口腔念珠菌病

口腔念珠菌病（口糜） 口腔念珠菌病（口糜） 【概述】 口腔念珠菌病是由念珠菌引起的口腔黏膜急性、亚急性及慢性真菌病。 口腔念珠菌病好发于哺乳期婴儿或长期应用广谱抗菌素，免疫抑制剂者以及大手术后、放疗后、舍格伦综合征患者。 相关名词 表面感染：口腔、阴道、皮肤、外耳道、指甲 深部感染：胃肠 呼吸道 【病因认识】 1、​ 病原菌：念珠菌。25—50%健康人口腔、皮肤、消化道、阴道可分离出念珠菌。念珠菌为条件致病菌。念珠菌引起的感染又称为条件性或机会性感染。 菌属81种，致病菌7种，以白念为主占80％。（此外尚有热带念珠菌、高里念念珠菌、乳酒念珠菌、克柔氏念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌） 存在形式： 孢子：通常情况下，以厚膜孢子形式存在，不致病，在一定条件下，孢子生出嫩芽（芽生孢子），形成分支（菌丝），菌丝的产生增强了白念的组织穿透力，致病力提高，可导致发病。 念珠菌的适宜生长环境​​──弱酸性，在PH5—7，20—37℃生长良好，需氧，革兰氏阳性，耐寒不耐热，50—60℃即可死亡。 2、​ 病因：（易感因素） 1、​ 宿主防御功能降低：年老体弱、免疫缺陷病（如艾滋病）、长期患病尤恶性病、大手术后身体抵抗力极低时易感；新生儿易感。 2、​ 修复体因素及局部黏膜病：义齿或矫正器创伤或不良摘戴习惯，口腔卫生不良；扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮等口腔黏膜病，往往有上皮缺损，使念珠菌易黏附于上，较易感染念珠菌。 3、​ 药物及放射治疗：大量应用免疫抑制剂，或大量、长期应用抗生素，特别是抗生素液长期含漱，造成菌群失调，细菌抑制，真菌繁殖活跃而感染。 4、​ 食物营养因素：铁代谢异常，维生素A缺乏，维生素B12、叶酸缺乏。 5、​ 免疫内分泌因素：糖代谢异常：则皮肤PH下降而易感。妊娠期阴道念珠菌阳性率升高，HIV感染者、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下者易发生念珠菌病。 【临床表现】 主要表现为口干、发粘、烧灼感、疼痛、味觉减退等，主要体征为：舌背乳头萎缩，口腔黏膜任何部位的白色凝乳状斑膜，口腔黏膜发红，口角湿白潮红，白色不规则增厚，斑块及结节状增生等。 口腔念珠菌病临床分型 分型 易感人群 症状 体征 急性伪膜性念珠菌病 小儿、艾滋病、大量用激素者 较轻、口干、烧灼不适、小儿哭闹不安 口腔粘膜任何部位均可发病，见乳白色绒状膜，轻者周边无充血，重者则周边充血发红，膜不易退去，强行剥离局部溢血，不久又有新的绒膜形成。 急性红斑性念珠菌病（抗生素性舌口炎） 常见大量或长时应用抗生素及大量用激素者；艾滋病。 较其它型痛，或仅此形痛，烧灼痛，部分有口干、麻木感。 粘膜上出现外形分散的红斑，以舌粘膜多见，重者舌背粘膜呈红色并有舌乳头萎缩。 慢性红斑性念珠菌病（义齿性口炎） 多见于戴义齿者 不明显，长久的可有口干、烧灼、口角炎。 义齿承托区粘膜广泛发红，形成鲜红色界限弥散的红斑，基托与粘膜组织面不贴合时有颗粒形成。此型常伴有口角炎、唇炎，出现口角区皮肤黏膜湿白或潮红、糜烂、皲裂，张口疼痛溢血，唇粘膜脱屑、纵裂肿胀。 慢性增殖性念珠菌病（①念珠菌性白班②念珠菌性肉芽肿） 吸烟 不明显有的有口干、烧灼感及轻微疼痛。 ①牢固的白色斑点或不规则增厚，界限清楚，下方及周缘可有炎症反应，好发口角联合区，其次为舌。②口腔黏膜上出现结节状或肉芽肿样增生，以舌背、上腭多见，常与红斑同时存在。 与念珠菌感染相关的其他疾病 1.​ 念珠菌性口角炎、唇炎：属慢性增殖性念珠菌病。 病因：中老年缺牙过多或因皮肤松弛口角下垂，皮肤粘膜在口角区形成皱褶，唾液长期浸渍于此，导致皮肤粘膜抵抗力降低而易发病。 症状：口角区皮肤粘膜湿白或潮红、糜烂、皲裂，张口疼痛溢血，唇粘膜脱屑、纵裂肿胀。 2. 正中菱形舌：一般认为由解剖异常造成念珠菌易感。表现为舌背正中后1/3人字沟前方有菱形或不规则无乳头区，可归属于慢性红斑性念珠菌病，若以增殖表现为主则可归属于慢性增殖性念珠菌病。 3. 艾滋病：一般为红斑性或伪膜性，占58～81％。AIDS早期即表现于口腔，且10～20％的AIDS死于念珠菌感染的的全身扩散。 【诊断】 临床症状＋体征＋病损区涂片＋培养＋活检 据各型临床症状和体征可得到初步诊断，病损区涂片可见念珠菌孢子及菌丝，念珠菌培养阳性，慢性增殖型念珠菌病活检病理学可见念珠菌丝侵入上皮。 [鉴别诊断] 1．疱疹性口炎： 伪膜为黄色及棕色，易擦去；疼痛症状明显；伪膜涂片无菌丝及孢子。 2. I、II期梅毒： 无特征型白色伪膜；有深而明显的浸润；涂片暗视野检查可见密螺旋体，梅毒血清试验阳性。 3．多形红斑： 黄棕色渗出膜，范围广，较易祛除；局部疼痛明显；皮肤可有靶形红斑；涂片及培养阴性。 4． 白斑： 白斑与念珠菌白斑临床上较难区别。前者在口腔其他处黏膜无黏膜发红及舌乳头萎缩等念珠菌感染的表现，组织病理检查无念珠菌菌丝侵入。有时在白斑的基础上可继发念珠菌感染。 【治疗】 治疗原则：改善口腔环境，使口腔呈弱碱性环境；抗真菌药物治疗；纠正身体异常情况如提高免疫力、补铁等。 1、​ 易感因素治疗： 乳母奶头、奶瓶消毒；全身病的治疗，如病情允许，停抗生素及激素；对于不良修复体要拆除或修改，嘱病人晚上摘下清洗义齿；口腔卫生状况的改善；吸烟者戒烟。 2、​ 抗真菌药物治疗： （一）、多稀类： 1、 制霉菌素：最古老抗真菌药，至今也较常用，价廉且安全有效。嚼碎后服下，口服不吸收，利用其局部抑菌作用，疗效一般至中等。（胃肠不适，过敏） 2、两性霉素：无怪味，较稳定，抗真菌作用强。口服效果差。 （二）、咪唑类： 1、 克霉唑：为早期应用的合成抗真菌药。口服易吸收，对黏膜、内脏、皮肤均有效。但为抑菌药，停药后易复发。疗效一般，副作用较大。 2、 咪康唑：主要用作口腔念珠菌病的外用治疗。 3、 酮康唑：81年开始使用，是第一种口服后血中能达到治疗浓度的咪唑类药物，疗效中等，可口服、外用。随应用时间延长及剂量加大，有较严重的肝毒性、胃肠反应、皮疹等。 4、 氟康唑：80年代后期问世，口服吸收好，在涎液中也有较高浓度的氟康唑。疗效好。主要不良反应为胃肠反应、暂时性肝功能异常、皮疹等，克柔氏念珠菌先天耐药 ，治疗近平滑念珠菌感染所需氟康唑浓度也较高。 抗真菌药物 药物名称 用法 适应症 疗程 效果 不良反应 制霉菌素 20—50万U，qid（片剂） 10万U/ml，qid（混悬液） 10万U，qid（膏剂） 局部应用 3周 +~++ 胃肠反应； 过敏； 两性霉素 10mg，qid（片剂） 多局部 3—4周 ++ 胃肠反应 咪康唑 20mg/g,qid（膏剂） 55mg/ml,义齿消毒 多局部 2周 +++ 胃肠反应 局部烧灼感 酮康唑 200—400mg, qd 多全身应用 2周 +++ 肝毒性； 皮疹； 影响激素合成； 胃肠反应； 伊曲康唑 100mg,bid 全身应用 2周 ++ 肝毒性 胃肠反应 氟康唑 50mg或100mg, qd 全身应用 2周 +++ 轻度毒性； 克柔氏念珠菌耐药 3、​ 局部治疗： 1、​ 2～4％NaHCO3含漱或涂擦、浸泡义齿。念珠菌在碳酸氢钠的碱性环境下不易生长，可每日数次含漱。 2、​ 伴口角炎以咪康唑软膏（达克宁）外涂，因各型口腔念珠菌病大多伴发口角炎，所以治疗很重要。每日涂3—4次，用药至少4周。 3、​ 念珠菌性白斑：切除、定期复查。 四、各型念珠菌病的治疗特点 1、 伪膜型、红斑型：多局部治疗。可选用制霉菌素含化，2～4％NaHCO3漱口，并停可疑抗生素。 2、 增殖型：可局部及全身口服治疗。可选用各种抗真菌药物，必要时做药敏实验选择药物。该型治疗疗程长，可达数月。 3、 与念珠菌有关的义齿性口炎：局部用药。制霉菌素、咪康唑。同时将义齿浸泡于抗真菌药液中。 4、 口角炎：局部用药。咪康唑局部制剂效果好，因口角炎往往伴有细菌感染，而咪康唑对细菌也有灭菌作用。