05病因学

2011-12-13 病 因 学 2011-12-13 一、 病因的定义 ☻传统的决定论因果观： 一定的原因必然导致一定的结果。 ☻广义因果律或现代科学的概率论因果观： 原因就是使结果发生概率升高的事件或特征 即一定的原因只是可能而不是必然导致一定的 结果。 2011-12-13 ☻Lilienfeld(1980) 给出病因的定义：那些能 使人群发病概率升高的因素，就可认为是 病因，其中某个或多个因素不存在时，人 群疾病频率就会下降。 ☻流行病学的病因：一般称为危险因素 （risk factor），含义是使疾病发生概率即 危险升高的因素。 2011-12-13 二、病因的种类 ☻1、充分病因（sufficient cause）： 是指有该因素存在，某疾病必定发生 的病因。 ☻2、必要病因 (necessary cause) ： 指有该因素不存在，某疾病一定不发 生的病因。或者说在某疾病发生之前， 一定有该因素存在的病因。 2011-12-13 ☻3、充分、必要病因： 是指有该因素存在某疾病必定发生，该因素不 存在某疾病一定不发生的病因。 例子：侵入脑内的狂犬病毒近乎100%导致狂 犬病。 特点：严格意义的充分、必要病因极为罕见。 属于狭隘的、传统的病因观。 2011-12-13 ☻4、 充分、但非必要病因： 是指有该因素存在某疾病必定发生，该因素不存在某 疾病不一定不发生的病因（或者说该疾病发生前，不 一定有此因素出现）。 例子：刀砍、枪击等都可以造成一个人的伤害，但伤 害并不一定要刀砍或枪击造成（或者说伤害发生前， 不一定非要有刀砍或枪击出现）。所以，刀砍或枪击 是伤害的充分、但非必要的病因。  特点：严格意义的充分、但非必要的病因也不多见，一般都要附 加一定的条件 2011-12-13 ☻5、必要、但非充分病因：  是指该因素不存在时某疾病是一定不发生的，但因素存在该疾病 不一定发生的病因。 例子：绝大多数以病原体命名的疾病，它们的病原体一般都是这 些疾病的必要病因，但不是充分的病因（也就是说，病原体单独 存在，不一定有疾病出现）。 结核杆菌感染 + 贫穷（不卫生） + 一颗 破碎的心 = 结核病 那么，结核杆菌就是结核病的必要病因，但不是结核病的充分病 因。  特点：较多见。主要是指以病原体命名的疾病，或以缺乏的营养 素命名的营养不足性疾病。 2011-12-13 ☻6、非充分、非必要病因： 是指该因素存在时某疾病可能发生（但不是一 定发生），而因素不存在时该疾病也有可能发 生的病因。 例子：吸烟导致肺癌。 但不是每个吸烟者都患肺癌，所以吸烟不是肺 癌的充分病因； 也不是每个肺癌患者都吸烟（或者说不吸烟者 中也有肺癌患者出现），所以吸烟不是肺癌的 必要病因。 特点：较多见，适合现代病因论观点 2011-12-13 ☻注意： 1、传统的、单一的充分必要病因或充分病因较为少见。 2、对绝大多数疾病来说，充分病因的是由一组因素组成 的，即使是单一的传染病也是如此。 如：结核病 = 结核杆菌感染 + 贫穷（不卫生） + 一颗破 碎的心 3、目前对大多数疾病，特别是慢性非传染性疾病，其充 分病因或充分必要病因并未完全清楚，一般只是证实或初 步证实了病因组中的一个或几个因素。有的是一个充分病 因（组），有的可能有多个充分病因（组）；有的有必要 病因（组），也有的可能没有必要病因（组）。 2011-12-13 ＊直接/间接病因 ☻如果病因X1→病因X2→疾病Y，那么病因 X2是直接导致疾病的原因，所以称为直接 病因（direct cause）； ☻病因X1是通过病因X2间接对疾病起作用的， 故称为间接病因（indirect cause）； ☻间接病因与疾病之间的病因X2又可称为中 间病因。 2011-12-13 ☻较直接的病因离疾病较近，导致疾病的发 生概率较大称为疾病的近因，多指较微观 的致病机制因素； ☻较间接的病因离疾病较远，导致疾病的发 生概率较小称为疾病的远因，多指较宏观 的流行病学上的危险因素。 2011-12-13 ☻注意问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ： 直接病因和间接病因是相对的，可以互相转换； 间接病因和直接病因可以构成一条病因链，有近因也有远 因； 医学上的某一研究所涉及的病因往往只是病因链上的某一 个环节或者说只是病因网上的某一部分： 不同领域的研究者不能只把自己研究的环节或部分当作病 因，也不能依据概率的大小只把概率大的近因当作病因； 2011-12-13 三、因果的联接方式 1. 单因单果 2. 单因多果 3. 多因单果 4. 多因多果 2011-12-13 四、病因研究的推理方法 假设演绎法（deductive method of hypothesis） ☻假设是在为数不多的经验事实以及已有的理论基础上， 通过逻辑推理或创造性想象等形成的设想。 ☻验证是证实设想真伪的过程。 ☻假设演绎法是在提出假设到验证假设之间起衔接作用的 逻辑方法。是从前提必然地得出结论的推理过程或者说从 一些假设的命题出发,运用逻辑的 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ,导出另一命题的过 程。 2011-12-13 假设演绎法的过程（推理形式）如下： ☻ 过程1：如果得到假设H，则必然推出经验证据E。 ☻ 过程2：获得经验证据E，所以反推假设证据H可能成立。  假设演绎法的实例： 提出假设H：乙行肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC） 演绎的证据  E1（肝癌病例组的HBV感染率高于对照组）  E2（HBV感染组肝癌的发生率高于非感染组）  E3（控制HBV感染后，人群肝癌的发生率下降） …… 得出的结论： 如果证据E1、E2、E3成立，则假设H可能成立，证据E越多，假设H成立的可能性越大。 2011-12-13 五、Mill准则（Mill’s cannon） 1、 求同法（method of agreement） ☻概念：设研究的事件特征为A、B、C、D、E……，研究 的因素（暴露）为a、b、c、d、e……；如果研究事件具 有共同的特征A（如为特定的疾病），而这些相同疾病A 的病例都有相同的研究因素（暴露）a，那么因素a是疾病 A的影响因素。 ☻模式： 事件（病例A） 有关（暴露）因素 对象1 A、B、C…… a、b、c…… 对象2 A、D、E…… a、d、e…… 对象3 A、F、G…… a、f、g…… ………………………… 所以，因素a是疾病A的影响因素 2011-12-13 实例： 一组（对象1、2、3……）病人都患肝癌， 他们都有乙型肝炎病毒感染的标记，则 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明乙型肝炎病毒是肝癌的影响因素。 或者一组（对象1、2、3……）乙型肝炎 病毒持续感染者，都发生了肝癌的话， 那么也可以表明乙型肝炎病毒是肝癌的 影响因素。 2011-12-13 ☻2、 存异法(method of difference) 概念： 设研究的事件特征为A、B、C、D、E……，研究的因素（暴 露）为a、b、c、d、e……；如果研究对象不具有共同的特征A （没有特定的疾病，如对照组），而他们（不具有该特征A的对 照组或非病例组）也没有研究因素（暴露）a，那么因素a是疾病 A的影响因素。  模式： 事件（非病例组，无A） 有关（暴露）因素 对象1 B、C…… b、c…… 对象2 D、E…… d、e…… 对象3 F、G…… f、g…… ………………………… 所以，因素a是疾病A的影响因素 2011-12-13 实例： 一组（对象1、2、3……）病人都没有 患肝癌，他们都没有乙型肝炎病毒感染的 标记，则表明乙型肝炎病毒是肝癌的影响 因素。或者一组（对象1、2、3……）没有 乙型肝炎病毒持续感染者，都没有发生肝 癌，那么也可以表明乙型肝炎病毒是肝癌 的影响因素。 2011-12-13 ☻3、 同异并用法 (joint method of agreement and difference) 特点： 求同法和求异法两种方法的联合使用； 相当于在一个研究中既设立了病例组，也设 立了对照组； 适合于队列研究； 是 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 流行病学和实验流行病学设计的逻辑 基础。 2011-12-13 实例： 一组肝癌病例（病例组）都有乙 型肝炎病毒感染的标记； 另组非肝癌病例（对照组）都没 有乙型肝炎病毒感染的标记，所 以乙型肝炎病毒是肝癌的影响因 素。 2011-12-13 ☻ 4、 共变法（method of concomitant variation）  特点： 是求同法的特例； 相当于研究的病例组中，设立了不同的“剂量”即具有不同数量的级 别； 可以分析事件效应的数量关系可关联强度； 可作相关分析，可以计算优势比（OR）、相对危险度（RR）等。  模式： 事件（效应，A） 有关（暴露）因素 对象（组）1 A1、B、C…… a1、b、c…… 对象（组）2 A2、D、E…… a2、d、e…… 对象（组）3 A3、F、G…… a3、f、g…… ………………………… 所以，因素a是疾病A的影响因素 2011-12-13 实例： 如多组吸烟的人群，肺癌的优势比 （OR）或相对危险度（RR）随吸 烟量（或等级）的增加而增加，统 计学上呈现正相关关系。那么吸烟 是肺癌的危险因素或影响因素。 2011-12-13 ☻5、 剩余法（method of residues） 概念： 如果复合结局的事件（A、B、C……），它在特定范围内的 有关（暴露）因素是（a、b、c……），又知道A导致a，B导致 b……，那么因素a是疾病A的影响因素。 特点：是求异法的特例。 模式： 结 局 事 件 有关（暴露）因素 对象（组）ABC A、B、C…… a、b、c…… 对象（组）B B…… b…… 对象（组）C C…… c…… ………………………… 所以，因素a是疾病A的影响因素 2011-12-13 对Mill准则的评价： 适合被列举的病因研究，不适合 没有被列举的病因研究； 对于流行病学的观察性研究，控 制干扰的能力较差； 非确定的因素（即危险因素）需 要作统计学处理。 2011-12-13 六、统计学关联(association) ☻概念： 即统计学上的相关（correlation），是排除了随 机误差（主要还是随机误差）干扰后暴露因素E 和疾病D之间的相互关系或联系。 ☻ 注意： 1、它还不是因果关联。 2、确定因果关联还需要排除选择偏倚、测量偏倚、 混杂偏倚等系统误差的干扰，同时还要确定时间 上的先后关系。 3、可以用因果判定标准进行综合评价。 2011-12-13 ☻关联的判断（过程）： 暴露因素E和疾病D→ （提出假设） 有无统计学关联？→ （排除偶然误差） 有无偏倚？→（排除系统误差即虚假） 有无时间的先后？ （确定前因后果） 合理与否？ 2011-12-13 ☻关联的分类 关联：偶然关联（随机误差） 有统计学的关联 虚假关联（选择、测量、混杂偏倚等） 因果关联： 间接因果关联（间接病因） （有时间先后） 直接因果关联（直接病因） 2011-12-13 ☻ 因果关联：(causal association)  概念： 因果关联就是排除了虚假关联（选择、测量、混杂偏倚等）后、 有时间先后关系的暴露因素E和疾病D之间统计学关联。  特点：  符合概率论因果观（病因就是使疾病发生概率升高的危险因 素，而因果关联要求疾病D与暴露因素E有统计学关联）。  因果关联与统计学关联一样，也是判断直接因果关系的必要 前提。  某些偏倚因素（选择、测量、混杂偏倚等）可以产生虚假关 联（如继发关联等），要加以排除。  有时间上的先后关系，即要求先暴露因素E、后出现疾病D。 2011-12-13 七、病因判断的常用标准 1、关联的时间顺序（time sequence of association） 概念：如果可疑病因X引起疾病Y（X→Y），则X必须 发生于之前，这就是前因后果的时间顺序。 注意点： ①在确定前因后果的时间顺序上实验和队列的研究最佳；病例 对照研究次之（因为病因（暴露）信息来自过去的记录或询问， 它与疾病的时间关系不够准确）；某些横断面研究则一般不宜 确定（因为可疑病因X与疾病Y在同一时点测量，X与疾病Y的 时间顺序难以确定）。 ②对于慢性病，还需要可疑病因X与疾病Y的时间间隔，例如， 石棉暴露到发生肺癌至少要15－20年，如石棉暴露3年后就发 生了肺癌，则显然不能归因于石棉。 2011-12-13 2、 关联的强度（strength of association） 概念： 即可能的病因（暴露）E与疾病D在研究中相互联系的程 度。 注意的问题： ①关联的强度越大，该关联为因果关联的可能性就越 大。 ②强关联如果为混杂因素所致，关联越强，越容易被 识别出来。 ③弱的关联更可能是未识别的偏倚所致。  关联强度的测定指标（根据资料的性质或来源的不同）有：优势 比OR（病例对照研究）、相对危险度RR（队列研究）和相关系 数（R）等。 2011-12-13 3、剂量－反应关系 （dose-response relationship） 概念：即随着可能病因（暴露）E剂量的增加或减少， 疾病D的效应（观察指标的值）也增加或减少的关系。 特点： ①针对等级或连续性变量资料。 ②有等级OR或RR，等级相关系数和积差相关系数等反映相关 （关联）的指标。 ③广义的“关联的强度”也可以包括“剂量－反应关系”的积差 相关或等级相关。 举例：随着吸烟剂量的增加，肺癌或心血管疾病的相 对危险度也增加。 2011-12-13 4、 暴露与疾病的分布一致性 概念：实际上是利用群体资料反映的生态学相关 （ecological correlation），即暴露与疾病在各群体 资料（人群亚组）间呈共同变动关系。 举例： 各国人均脂肪摄入量与大肠癌死亡率的相关系数。 各国纸烟销量与肺癌死亡率的相关系数。 各个地区的乙肝病毒感染率与肝癌死亡率的相关系数。 ……………… 特点：反映“分布一致性”的生态学相关也可以包括 在广义的关联强度中。 2011-12-13 5 、 关 联 的 可 重 复 性 （ replication of association） ☻概念：指在不同的人群、不同的地区和不同的时 间可以重复观察到相同或相似的关联结果。 ☻特点：  ①与观察性研究相比，实验性研究的可重复性较好（由于实验性 研究的控制条件要好得多）。  ②某些观察性研究结果之间差异，有可能是背景条件（其他危险 因素）的差异所致。  ③多数研究的可重复性使因果关联的可能性增加。  ④少数或个别研究的不同甚或相反的结果并不能简单反驳因果假 设，需要仔细探究结果差异的缘由。 2011-12-13 6、关联的合理性（plausibility of association） ☻关联的合理性从下面两个方面理解：  ①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和 生物学，这相当于客观评价。 例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的 病理证据以及动物实验结果吻合。  ②研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握 度，这相当于主观评价。 例如，吸烟与肺癌的因果关联，设想化学物质随烟雾吸入沉积 在呼吸系统的组织和细胞上，引起癌变不是没有道理的。 ☻特点：合理性的主观判断受到当时科技发展水平 以及评价者知识背景和能力的局限。 2011-12-13 7 、 暴 露 终 止 效 应 （ cessation effects of exposure） ☻概念：当暴露减少或去除，引起疾病的发生率下降的效 应。 ☻举例：  乙肝毒感染率自然下降或经预防接种疫苗后下降，随后出现肝癌 死亡率下降，可认为是肝癌病因的终止效应。 ☻特点：  ①这种效应支持因果关联的假说。  ②这种终止效应可以从实验流行病学，自然实验或自发性改变 （如戒烟）观察的资料获取。  ③终止效应的证据，由于前因后果的时间关系明确，并且较少受 到一般观察性研究中诸多偏倚的干扰，所以因果论证的强度较高。 2011-12-13 病因判断的常用标准 前因后果、关联强度、剂量反应、分布 一致、重复合理、终止效应 一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1、2（或3、 4）条标准（前因后果、广义关联强度或剂量反应、分 布一致），如果符合第7条标准（终止效应）则更好； 第5、6条标准（重复性、合理性）是对该研究的外部 评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。第5、7 条标准（重复性、终止效应）牵涉到病因研究设计本 身的论证强度。 2011-12-13 Henle-Koch postulate ①在相应疾病患者中总是能检出该病原体 （必要病因）； ②在其他疾病患者中不能检出该病原体（特 异病因）； ③能从相应疾病患者中分离到该病原体，传 过几代的培养物能引起实验动物患相同的 疾病； ④能从患该病的动物中分离到相同的病原体。