）是其经验方。 现代研究回顾现代研究回顾 一、基础研究 （一）中医病因病机的研究现代研究回顾现代研究回顾韩明向通过对气虚患者血流动力学、流变学的研究及补气药对气虚患者血流动力学的影响研究认为，心衰的病机可概括为心气虚，瘀血阻滞及水液停留的气血水病变，以心气虚为本，血瘀、水停为标，而气血水又可相互为病、相互转化。 霍根红通过对中医气血水相关理论探讨，认为心功能减退与中医心气虚无力鼓动血液运行在病理上是一致的，心衰的大小循环充血、神经内分泌系统被激活的一系列临床表现与中医的心气虚致血瘀、水停也是一致的。因此霍氏认为心力衰竭的发生，虽病位在心，气、血、水却有密切关系。现代研究回顾现代研究回顾汪再航通过对 140 例心衰病人中医辨证分型观察，发现本虚以气虚为主（77 例，占 55 % ) ，标实以痰湿为多（痰浊 97 例次，水湿 74 例次），由此推断心力衰竭的基本病机为本虚标实——气虚痰湿。本病病位在心，涉及肺、脾、肾三脏中的一脏或多脏。左心衰以气虚痰浊为主，右心衰以阳虚水瘀搏结为主，全心衰以阳虚欲脱，水湿瘀阻寒凝为主，并认为心衰的标实并非单一由实邪所致，而由病本虚衰导致脏腑气乏、功能失调所致的病理产物更为重要，这种由虚致实，且愈虚愈实的病理变化是不可忽视的。 梁东辉对 112 例心衰病例进行辨证分析，结果全部病例均具有虚象，但单纯虚证仅 4 例，占 3.5 % ，绝大多数均有兼证，以夹血瘀者最多，共 103 例，占 92 % ，夹痰浊者 54 例，占48.2% ，兼水饮者 34 例，占30.4％。因此梁氏认为气虚血瘀饮停痰阻是心衰的主要病机。现代研究回顾现代研究回顾 曹雪滨对 215 例充血性心力衰竭的辨证分型特点进行了分析，认为心气虚是充血性心力衰竭虚证中最为常见的证候，且贯穿于本病发生、发展变化的全过程，血瘀证则是伴随心气虚而存在于本病的最常见标实证。本病病机特点为本虚标实，虚实夹杂，其中气虚血瘀是最基本的病理机制。 综上所述，现代中医医家对心衰的病机已基本达成共识，即心衰乃本虚标实之病，以气虚、阳虚为本，血瘀、水停为标。现代研究回顾现代研究回顾 （二）中医病机实质的研究现代研究回顾现代研究回顾 1.气虚与心功能减退 中医认为“心主血脉” , “气为血帅”，人体血液的运行全赖心气的推动，若心气不足则无力鼓动血液运行，从而导致心搏出量下降。现代研究回顾现代研究回顾廖家祯等观察 76 例心气虚冠心病患者左心功能，并与 30 例正常人对照．发现心气虚者射血前期时间（PEP）、等容收缩时间(ICT) 左室排血时间(LVET)缩短， PEP/ LVET 比值增大，而用生脉注射液注射后， PEP 显著缩短， LEVF 显著延长， PEP/ LVET明显缩小。 樊良卿在冠心病中医辨证分型的客观指标探讨中，发现心气虚组和心气阴两虚组QS2延长， LVET缩短， PEP延长， PEP/LVET 比值升高，与正常组相比较均有显著差异，表示心功能异常；而心阴虚、肾气虚及其他疾病中的脾气虚组，上述各项指标与正常组相比无显著差异，表示心功能正常。特别是反映左心功能最敏感、最可靠的PEP/ LVET 比值，气虚组的异常率为94.7% ，气阴虚组的异常率为 91.7 % ，而心阴虚组、肾气虚组均无一例异常。现代研究回顾现代研究回顾舒乃华等通过对心气虚型心肌梗死患者的心功能特点及综合治疗的初步探讨，发现心气虚、心气虚兼阴虚、心气虚兼阳虚患者的心功能呈阶梯性递减，推测其递减现象是心功能正常、早期代偿性左心功能不全、晚期全心衰的全部演变过程。 刘元章等通过对 65 例慢性充血性心力衰竭患者的证候研究，发现心气阴虚、心阳虚与心功能构成比之间显著相关，提示早期或轻度充血性心力衰竭患者以气阴两虚为主，晚期或重度充血性心力衰竭患者以阳气虚衰证为主，随心衰加重呈现出心气阴虚向心阳虚转化的趋势。现代研究回顾现代研究回顾韩明向观察了补气药对 94 例气虚患者血流动力学的影响，发现注射独参注射液能明显增加心搏出量、每分钟心输出量、每搏指数、心脏指数、左室有效泵功、有效血容量等。 李绍芝等采用超声心动图对 44 例心气虚患者的左心室舒缩功能进行研究，发现心气虚病人存在着全部舒缩功能指标异常，且程度最重，心阴虚病人无收缩功能指标的异常，且程度最轻。 程伟对心气虚证左心室舒张功能的实验研究显示，心气虚证患者与正常人比较，左室舒张和收缩功能均低下（P< 0.01 ) ，而肺气虚、脾胃气虚、肾气虚证患者与正常人比较，左室舒张功能参数无显著差别。现代研究回顾现代研究回顾2.气虚与血瘀 中医认为，“气为血帅” , “气行则血行，气滞则血瘀”，血的运行有赖气的推动，若气滞、气虚则无力推动血液运行，从而导致血液瘀滞。现代研究回顾现代研究回顾樊良卿等在冠心病中医辨证分型的客观指标探讨中，观测气虚患者全血比黏度、体外血栓形成的长度和重量等，与健康对照组比较均有明显增加（ P < 0.05～0.01 ）。 朱伯卿等对 39 例气虚血瘀型心力衰竭患者检测血液流变学指标、血小板聚集性等；证实各种不同程度的心功能不全患者临床上表现程度各异的气虚、血瘀证候。通过补气治疗后，在改善心衰症状、心脏功能及气虚证候的同时，可见全血比黏度及血小板聚集功能降低，红细胞电泳时间减少，血瘀证候改善。现代研究回顾现代研究回顾文献报道可知 心气虚与心功能减退、血液流变学改变相关，证实心气虚症状是心功能不全的表现，心功能减退是心气虚的客观指标。 益气药可改变血液流变学各项指标，证明了气虚可以致血瘀的理论是正确的。 现代研究回顾现代研究回顾 二、临床研究 （一）辨证论治研究现代研究回顾现代研究回顾目前心力衰竭的分型证治尚未统一，分析近二十多年来的文献可知，最少分二型，多则达七型。 广东胸痹急症协作组将心力衰竭分为二型，即气阴两虚、血瘀水停与气阳两虚、血瘀水停，分别用养心康与保心康治疗。用养心康治疗 236 例，其中治疗组 177 例，对照组59例。结果中医证候疗效、心衰积分疗效及心功能疗效分别为 85.3% ( P < 0.01）、78 ％（P < 0.01）、 80.2 % ( P <0.05) ；用保心康治疗 117 例，其中治疗组90例，对照组 27 例，结果症候疗效、心衰积分疗效及心功能疗效分别为 87.7 % ( P <0.01 ）、 76.7 % (P < 0.01 ）、81.1% ( P < 0.05)。 现代研究述评现代研究述评徐承秋等将本病分为心脾两虚、瘀血内阻型，脾肾阳虚、水气凌心型，肺肾两虚、痰浊射肺型，心肾虚脱、亡阳型等，结果显效 64 例次，好转 27 例次，无效 2 例次，死亡7次，总有效率为 91 ％。 朱斌顺将本病分为三型。气阴两虚、胸阳痹阻型，用生脉散合瓜蒌薤白桂枝汤加减；心阳不振、心血瘀阻型，用苓桂术甘汤合桃仁四物汤加减；肺肾气虚、痰浊壅盛型，用参附汤合苓桂术甘汤加减。结果显效64例，有效 41 例，无效 7 例，总有效率 91.5％。 现代研究述评现代研究述评夏永潮将本病分为五型。血脉瘀阻用血府逐瘀汤、佛手逐瘀汤；心脾两虚用归脾汤、补中益气汤加淡渗利水药；阳虚湿阻用苓桂术甘汤、真武汤、桂枝甘草汤加减；气阴两虚用生脉散、炙甘草汤加减；阳气虚脱用参附汤、独参汤加味。结果显效96例，占 48 % ，好转 85例，占 42.5 % ，无效 10 例，占 5 ％。 吴国云将心衰分为五型。气阴两虚型，用生脉散为主；血瘀水阻型，用补阳还五汤合五苓散为主；阳虚水泛型，用真武汤合苓桂术甘汤为主；痰浊蕴肺型，用小青龙汤或射干麻黄汤为主；阴竭阳脱型，用参附汤合参蛤散为主。各型并加用大量黄芪、丹参（ 30 ～ 140g ）。 现代研究回顾现代研究回顾《中药新药临床研究指导原则》将心力衰竭分为七型： 心肺气虚证 气阴两虚证 心肾阳虚证 气虚血瘀证 阳虚水泛证 痰饮阻肺证 阴竭阳脱证 现代研究回顾现代研究回顾 （二）专病专方研究 现代研究回顾现代研究回顾专方治疗心力衰竭是总结前人对心衰病机的认识及中西医结合的结果。 专方能抓住心衰的病机本质—— 心气（阳）虚、血瘀、水停，多是在长期临床实践中不断摸索而取得较好疗效的经验总结。 现代研究回顾现代研究回顾综合分析专方治疗心衰的文献，发现常用处方 真武汤 生脉散 保元汤 参附汤 五苓散 苓桂术甘汤 葶苈大枣泻肺汤 血府逐瘀汤 现代研究回顾现代研究回顾胡婉英用中药鹿角方治疗慢性充血性心力衰竭 35 例，总有效率94.28 % ，与对照组（地高辛组）相比，疗效无显著性差异。本方在改善心衰患者自觉症状和心功能，降低心钠素、外周阻力和心肌耗氧量，增强心肌收缩功能等方面有良好疗效。 王德春用参附强心汤治疗心力衰竭 138 例，总有效率为 94.9 % ，基本控制及显效率达57.4% ，地高辛用量少，停减率达75.5％。 现代研究述评现代研究述评马连珍用参附补心丸治疗慢性心功能不全 245 例，其中冠心病合并心衰有效率 95.6% , 风心病合并心衰有效率90.6 % ，高心病合并心衰有效率 90.9 % ，肺心病合并心衰有效率75％。 韦懿馨等用益气活血、泻肺利水法治疗充血性心力衰竭，用基本方（黄芪或党参、丹参、葶苈子、车前子）治疗 240 例，总有效率为90.42％。 翁明翰用“心宝”治疗慢性心功能不全 73 例，总有效率为 90.3 ％。现代研究回顾现代研究回顾现代研究回顾 三、实验研究现代研究回顾现代研究回顾心力衰竭存在着一系列血流动力学、血液流变学及神经内分泌变化，中医药对心衰的干预作用有必要借助实验研究来加以阐明，这是中医药现代化不可或缺的内容。现代研究回顾现代研究回顾董耀荣等研究氧自由基在慢性心力衰竭兔中的变化及中药对其的干预作用。 方法：采用腹主动脉半结扎术复制家兔慢性心衰模型，灌服抗心衰中药鹿角方，采血检测血浆过氧化脂质（LPO ）、红细胞超氧化物歧化酶（SOD）。 结果：心衰兔血浆 LPO 水平升高，红细胞 SOD 活性下降，与正常对照组和假手术组相比，差异显著（ P < 0.05）。喂服鹿角方，可降低心衰兔血浆 LPO 水平，提高红细SOD活性，作用显著优于对照组（ P < 0 . 001 ）。结论：鹿角方改善心功能与其抗氧自由基作用有关。 现代研究回顾现代研究回顾马骥等利用腹主动脉-下腔静脉瘘所致的慢性充血性心衰大鼠，研究心衰时水钠潴留的机制，观察精氨酸血管加压素（ AVP ）和其 V1a 、V 2受体与 AVP 依赖性水通道水孔蛋白-2 ( AQP2）在其中的作用，以及黄芪对此的影响。 结果：动静脉造瘘心衰大鼠心、肾功能较之假手术对照组明显下降，表现为右心房压力（ RAP ）、左室舒张末压（ LVEDP ）增高， 左室+ dP/dtmax 、 CFR 、 RPF 、尿量、尿钠排泄量与自由水清除率降低，黄芪可显著改善上述异常。斑点杂交检测表明下丘脑 AVPV1a受体mRNA 表达在心衰大鼠上调；半定量 RT 一 PCR 检测显示心衰大鼠主动脉与肾皮质AVPV1a受体mRNA表达减弱，在肾髓质表达增强；肾皮质V 2受 体与 AQP2mRNA 表达增强，髓质减弱。黄芪可明显改善心衰大鼠的心、肾功能指标，完全或部分纠正这些基因的异常表达。结论：在腹主动脉一下腔静脉造瘘所致的充血性心力衰竭大鼠中存在有AVP系统和AQP2表达的异常，中药黄芪对心衰的治疗作用部分与改善大鼠的 AVP系统、AQP2的异常表达有关。 现代研