由于目前尚无有效的抗病毒治疗, 只能采用对症
和支持疗法。调节细胞免疫功能的药物如干扰素、胸腺
素、免疫核酸、转移因子等可能有助。肾上腺皮质激素
的应用尚有争议。在 1987年张家港会议上,与会专家
一致认为,激素抑制干扰素合成及释放,导致机体防御
能力下降,加速病毒繁殖, 促使病情发展, 故在一般情
况下不主张应用。但对重症患者,亦即以突发泵衰竭或
严重心律失常为主要临床表现,可能在数小时或数日
内死亡或猝死者,尤其在高度房室传导阻滞及(或)阿
斯综合征时, 激素治疗可抑制抗原抗体作用,减少过敏
反应,有利于局部炎症和水肿消除,虽有可能使病程迁
延,却能帮助患者度过危险,起到挽救生命的作用。因
此,在重症心肌炎早期, 可考虑短期大量使用激素[ 4]。
上海医科大学中山医院在一组实验中发现,在柯萨奇
B2病毒感染早期用地塞米松, 不论自病毒、生化、病理
包括超微结构改变及单细胞电生理检测均有一定保护
作用, 而在感染后期则保护作用不明显。支持这一论
点[ 15 ]。但也有研究认为,即使在重症患者使用激素, 亦
不能降低病死率。
国内二家医院分别采用由苦参制成的抗柯注射液
及从黄芪中提纯的黄芪总皂甙治疗病毒性心肌炎, 均
有较好治疗作用[ 16]。
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(收稿日期: 2002—07—16)
肠外瘘的现代治疗
黄 亮 (杨植 审校)
(承德医学院附属医院普外科,河北 承德 067000)
【关键词】肠外瘘; 治疗;手术
【中图分类号】R656. 7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6879( 2002) 04-0322-04
虽然现代化的治疗手段已广泛应用, 但肠外瘘的
发病率无明显降低, 治疗水平的提高使预后已大为改
观,但总体上讲治疗效果仍不理想, 死亡率在 10%~
20% [ 1]。我国在肠外瘘的治疗上已处于世界领先水平,
但在基层医院肠外瘘的发生率较高, 治疗也不完善, 为
了提高对肠外瘘的认识,现对肠外瘘的发生原因及治
疗作一简要综述。
1 发病原因
绝大部分肠外瘘的发生与手术有关, 仅少数是由
先天性畸形等原因造成的。
1. 1 手术 手术是造成肠外瘘的主要原因,黎介寿统
计了 661例肠外瘘,有 509例是手术后并发症,占 77.
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0%
[ 2]。肠外瘘多发生于胃肠道与胆道手术,通常在术
后 1~2周出现[ 3]。可归纳为以下几种原因: ( 1)误伤,
误伤可定义为术中损伤了消化道而未经妥善的处理,
常见原因为胆道探查探子经过乳头时用力过度造成十
二指肠对侧损伤;二次手术分离粘连时分破肠管未发
现,或者肠管浆膜撕裂、缺血未作良好的处理;腹腔镜
手术气腹针等扎伤以及电凝烧伤等。( 2)腹外伤探查时
仅满足于已发现的损伤,未作全面探查,常遗漏的为十
二指肠降部伤以及较小的结肠裂口。( 3)肠吻合口瘘,
造成吻合口瘘的原因较多, 一期结肠吻合选择不当, 水
肿、血栓形成等导致肠管的血运欠佳;缝合技术水平
差,缝线过紧、过密、过松,吻合口有张力、吻合成角等;
术后吻合口远端有梗阻,吻合口感染;全身营养障碍以
及腹腔残余感染等诸多原因。引流管放置不当, 时间过
长压迫致肠管坏死, 此种情况多见于急性胰腺炎或腹
腔脓肿术后。
1. 2 放射治疗导致肠道损伤、先天性畸形 如卵黄管
未闭、肿瘤组织坏死穿破等均有形成肠瘘的报道。肠结
核、肠伤寒, 肠道炎症性疾病如 Crohn�s 病、Behcet�s
病、溃疡性结肠炎等也能继发肠外瘘。重症急性胰腺炎
致结肠血管形成血栓或胰酶消化结肠发生坏死也会发
生肠瘘。
2 病理生理
肠外瘘一旦发生,可引起不同程度的病理生理改
变,包括以下几方面。
2. 1 水、电解质紊乱与酸碱失衡 肠液自瘘口溢出,
可导致机体大量丧失水分及电解质, 且由于丧失的酸
性离子和碱性离子的差别, 会造成酸碱平衡的紊乱。肠
液大量丧失, 而又得不到及时补充, 病人会出现脱水,
有效循环血量下降,继发休克,严重者可有肾功能损害
或肾功能衰竭。如果肠外瘘病人原有的疾病未得到有
效控制或有并存病,则可能诱发或加重原有疾病。
2. 2 感染 肠外瘘在形成过程中均并发腹腔感染, 同
时可伴有发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等感染中毒症
状, 严重时甚至并发败血症或多系统器官衰竭
( M SOF) , 死于肠外瘘的病人中, 90%与感染有关[ 3]。
2. 3 营养不良 消化酶、蛋白质大量随肠液丢失, 影
响了机体的消化吸收功能, 加上感染和中毒的消耗, 必
定导致病人营养不良, 出现低蛋白血症、贫血和恶液
质。
2. 4 局部腐蚀 肠液中含有丰富的消化酶,可腐蚀瘘
管旁边的肉芽组织或血管引起出血, 侵蚀瘘口周围皮
肤可发生糜烂、疼痛等,使瘘口难以愈合。
3 分类
精确的测算漏出量很有必要,它可以作为预测肠
外瘘自行愈合及病人死亡率的一项独立指标,依据病
人的 24h漏出液量,分为低漏出量( < 200ml/ 24h)、中
漏出量( 200m l~500ml/ 24h)和高漏出量 ( > 500m l/
24h)
[ 4] ,高漏出量预后较差。此外, 肠外瘘也可根据其
在胃肠道的解剖位置而分类, 了解其解剖位置有利于
预测肠外瘘是否可能自行愈合。
4 治疗
20 世纪 60年代以前, 外科治疗肠外瘘的主要观
点是早期手术,消除肠瘘, 以避免病人因体液失衡、感
染或营养不良而死亡。但是肠外瘘早期腹腔感染严重,
炎性粘连广泛,解剖界限不清,肠壁充血水肿,手术成
功率不高,甚至反而加重病情,因此当时肠外瘘的病死
率高达 40%~60% [ 1]。20世纪 70年代以后,随着全肠
外营养( T PN)的发展, 重症病人监测技术的进步, 已
明确将肠外瘘的治疗分三个阶段: ( 1)诊断与识别; ( 2)
使病情稳定并进一步观察; ( 3)针对性的闭合肠外瘘的
治疗[ 5]。上述方法的应用,使肠外瘘的治愈率有了显著
的提高,死亡率已降至 10%~20% [ 1]。
4. 1 非手术治疗 由于对肠外瘘的病理生理改变认
识的提高及生物制药工程领域的进步, 通过非手术疗
法促进肠外瘘愈合已成为可能,而且非手术治疗也是
多数肠外瘘治疗过程中必须经历的环节, 治疗要点可
归纳为以下几方面。
4. 1. 1 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡: 肠外瘘的病
人每日随肠液丢失大量的体液,最多者每日丢失量达
5000ml~6000ml[ 6]。所以纠正内稳态的失衡,保证足
够液体量的供给在治疗上有重要意义。除静脉补液外,
如果病人胃肠道尚具备吸收功能,低位瘘病人可直接
口服补液, 对于高位瘘,可在瘘口远端行肠道造口术
后,置入饲喂管。
4. 1. 2 控制感染和维护重要器官的功能: 感染特别是
腹腔感染是肠外瘘病人死亡的主要原因。感染后,在细
菌释放的内毒素及机体释放的炎症介质作用下, 机体
细胞的正常代谢受到影响, 如感染状态长时间持续, 细
胞因持续超高代谢而缺乏 A TP,合并再灌注等损害因
素会导致多器官功能障碍综合症( MODS) ,如继续发
展则转变为 MSOF。另外, 营养不良时,器官的结构和
功能受到影响, 机体免疫功能水平也下降,也是促进
MSOF 的一个重要因素。临床上以肝和肺功能受损最
常见。故必须重视对感染的控制,及时充分地将漏出的
肠液引出体外,防止感染蔓延导致腹膜炎或败血症, 必
要时可行腹腔造口术以保证彻底引流, 同时合理地有
针对性的应用抗生素。在治疗开始时应当重视维护器
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官功能,治疗过程中要密切监测各重要脏器功能指标
的变化,防止 MSOF 的发生。
4. 1. 3 营养支持:营养支持在肠外瘘病人的治疗方面
一直是一个重点和难点问题, 20 世纪 70 年代以前,
48%的肠外瘘病人死于营养不良 [ 7]。TPN 的发展和应
用解决了这一难题, T PN 不仅可以提供人体所需的营
养要素,还可以减少消化液的分泌,对于提高手术的成
功率和促进瘘口的自愈都有显著的辅助作用。但 TPN
也有不足之处, 长期接受 T PN 支持可使胃肠道粘膜
细胞的能量来源受到限制, 同时核酸及蛋白质的合成
代谢也受到影响,导致胃肠道粘膜萎缩,形成溃疡, 细
菌可从溃疡面侵入系膜淋巴结及肝脏、脾脏和血液中,
最终触发 MSOF [ 8]。TPN 还可引发代谢性紊乱、肠道
菌群失调以及静脉插管的并发症等, T PN 也会导致肝
功能损害和影响呼吸功能[ 9, 10]。因此,若病人的胃肠道
具有一定的功能, 如低流量肠瘘,或高位肠瘘瘘口经处
理后恢复肠管的通畅性而又无肠梗阻的病人,尽可能
选择肠内营养( EN)支持或联合应用肠外营养( PN)和
EN。
4. 1. 4 药物的应用:消化液对瘘口的腐蚀是影响瘘口
愈合的重要原因,减少瘘口溢出液的数量以及其中的
消化酶浓度是促进瘘口自愈的关键因素之一[ 11]。现在
已经普遍应用的抑制消化液分泌的药物有生长抑素及
其衍生物 sandostatin 等, 生长抑素与 TPN 联合应用
可使瘘口自愈率提高到 82% ,愈合时间缩短至 1~14
天[ 2]。但是,也有一些学者对生长抑素等药物的应用提
出了异议, Alvarez指出生长抑素在临床上并没有体现
出明显的疗效,相反地会加重病情 [ 12]。Dorta 总结了 6
年的临床资料后不推荐应用生长抑素治疗肠外瘘[ 13]。
Waddell 等证实应用生长抑素会影响组织的愈合能
力[ 14 ]。而 Christensen 等通过动物实验发现生长激素
可促使肉芽组织的羟脯氨酸和纤维母细胞含量增加,
促进肠粘膜上皮细胞增长,提高组织的愈合能力[ 15]。
针对上述理论,黎介寿采取了序贯应用生长抑素加用
生长激素的方法治疗肠外瘘, 在动物实验和临床应用
上均取得了满意效果,临床自愈率为 96. 5%, 包括以
往认为必须手术治疗的唇状瘘也有了自愈的报道[ 16]。
促进肠道吸收的药物目前还处于研究阶段, L itvak 等
的研究表明 BIM -43073D和 BIM -43004C可以提高肠
道对营养物质的吸收率[ 17] , 为肠外瘘病人的营养支持
提供了新的解决途径。
4. 1. 5 瘘口的局部处理: 肠外瘘时, 部分瘘口如果处
理得当完全可以自愈, 常见的瘘口处理方法有: � 双腔
套管负压引流和三腔管引流: 其原理是及时排除外溢
的肠液,减轻了其对瘘口及周围组织的腐蚀作用,使炎
症感染迅速消退, 瘘口由大变小,最后自愈。� 水压法、
管堵法、粘和胶粘堵法:这些方法均是给予瘘口一定的
压力,使肠内容物不能外溢,瘘口周围的肉芽组织逐渐
生长,封闭瘘口逐渐愈合。 硅胶片内堵法:对于确实
无法自愈的瘘口(如唇状瘘) , 可用硅胶片置入瘘口内
封堵瘘口, 病人可以恢复正常饮食, 待全身状况好转
后,再接受手术治疗。
4. 1. 6 炎症性肠病肠瘘的治疗:对于炎症性肠病所致
肠外瘘目前偏重于药物治疗, Choi等报道手术后应用
硫唑嘌呤在治疗和预防 Behcet�s 病肠瘘方面有效[ 18]。
Present 等的研究发现对于 Crohn�s 病肠瘘应用 In-
flix imab(肿瘤坏死因子 �单克隆抗体)可促进瘘管迅
速闭合 [ 19]。可以预见, 对于炎症性肠病肠瘘应用药物
治疗是未来的发展方向。
4. 2 肠外瘘的手术治疗 病变附近有脓肿或肠管病
变,肠破裂,远端梗阻, 瘘管长度小于 2cm,肠缺损大于
1cm, 存在异物,瘘管上皮化, 肿瘤的存在等使肠外瘘
无法自愈, 须手术治疗 [ 14]。肠外瘘手术方式上可分为
辅助性手术和确定性手术。辅助性手术是指腹腔冲洗、
置管引流、肠道造口等, 因手术创伤较小, 对危重病人
可及时缓解症状, 一般无需选择手术时机, 可根据需要
随时进行。确定性手术则需要在腹腔感染得到控制, 病
人的营养状况得以改善,瘘口溢出液明显减少, 周围皮
肤损害减轻时进行。以前认为应该根据瘘发生后的时
间长短决定手术时机的观点已被证明是不适宜的[ 2]。
主要的术式有: � 肠瘘局部肠袢切除吻合术; � 肠管部
分切除吻合术; 肠袢浆膜覆盖修补术;!带蒂肠浆肌
层覆盖修补术; ∀ 肠瘘部外置造口术;#肠旷置术。目
前,以肠部分切除、对端吻合术和带蒂肠浆肌层片覆盖
修补术应用最多, 效果最好。最近,任建安的研究表明
肠外瘘早期行确定性手术, 术后适时加用生长激素, 可
促进吻合口的愈合,提高肠外瘘的治愈率, 缩短治疗时
间,为早期手术治疗肠外瘘提供了宝贵的经验 [ 20]。肿
瘤导致的肠外瘘还是主张改善病人全般状况后尽早手
术为宜。
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(收稿日期: 2002—04—01)
(综述栏目编辑:张玉亭)
技术方法
脱落细胞学处理技术
梅立新,刘振虹, 胡亚涛
(承德医学院,河北 承德 067000)
【关键词】脱落细胞;技术;涂片
【中图分类号】R329-33 【文章标识码】B 【文章编号】1004-6879( 2002) 04-0325-02
脱落细胞学作为病理学的一个分支, 因其具有简
便、快捷、可靠等优点,在临床病理外检中已经成为一
项非常重要的诊断方法。为了更好的加强、完善这一学
科领域,服务于社会,现将我们在临床工作中所积累的
细胞学涂片处理技术的经验介绍如下:
脱落细胞学的技术方法不同于病理学技术, 从标
本的来源上就有其根本区别, 大部分标本的采集来源
于人体的腔、管状脏器的表面细胞及其分泌物, 如痰、
胸腹水、宫颈涂片、食管、气管的刷片,以及人体淋巴
结、乳腺、肝、肾等实质器官的针吸涂片,还有新鲜标本
的印片等。标本的采集需要临床医生密切配合才能完
成。
1 标本的采集
标本的采集方法有几种,常见的有痰液的标本, 一
般取材方法是在病人清晨起床后的第一口痰,将痰中
认为有诊断意义部分均匀地涂在载物片上。宫颈涂片
需要妇科医生严格按照刮片操作刮取, 尽量减少分泌
物,真正取到宫颈鳞柱上皮交界处的细胞, 涂在载物片
上。胸腹水的采集较复杂,要将临床送检的新鲜液体做
离心, 去掉上清液,将有形细胞成分涂在载物片上, 要
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