重症急性胰腺炎治疗体会
陈能志 刘海军 魏尚典
常德市第一人民医院肝胆外科
[摘要]目的：探讨重症急性胰腺炎的治疗方法。方法：回顾总结重症急性胰腺炎70例的治疗方法情况。结果：其中非手术治疗48例，手术治疗22例；而手术治疗仅行床旁置管16例，剖腹探查6例，治愈63例，死亡7例。结论：早期非手术方法或加简单床旁置管引流可治愈大多数重症急性胰腺炎。严重胆道梗阻感染引起的SAP应尽早手术治疗，组织坏死继发严重感染可行后期手术治疗，手术方法以充分引流为主。
关键词：胰腺炎/外科手术；急性病；胰腺炎/治疗
重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的一种病情凶险、并发症多、病死率较高的急腹症，以前SAP既是疗效不好，又是治疗
方案
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不定的一个棘手的疾病。自上世纪90年代以来，从以外科手术治疗为主发展为有明确指征的非手术和手术治疗并存的双轨个体化治疗，且非手术治疗已成为主要的治疗方案，手术只是用于处理继发性胰腺感染等并发症，显著提高疗效，降低了死亡率。现将我院1996年7月-2006年7月收治的SAP70例的治疗经验总结
报告
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如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组70例根据临床表现，生化检查并经CT检查证实，均符合？SAP诊断及分级
标准
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[1]，属Ⅰ者29例，属Ⅱ者41例。其中男性35例，女性35例，年龄21-80岁，平均年龄50.02岁。胆源性胰腺炎38例，其中梗阻性6例，急症剖腹探查4例，床旁腹腔置管引流10例；非胆源性32例，床旁腹腔置管引流6例，后期胰腺坏死并严重感染行剖腹探查2例。本组死亡7例，死亡率10％。
2 治疗方法
2.1非手术治疗要点
要点包括：①抑制胰酶释放及其活性；②补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡和代谢改变；③抑制多种细胞因子，清除氧自由基，防治细胞膜脂质过氧化；④改善胰腺微循环，抑制血管通透性；⑤维护肠道屏障功能，防止肠菌及内毒素易位；⑥选用能透过血胰屏障的抗菌药物防治感染，预防真菌感染；⑦营养支持；⑧严密监测心、肺、肾、肝等重要脏器功能，及早发现和处理功能障碍。
2.2手术治疗
本组早期手术4例，早期床旁腹腔置管引流16例，后期手术2例。胆源性胰腺炎38例，其中梗阻性胆源性胰腺炎4例，行早期胆总管切开探查、胰包膜切开减压、坏死组织清除、腹腔引流手术治疗。本组中16例因腹腔积液过多（≥800ml）腹胀明显而行了早期床旁腹腔置管引流，2例后期胰腺组织坏死继发严重感染而行开腹清除坏死组织及引流术。
2.3结果
本组早期剖腹探查手术4例，治愈3例，死亡1例；16例床旁腹腔置管引流治愈15例，死亡1例；后期手术2例，均治愈；非手术治疗48例，死亡5例，其中2例为胆道梗阻行胆源性SAP拒绝手术出现ARDS而死亡，男3例为后期出现胰腺坏死继发严重感染拒绝手术治疗，最终因MOF死亡。
3 讨论
SAP发病初期主要病理改变为胰腺水肿，胰泡和小胰关破裂；小血管损伤出血；炎性介质；胰酶等毒性物质大量渗出影响各系统＆器官功能导致全身急性生理紊乱，从胰泡细胞损害到全身炎症反应成为目前认识SAP发病的基本概念[2]，其病演进程可分为3个阶段，即急性反应期，全身感染期，残余感染期[3]。在急性反应期，应尽量避免早期手术，这一时期，机体处于应激状态，早期手术并不能阻止病情的发展，反而会加重机体应激，增加感染机会及术后并发症的发生率，但胆源性胰腺炎存在明显胆道梗阻感染且进行性加重者，应及早手术通畅胆道引流及胰被膜松解引流，本组4例胆源性SAP有胆道梗阻病例行了早期手术治疗，除1例高龄，患有慢阻肺＆糖尿病的患者术后出现MOF死亡外，另3例及时中止胆源性胰腺炎的恶性循环，有效的控制了其病情并最终得以治愈。
腹胀是SAP最常见的症状和体征，严重者可发展为腹腔室隔综合症（abdominal compartment syndrome，ACS）。腹内高压可导致心输出量明显下降，同时增加了呼吸道压力，还可导致肾血流，肾小球滤过率下降，引起少尿或无尿。腹腔减压是治疗ACS的唯一方法[4]，ACS有两种情况是以腹腔积液为主。早期经床旁腹腔置管引流，这样既避免了开腹手术对病人机体的打击，又可降低腹腔高压，同时可将含有胰液既炎性介质的腹腔渗出液引流出腹腔，减轻全身炎症反应，本组有16例因腹腔渗出液多而行了床旁腹腔置管引流，除1例属Ⅱ级者出现MOF死亡外，其余15例均康复。另一种情况为肠麻痹，胃肠道积气所致，我们对本组所有的病例都应用硫酸镁及中药等导泻剂，促进胃肠蠕动，降低腹内轧，我们的体会是腹腔高压征缓解早者，预后好。
虽然近年来SAP非手术治疗有了很大进步，但若胰腺大片坏死、感染或形成胰周、腹膜后脓肿等并发症，仍需要通过手术清除坏死组织和充分引流。坏死组织继发感染就需要及时引流，否则将100％死亡[5]。因此，目前主张继发感染患者作为绝对手术指征[6]。本组5例继发感染患者有2例手术引流后，治愈1例；男3例因全身情况较差，家属拒绝手术，因MOF死亡。
早期预防感染，一般选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素，我们一般选用喹喏酮类药物合并甲硝唑，有条件的可采用“重拳出击“，可选用泰能或美平，正因为及时有效的预防性应有抗生素，本组病例并发胰周严重感染仅5例。
总之，我们体会SAP一开始即予以
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化内科治疗，防止坏死范围进一步扩展，同时要有预防观念，着重预防其并发症的发生，及时去除其诱发因素，仔细观测病人主要器官的功能状态，特别是老年人，避免发生不必要的并发症，手术只是限于少数具备手术适应症病人，这样才是不断提高SAP治愈率的关键所在。
参考文献：
[1]中华医学会外科学会胰腺外科组，重症胰腺炎分级标准[J]. 中华外科杂志，1997：35（12）：773-775
[2]巫协宁. 重症胰腺炎的发病机制[J]. 中华消化杂志，1999：19（5）：335-337
[3]张圣道，韩天权，汤耀卿. 重症急性胰腺炎临床新技术.北京：人民军医出版社，2002，3
[4]方巍，孙家邦. 重症急性胰腺炎死亡的相关因素分析及治疗探讨[J]. 肝胆外科杂志，2006，14（3）：172-174
[5]黄志强. 急性坏死性胰腺炎再次手术的时机与途径[J]. 肝胆外科杂志，1996，4（1）：64-66
[6]Cinquepalmi L，Boni L，Dionigi G. Long-lerm results and quality of life of patients undergoing sequential surgical treatment for severe acute pancreatitis complicated by infected pancreatic necrosis[J]. Surg Infect(larchmt). 2006,7suppl 2:s113-6
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