高 血 压

null高 血 压 高 血 压 邵阳市中心医院 罗参香 2010．11 血压的分类和定义 血压的分类和定义类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg 理想血压 # ＜120 和 ＜80 正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值 120~ 139 或 80~89 高血压 1级(轻度) 140~159 或 90~99 亚组：# 临界高血压 # 140~149 或 90~94 2级(中度) 160~179 或 100~109 3级(重度) ≥180 或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90 亚组： 临界收缩期高血压 # 140~149 和 ＜90 这个分类的特点 这个分类的特点是我国1999.10 颁布 收缩压和舒张压处于不同类别时以较高的类别为准 儿童不适用该 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 有易混淆和概念模糊地方 目前又有了新的分类方法 流行病学流行病学在老年人中多见 发病率逐年上升 有地方区域差别 华北高于华南 城市高于农村病因病因遗传因素 占40%，与显性遗传有关 环境因素 饮食不良习惯 、长期精神紧张 其他因素 肥胖、长期口服避孕药、 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症发病机制发病机制1．交感神经系统活性亢进 2．肾性水钠潴留 3．肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活 4．细胞膜离子转运异常 5．胰岛素抵抗病理病理1．心脏： 左心室肥大和扩大 长期可合并和冠脉病变 2．脑： 脑血管变性、缺血， 微动脉瘤形成， 脑血管破裂出血、梗塞 3．肾脏： 肾小球纤维化、萎缩 肾功能衰竭 4．视网膜：小动脉痉挛硬化 渗出和出血 临床表现 临床表现 症状： 1．大多起病缓慢 2．可有头晕头痛 体征： 1．血压增高 2．A2亢进 3．可能有主动脉瓣SM 恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压舒张压持续≥130mmHg 有较明显的头痛和/或视力模糊 病情急骤发展： 眼底出血和乳头水肿 持续蛋白尿或血尿管形尿 常死于心衰、肾衰或脑卒中 并发症并发症高血压危象：血压急剧升高伴头痛 高血压脑病：血压升高伴意识改变 脑血管病：脑出血等 心力衰竭：左心衰 慢性肾功能衰竭：血肌肝升高 主动脉夹层：剧烈胸痛、血压升高 症状伴休克 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断主要依据非同日2次所测的血压值 所用的须经过核准的水银柱血压计 重要的是需鉴别是原发性还是继发性 原发性高血压需要评估靶器官损害 继发性需要首先考虑肾性和内分泌性 心血管危险因素心血管危险因素男性＞55岁 女性＞65岁 吸烟 血胆固醇＞5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史 腹型肥胖 缺乏体力劳动 血压水平靶器官损害靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图） 肾脏损害（蛋白尿/或血肌肝升高） 动脉粥样斑块（颈、骼、股或主动脉） 视网膜动脉病变（ 狭窄、出血、乳头水肿） 心功能损害（心绞痛、心梗、心衰） 脑血管疾病（脑出血、脑梗塞） 高血压的危险分层高血压的危险分层 血压mmHg 危险因素 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 无危险因素 低危 中危 高危 1～2个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素 或糖尿病 高危 高危 极高危 或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 高血压的实验室检查高血压的实验室检查常规检查的项目： 尿常规、血糖、血胆固醇、甘油三脂 肾功能、血尿酸、心电图 有条件需查： 眼底、超声心动图、电解质 低或高密度脂蛋白 特殊检查：了解靶器官损害情况 治疗治疗治疗的目的与原则 治疗的目的 治疗的原则 （一）改善生活行为 （二）降压药治疗对象 （三）血压控制目标降压药物的种类降压药物的种类1．利尿剂 2．β受体阻滞剂 3．钙通道阻滞剂（CCB） 4．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 5．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 降压药物的作用特点降压药物的作用特点利尿剂 作用：排钠减少细胞外容量 种类：噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 适用：轻中度高血压 副作用：电解质紊乱 噻嗪类引发痛风 保钾利尿剂引起高钾 β受体阻滞剂β受体阻滞剂作用机制：抑制中枢和周围的ARRS 常用种类：美托洛尔 阿替洛尔 卡维地洛 适用：伴心率较快的高血压 伴有心绞痛的高血压 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂作用机理：阻滞钙内流，降低血管收缩反应性 常用药物： 硝苯地平 地尔硫卓 长效控释剂 作用优势： 在老年人有较好的疗效 长期治疗有抗动脉硬化作用 疗效与剂量呈正相关系 疗效个体差异较少 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：抑制ACE，使血管紧张素Ⅱ 生成减少 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利 降压特点：起效缓慢，常需联合用药 有器官保护作用 干咳发生率较高 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂常用药物： 氯沙坦、缬沙坦 替米沙坦、伊贝沙坦 降压机制： 阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体 亚型AT1－扩张血管 主要特点：作用缓慢而持久 不引起刺激性干咳 是ACEI较好的替代剂 降压治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 降压治疗方案Ⅰ级高血压： 单药治疗 Ⅱ~Ⅲ级高血压： 二种药物联合 Ⅰ~Ⅲ伴并发症： 只少二种以上联合 联合用药的选择： 利尿剂＋β阻滞剂 CCB＋β阻滞剂 利尿剂＋ACEI或ARB CCB＋ACEI或ARB 联合用药选择合并症的降压治疗合并症的降压治疗1．脑血管病：需缓慢降压 2．冠心病：合并心绞痛－CCB或钙阻滞剂 合并心梗－ACEI或β阻滞剂 3．心力衰竭：避免使用钙阻滞剂 4．慢性肾衰：血肌肝≥265umol/L忌用 5．糖尿病：控制BP＜135/85mmHg 尽量选择ACEI等联合用药 顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗1．积极寻找原因 ⑴血压测量错误 ⑵降压方案不合理（联合用药无增加） ⑶药物干扰作用（如糖皮质激素） ⑷容量超负荷（如高盐饮食） ⑸胰岛素抵抗（需加用胰岛素增敏剂） ⑹继发性高血压（肾动脉狭窄) 2．改选降压方案高血压急症高血压急症 短期内（数小时或数天） 血压重度上升 （ BP≥200/130mmHg） 伴有重要器官的功能障碍 或不可逆的损害。 高血压急症的治疗原则 高血压急症的治疗原则 1．迅速降低血压 2．控制性降压 3．合理选择降压药物 4．避免使用的药物 高血压急症降压药的选择高血压急症降压药的选择1．硝普钠：同时扩张动静脉 2．硝酸甘油：扩张静脉为主 3．尼卡地平：钙阻滞剂（我国少用) 4．地尔硫卓：钙阻滞剂，兼有抗心律失常作用 5．拉贝洛尔：兼有α阻滞作用的β阻滞剂，主要 用于妊娠或肾功能衰竭高血压急诊脑卒中并高血压急症的处理脑卒中并高血压急症的处理脑出血： 血压增高多是由于应激反应所致 降低血压太低可能减少脑血流灌注 1．只有在 BP＞200/130mmHg时降压 2．降压目标不能低于160/100mmHg 脑梗塞： 数天内血压常自行下降一般不需处理 心脏疾患合并高血压的处理 心脏疾患合并高血压的处理急性冠脉综合症： 心绞痛时伴血压升高与疼痛有关 血压升高增加心肌的耗氧量 需要控制血压低于100mmHg以下 选择CCB、ACEI、ARB或β阻滞剂 急性左心衰竭： 降压治疗可能取得明显的效果 主要选择血管扩张剂和利尿剂 避免使用β 阻滞剂 继发性高血压继发性高血压概念：由某些确定的疾病 或病因所致的高血压 继发性高血压的线索 1．年轻患者 2．腹部血管杂音 双上肢血压不对称 3．治疗 效果欠隹 4．急进型或恶性高血压继发性高血压的主要病因继发性高血压的主要病因肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄肾实质性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性肾小球肾炎 是由肾脏器质性病变所致 最常见的是急慢性肾小球肾炎 主要是水钠潴留、血容量增加所致 尿液和肾功能检查大多可明确诊断 治疗上需要避免使用肾损害药物 肾血管性高血压肾血管性高血压病因是肾动脉狭窄（单侧或双侧） 导致高血压的原因是激活RAAS 发病的特点：血压增高迅速或突然加重 舒张压升高较明显 腹部或肾区可听到血管杂音 诊断：多普勒超声 肾动脉造影 治疗：血运重建 忌用ACEI或ARB原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症 病因：肾上腺皮质增生或肿瘤 分泌过多的醛固酮 特点：较到中等度血压升高 低血钾、烦竭、多尿 可有肌无力、周期性麻痹 血浆醛固酮 肾素活性 CT可确定病变的性质和部位 治疗：药物－螺旋内酯 手术切除病变部位 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因：起源于肾上腺髓质.交感神经节等嗜铬组织间歇或持续性释放过多的儿茶酚胺. 特点：阵发性血压过高伴交感神经兴奋表现（心动过速、出汗、头痛 、面色苍白。 诊治：发作时血或尿中儿茶酚胺增高或其代谢产物3－甲氧基－4－羟基苦杏仁酸（VMA）增高，CT或MRI可定位诊断。治疗上手术可根治药物可选择α或β阻滞剂 皮质醇增多症皮质醇增多症病因：促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或腺瘤，引起糖皮质激素过多，80%的患者血压升高。 特征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、血糖升高。 诊断：定性（24小时尿17羟17酮 ） 定位（蝶鞍/肾上腺CT或MRI）主动脉缩窄主动脉缩窄病因：常见为多发性大动脉炎造成主动脉缩窄 特征：血压升高 双上肢血压不对称 在狭窄的部位可听到血管杂音 主动脉造影可确定诊断 治疗：血管手术