心急梗死抢救流程

色块含义说明 紧急评估 抢救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 评估和判断 一般性处理 注释说明 急性心肌梗死抢救 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）简称急性冠脉综合征。包括不稳定性心绞痛、心急梗死。心电图改变包含病理性Q波、ST的段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段和T波变化异常。不稳定性心绞痛被认为是慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死的中间状态，事实上，从不稳定性心绞痛到ST段抬高心急梗死之间没有明确的界限，除病理生理基础有相似之处，都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。目前认为，这些症候群是同一疾病的动态组合，在病理生理上彼此交叉，但又各属于一个独立的过程。 近年来许多文献资料和随机对照试验中及美国心脏协会(AHA)、美国心脏病协会(ACC)，中国医师协会心血管医师分会(CCCP)等组织的指南（例如，2005美国心肺复苏及心血管急救指南、2007缺血性卒中指南）均采用了新急性冠状动脉综合征分型方法：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）；非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)；不稳定性心绞痛(UA)。 大量的证据 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明急性冠脉综合症在院前急救和急诊科早期治疗具有重要性。因此，1999－2006年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)制定了多版急性冠脉综合症指南、急性心急梗死处理指南，这些指南中均建议对急性冠脉综合症患者实施早期治疗，目标是减少梗死心肌的坏死量、维持左室功能、防治心衰；防治主要心血管事件的发生：包括致死性、非致死性心梗及急性血运重建；预防治疗急性、危险的并发症（包括室颤、室速、症状性心动过缓、血流动力学不稳定性心动过速）。其中对急性冠脉综合症实施早期、正确的院前急救及急诊处理是降低死亡率的关键。 1、 紧急评估、紧急处理 1.紧急评估有无危及生命的情况 采用“ABBCS方法”快速评估，利用5-20秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况： A．气道是否通畅 B．是否有呼吸 B．是否有体表可见大量出血 C．是否有脉搏 S．神志是否清醒 急性心肌梗死患者发生心跳骤停的几率高。无论在现场或是医院，均应该将紧急评估、早期识别放在第一位。 2.如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除。 2、 次级评估与救治 1.快速评估（<10分钟）对于怀疑缺血性胸痛患者应该在十分钟内进行下述快速检查和评估。 （1）简洁而有目的的询问重点病史和体格检查，了解有无暗示缺血性胸部不适的病史和症状，注意包括急性心肌梗死溶栓治疗的适应证及禁忌证； （2）迅速完成12导联心电图，通过心电图可将患者分为四类：①出现病理性Q波；②ST段抬高；③ST段压低（≥1mv）；4.心电图无变化。 （3）对STEMI须判断有无溶栓禁忌症并按表7-1完成的溶栓清单评估，通过该表的患者可以考虑行院前溶栓治疗。 （4）检查心肌 标志 禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载 物水平、电解质和凝血功能。必要时床边X线检查。 表7-1STEMI溶栓治疗前评估检查列表 第一步： 第二步： ●收缩压>180mmHg ●舒张压>110 mmHg ●左右臂收缩压差>15 mmHg ●既往有缺血性卒中史 ●近3个月内有明显的闭合性头部/脸部外伤史 ●近6周内有严重外伤、手术（眼激光手术）、胃/十二指肠出血史 ●出凝血障碍或贫血者 ●CPR>10分钟 ●孕妇 ●严重系统疾病（如：晚期或终末期癌症患者，严重肝肾疾病者） 第三步：是否为高危患者？（如有以下任何一项则不溶栓，转运至介入治疗中心） ●心率大于或等于100次/分和收缩压<100 mmHg ●肺水肿（听诊有肺部啰音） ●休克征象（肢体湿冷） ●有溶栓禁忌症 2.严密观察病情 （1）停止活动，绝对卧床休息，拒绝探视。 （2）氧气4L/min，力争维持动脉氧饱和度≥95﹪。 （3）建立大静脉通道。 （4）进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。 3.紧急处理 （1）阿司匹林160-325mg嚼服，继以75-160mg，1次/日。与氯吡格雷合用时减量为75-100mg，1次/日。 （2）硝酸甘油0.4-0.5mg舌下含服，无效5-10分钟重复一次，连续3次。仍然无效则静脉滴注，速度5-20ug/min。可缓解血管痉挛，有抗缺血及降血压的效果。 （3）胸痛不能缓解则予吗啡2-4mg静注，必要时重复，提供足够的止痛。总量不宜超过15mg。吗啡具有扩张静脉的作用，可降低心脏前负荷和心脏氧耗，一旦出现低血压可通过抬高下肢或补液来改善。 目前虽然对是否实施院前溶栓及溶栓时机的选择仍有争议，对STEMI且无溶栓禁忌症（通过表7-1）的患者进行院前溶栓治疗可以缩短溶栓时间和降低死亡率。 3、 临床表现与进一步评估、救治 目标是进行必要的评估、判断再灌注治疗的可能性并为之进行准备，监护，继续进行MONA方案等常规处理。 回顾初次12导联心电图，鉴别ACS类型： （1）ST段抬高或新出现和可能新出现的左房室束支传导阻滞（LBBB），高度可疑的心肌损伤：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 （2）ST段压低或T波倒置，高度可疑的心肌缺血：高度不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）。 （3）ST段或T波正常或非中断性改变：中低危不稳定心绞痛。 根据ACS类型进行再灌注和辅助治疗，对不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死进行危险分层、监护，判断和确定患者发展趋势。 （1） ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 1.根据禁忌证调整治疗并不延迟心肌再灌注 （1）β-受体阻滞剂：除非有禁忌证，应给所有ACS患者服用β-受体阻滞剂口服制剂。可选择阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。 （2）氯吡格雷：是新一代不可逆ADP受体拮抗剂。目前，冠脉综合征治疗重要进展是抗血小板治疗，基本药物是阿司匹林，同时推荐应用氯吡格雷治疗。首次剂量为300mg，之后改为75mg/d，一次顿服。 （3）肝素（普通肝素/低分子肝素）：应在使用阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板治疗的基础上皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素抗凝治疗；无肾衰和除非24小时内行冠脉搭桥术（CABG）,非ST段抬高冠脉综合征患者使用低分子肝素抗凝比普通肝素更好。肝素静脉注射负荷量为5000U，继以1000U/h静滴，根据每6小时检查的aPTT调整剂量，2-3天后改为皮下注射。低分子肝素根据不同品种（达肝素、那曲肝素、依诺肝素）选择剂量，每日皮下注射1-2次。 2.再灌注治疗 胸痛发作≤12小时，无溶栓禁忌证者。 （1）再灌注策略：根据患者情况和中心 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 制定治疗方案。 （2）再灌注目标： 入院至溶栓剂针注射入血管（溶栓）时间为≤30分钟 入院至球囊扩张（PCI）时间为≤90分钟 3.持续辅助治疗 （1）胸痛发作24小时内应用ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能早期改善心肌梗死患者的存活率，降低死亡率。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。 （2）HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：该类药物能显著降低非致命性心肌梗死及其主要心血管事件的发生率。胆固醇治疗目标定为2.6mmol/L，强调应根据冠心病的危险程度综合控制各种危险因素。 （2） 高危不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI） 1.根据禁忌证调整治疗 （1）硝酸甘油：急性心肌梗死患者出现胸痛和缺血是应用硝酸甘油的指征，但要除外右室梗死患者≤。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10-20ug/min，可酌情逐渐增加剂量，每5-10分钟增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过200 ug/min为宜，过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者同样是不利的。硝酸甘油持续滴注的时限为24-48小时。 （2）β-受体阻滞剂。 （3）氯吡格雷。 （4）肝素（普通肝素/低分子肝素）。 （5）GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，是现今理论上最强的抗血小板聚集药物，可用于非ST段抬高心肌梗死；没有出血禁忌证、有危险因素和/或顽固性的心肌缺血的患者。目前主要可以选择的是阿昔单抗、替罗非特、依替非特。 2.收住监护病房，进行危险分层（表7-2）：胸痛发作<12小时 表7-2高度或中危怀疑缺血性胸痛患者短期致死性或非致死性的危险性 高危 中危 低危 病史 疼痛性质 体格检查 ECG 心肌标志物 如果病人具备以下任何一项为高危： · 初始48小时内心肌缺血症状明显加剧 · 长时间，静息下疼痛持续（>20分钟） · 心肌缺血导致的肺水肿 · 新出现或加重的二尖瓣反流杂音 · 高血压、心动过缓、心动过速 · S3奔马律，新出现的或加重的肺部啰音 · 年龄>75岁 · 静息心绞痛伴ST段一过性偏离基线（≥0.5mm） · 新出现或可能新出现束支阻滞 · 持续性VT · TnT或TnI升高 · CK-MB升高 如果病人具备以下任何一项为中危： · 先前发生MI或 · 外周动脉疾病或 · 脑血管病史或 · CABG史,服用阿司匹林史 · 已缓解的长时间静息痛（>20分钟）（中、高度CAD可能性） · 静息痛（<20分钟）在休息后或含服硝酸甘油后缓解 · 年龄.>70岁 · T波倒置（≥2mm） · 非心出现的病理性Q波或T波 以上任何一项＋ ●正常 如果没有高和中危特征，而具备以下任何一项为低危： · 近2周内新发生的功能性心绞痛（Ⅲ或Ⅳ类）且无长时间静息痛（非中高度CAD可能性） · 胸部不适发作时ECG正常或无变化 · 正常 3.高危患者（按表7－2进行危险分层） （1） 顽固性缺血性胸痛。 （2） 反复/持续ST段改变。 （3） 室性心动过速。 （4） 血流动力学不稳定。 （5） 泵衰竭征象。 （6） 针对AMI48小时内休克者采取早期介入策略，包括导管术和血运重建。 （3） 中低危不稳定心绞痛（UA） 1. 如果进展为高中危UA或肌钙蛋白阳性，按照高危不稳定心绞痛（UA/NSTEMI）处理。 2. 收住胸痛病房/ED监护病床 (1) 持续心肌标志物监测。 (2) 反复查心电图/持续ST段监护。 (3) 精神应激评估。 3. 如果没有心梗或心肌缺血的证据则允许出院。 怀疑缺血性胸痛 是 否 ECG是否表现为STEMI或者新/可能新出现的LBBB? 不溶栓 是 否 有无溶栓禁忌症？（如果有以下任何一项则禁止溶栓） 患者的胸痛时间是否>15分钟，<12小时 紧急评估 A.有无气道阻塞 B.有无呼吸，呼吸的频率和程度 B.有无体表可见大量出血 C.有无脉搏，循环是否充分 S.神志是否清楚 呼吸异常 ●清除气道异物，保持气道通畅：大管径吸痰 ●气管切开或者插管 呼之无反应，无脉搏 评价初级的12导联心电图 心肺复苏 快速评估（<10分钟） ●迅速完成12导联心电图 ●简洁而有目的的询问病史和体格检查 ●审查完整的溶栓清单、核查禁忌症 ●检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 ●必要时床边X线检查 ●停止活动，绝对卧床休息 ●大流量吸氧，保持血氧饱和度95﹪ ●阿司匹林160-325mg嚼服 ●硝酸甘油0.5mg(舌下含服)，无效5-20ug/min静脉滴注 ●胸痛不能缓解泽予吗啡2～4mg静注，必要重复 ●建立大量静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 气道阻塞 ST段抬高或新出现（可能新）的LBBB ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或变化无意义 ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 急性心肌梗死抢救流程 （Acute Myocardial Infarction,AMI） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） 或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛UA 辅助治疗（根据禁忌症调整） ●β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15~20mg缓慢静推） ●氯吡格雷 ●普通肝素/低分子肝素 ●血管加压素转化酶抑制剂（ACEI） ●他汀类 ●不能延缓心肌再灌注治疗 辅助治疗（根据禁忌症调整） ●硝酸甘油 ●β-受体阻滞剂 ●普通肝素/低分子肝素 ●低危者无须使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 辅助治疗（根据禁忌症调整） ●硝酸甘油 ●β-受体阻滞剂 ●氯吡格雷 ●普通肝素/低分子肝素 ●GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 ●血管加压素转化酶抑制剂（ACEI） ●他汀类 LBBB：左房室束传导阻滞 辅助治疗药物 ●β-受体阻滞剂：普萘洛尔10～30mg/次，3~4次/日或1~3mg缓慢静推；美托洛尔6.25mg~25mg，3/日 ●氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg，连续8天 ●普通肝素60U/Kg静注，后继12U/（Kg。h）静滴；低分子肝素3000~5000U皮下注射，2/日 ●GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/Kg静推，继以10ug/(Kg.h)静滴12小时；普罗非班10ug/Kg静推，继以0.15ug/(Kg.h)维持48小时 ●ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg，3次/日；氯沙坦50~100mg，1次/日；厄贝沙坦150~300mg，1次/日 ●他汀类：洛伐他汀20~40mg，每晚一次；普伐他汀10～20mg，每晚一次；辛伐他汀20~40mg，每晚一次；也可选用氟伐他汀、西立伐他汀 胸痛发作时间<=12小时 收住监护室进行危险分层，高危： ●顽固性缺血性胸痛 ●反复/持续ST改变 ●室性心动过速 ●血流动力学不稳定 ●左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 早期介入适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行的或反复发生缺血才介入治疗 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 是 否 溶栓治疗 ●入院至溶栓剂注入血管时间<=30分钟 收住急诊或者监护病房 ●连续心肌标志物检测 ●反复查心电图/持续ST断监护 ●精神应激评估 ●诊断性冠脉造影 如无心梗或缺血证据，允许出院 介入治疗（有/无溶栓禁忌症） ●早期PCI：入院至球囊介入时间<=90分钟 ●CABG（冠脉搭桥手术） 10分钟内 20分钟内 30分钟内 90分钟内