深静脉血栓抗凝与溶栓进展

null抗凝与溶栓疗法进展抗凝与溶栓疗法进展null一、抗凝 1. 目的：预防动静脉血栓形成与蔓延 2. 适应症： ①预防术后静脉血栓形成及肺栓塞 ②治疗血管闭塞性疾病（如A、V血栓 形成及肺栓塞）。 ③取栓或溶栓的辅助治疗。null 3. 禁忌证： ①脑出血术后； ②活动性消化道溃疡； ③出血性溃疡或出血性倾向； ④心、肾功能不全； ⑤妊娠及产后；妊娠忌用华法林； ⑥活动性肺TB（尤其并空洞者）。null抗凝药物分类 1. 体外抗凝：如枸缘酸钠 2. 体内抗凝：如华法林、藻酸双酯钠 3. 体内、体外均有抗凝作用：如肝素类 null 常用抗凝药 1. 肝素类药物 肝素：与AT III结合，抑制含有丝氨酸蛋白酶活性凝血因子。  阻止血小板凝集和破坏  抑制凝血激活酶形成  抑制凝血酶 阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白 使用肝素尽量不超过5天，可减少肝素引起血小板破坏。null使用 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：可采用皮下注射，静脉间断，目前多采用静脉持续灌注 先用5000U+NS 30ml iv 继续用20000~40000u/d+NS 1000ml iv点滴null低分子肝素(LMWHs) 选择性抑制凝血因子Xa和血小板活性，对其他凝血和凝血因子影响不大。 优点：抗凝不出血，半衰期为肝素8倍，一次应用12h，用药剂量因人而异。 目前常用速避凝(fraxiparno)为低分子肝素钙盐水溶液，标准剂量0.3ml (2500抗XaU H )，QD，无需监测。null2. 双香豆素 华法令(Wafarin sodium) 竞争性抑制Vitk，抑制肝细胞凝血因子(II、VII、IX、X)合成，对已生成凝血因子不起作用，降低凝血酶诱导血小板聚集反应，有抗凝和抗血小板聚集作用。 用法及剂量： 成人第一天 15~20mg 第二天 5~10mg 第三天以后 2.5~5mg/d 个体对华法林耐受性差异大，按PT、INR调整剂量，一般需2周 使用时需与肝素重叠3天。影响华法令抗凝作用药物影响华法令抗凝作用药物1.协同作用 ①氟喹诺酮类：致凝血障碍： 常见环丙沙星、左氧氟沙星 ②大环内酯类：增加出血危险 常见阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素 ③曲马多与华法令有协同作用 null④鱼油与华法令有相互作用；影响血小板聚集，影响Vit K依赖凝血因子，降低血小板内血栓素A2含量，降低因子水平。加强华法令抗凝治疗出血。 ⑤抗磷酯抗体可引起INR升高。 ⑥卡培他滨增加华法令抗凝治疗出血。null2.降低华法令作用药物 ①西洋参 ②利巴韦林（治丙肝药物）null长期服用华法令 并发症 1.出血 2.男性骨质疏松 3.软组织坏死null其他双香豆素类药物： 双香豆、乙酯(新双香豆素) 醋酸香豆素(新抗凝)null3. 凝血酶抑制剂——水蛭素(Hirudin) 与凝血酶按1：1结合，灭活凝血酶 用法及剂量： 首剂量0.1mg/kg，以后按0.1mg/kg/h，im或iv，口服不吸收 效果与肝素相同，适于先天性ATⅢ缺乏并血栓者。null 抗凝疗法 确诊DVT应用抗凝药物阻止血栓蔓延。 1. 常用药物：肝素，200u/kg/d，持续静脉滴注，速避凝0.3ml皮下注射，每天1~2次，1周后改用Wafarin sodium，2~3mg/d，与肝素重叠使用2~3天。 2. 药物监测 使用肝素监测APPT 保持正常值(25~35)1.5~2倍 使用Warfarin监测 PT，比对照(11~14)延长50%以上，维持212，INR在2.0~3.0间(正常0.8~1.5)null二、溶栓 用药物溶解纤维蛋白(血栓) 凝血、纤溶、纤溶疗法基本概念 1. 凝血与纤溶二者在体内动态平衡null血浆因子，血小板组织因子凝血酶原致活物纤维蛋白原血液致活物原血液致活物 组织致活物纤维蛋白 （凝血块）纤维蛋白降解产物（FDP）凝血酶原纤溶酶原纤溶酶凝血酶凝血系统纤溶系统null2. 血栓形成原因血液滞留血管壁受损血液成份改变血栓null纤溶酶原(Plg)  纤溶酶(pl)  纤维蛋白原纤维蛋白(血块)纤维蛋白降解物 (FDP)纤溶制剂3. 纤溶制剂溶栓的基本机制null 溶栓基本制剂及临床效果 1. 第一代溶栓制剂 特点：选择性差 半衰期短 价格较低廉null链激酶及重组链激酶 SK与纤溶酶原按1：1，比例结合成复合物纤溶酶原变为纤溶酶，产生溶纤。重组链激酶半衰期长达83min，更有利抑制血栓形成。 二者均有过敏反应副作用临床少用null尿激酶 它使纤溶酶原纤溶酶溶纤 无抗原性，不产生过敏反应，还能扩张血管，促进侧枝循环形成。 使用剂量未成统一标准，国内采用日剂量60~80万U或100~150万U，连续应用7天。null2. 第二代溶栓剂制 特点：选择性强 半衰期仍较短 价格昂贵null组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 纤溶酶原激活剂，由血管内皮细胞释放，对血栓纤维蛋白有亲和力，使纤溶酶原纤溶酶，不与循环纤溶酶原结合，不引起全身纤溶，出血副作用少。无抗原性，溶栓作用强。用于冲击疗法，不能持续应用。 0.75mg/kg，静滴60－120  ，总量100mg。nullrt-PA 应用基因重组技术，克隆t-PA密码产生。 对血栓亲和力更强，体外溶栓比UK大5~10倍，半衰期4。 0.5mg/kg/h iv drip 4小时，合适剂仍在探讨。null乙酰化纤溶酶原——链激酶活化复合物(APSAC) SK和纤溶酶原1：1复合物经酰基化而成体内经肝脏脱乙酰化后，才能溶栓。 特点： 选择性强，对纤维蛋白亲和力强 半衰期长(100) 可静脉一次注射 有SK副作用null单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(Scu-PA) 对纤维蛋白凝块的纤溶酶原有亲和力，使纤溶酶原纤溶酶，有效剂量60~80mg。 葡萄球菌激酶(SaK) SaK与纤溶酶原结合SaK纤溶酶复合物裂解纤溶酶溶纤。 SaK较SK溶纤作用强，出血副作用较少。null3. 第三代溶栓制剂 开始或研制中药物，通过基因工程改造天然溶栓制剂，达到下列要求： 选择性强 半衰期长 副作用少null改造野生型t-PA分子结构 t-PA FK2溶栓作用比t-PA强3.5倍，半衰期由425。 组建嵌合型溶栓剂 t-PA和Scu-PA重组，组成嵌合体t-PA FE/Scu-PA，溶栓比天然Scu-PA增强。null单抗体导向溶栓剂 血小板糖蛋白(IIb/III)单抗体C7E3抑制血小板聚集抑制血栓形成。 纤维蛋白原单抗体59 D8，对纤维蛋白原有亲和力，59 D8-Scu-PA较天然Scu-PA溶栓提高10~50倍。null4. 其它类型溶栓剂制 纤维蛋白溶解酶 从人血浆分高出来的纤溶酶经SK激活而成，有溶栓作用，拮抗凝血因子V、VIII和凝血酶，避免继发血栓。 米曲霉素 蛋白水解酶对纤维蛋白凝血酶原和凝血因子V、VIII有水解作用，在血栓内部及表面均有溶栓作用。 null米曲酶 纤维蛋白溶解酶，中和体内1-AT，直接和非特异性地作用于纤维蛋白原而发生溶栓。 蛇毒素——巴曲酶 少剂量有止血作用，大剂量有去纤，激活血管内皮细胞产生t-PA溶栓。null 本院45例DVT， 发病＜3天， 血栓溶解率58.4％， 发病3－7天， 血栓溶解率41％， 发病8－14天， 血栓溶解率22.5％， 发病15－30天，血栓溶解率16.4％， 第一天10Bu／d溶于5％葡萄糖中静滴2-3h，以后改为5 Bu／d，或 5 Bu隔天1次共用7-14天。 null 溶栓治疗 1. 目的：预防肺栓塞和减少慢性静脉瓣功能不全 2. 适应症 CDFI证实近期(14天)DVT。 3. 禁忌症null①绝对禁忌症 1. 近期(14d以内)有活动性出血或作过大手术 2.恶性高血压，血压>26.7/16kPa或不能排除夹层动脉瘤者 3.有出血性脑卒中者 4.严重肝肾功能不全 5.妊娠、分娩期 ②相对禁忌症 1.血小板低于100109/L 2.口服抗凝剂，PT>30 3.体质过弱null4. 剂量及用法 抗凝：（1） 肝素：5000U+NS30ml iv后用200U/kg/d持续 静脉注射 （2） Fragmin(速避凝)0.3ml皮下注射，每天1~2次 （3） 上述药物应用1~2周后改用华法林，重叠3天 溶栓：常用尿激酶剂量80万~100万/d，先用50万U加入NS内30滴注，其余加入NS 500ul静点滴，维持6~8小时，共用7天，无效停药。null四、应用溶栓药物的有关问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 联合用药 1. 目的：利用药物间协同作用，提高溶栓效果， 减少并发症 2. 联合用药常用药物配搭 t-PA与Scu-PA t-PA与UK疗效与分别用药相同，两药剂量仅为单独1/5 PGE1与UK UK1000U/ml可获6000U/U溶栓效果null溶栓途径 1.外周静脉滴注： 优点：应用方便，并发症少， 缺点：广泛性DVT深静脉完全阻塞时， 溶栓药物不能进入血栓中溶栓， 溶栓效果差。null2. 局部溶栓 通过插管方法经动脉或静脉（颈、股、腘）将导管插入血栓注射溶栓剂，治疗动、静脉闭塞病变 1）. 优点 （1）用药量少，减少副作用 （2）栓内溶栓效果迅速，特别适于深静脉完全阻塞者 （3）导丝及导管插入血栓，利于药物与血栓接触 （4）定期作血管造影，了解溶栓效果 （5）了解有无动、静脉狭窄，采取相应措施(血管成形或重建)null 2）.效果：导管溶栓（用rt－PA）， 30天内DVT血栓溶解 50％约占83％， 急性血栓完全溶解占38％， 1年后再通率达85％ 并发症：穿刺点出血11％，肺栓塞1％， 病死率0.4％ null3. 用药剂量及效果 SK 未形成标准 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，一般认为1000~3000U/h，总量40000~180000，时间1~2周，对没有侧枝血管溶栓率高，<7天效果较好。 UK 开始4000U/分至复通减剂量，1000U~2000U/分，完全溶解，平均30小时，若2小时内开始复通效果好(100%再通） t-PA 在纤维蛋白活性为血流内1000倍0.05~0.1mg/kg/h，平均溶栓时间为4.7小时。null4. 操作技术 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 （1） 穿刺置管，应避免穿透动、静脉后壁，以防后壁出血 （2）常规动脉或静脉造影，了解血栓位置，定期造影以现溶栓 效 果 （3）导管插入应避开新移植血管或近期切开取栓血管，以防新 的 血 栓形成 （4） 膝上置多侧孔F4导管，膝下，上肢置2.5下~3下导管，导丝 导管尽量插入血栓中，以提高溶栓效果 （5）12~24小时未见栓头溶解，溶栓成功机会不大，应停止溶栓 少搬动病人，以免导管滑脱和损伤血管 （6） 应用抗菌素预防感染，肝素250U~800U/h，以防血栓形成null5. 局部溶栓适应证、禁忌证、停注证 适应证 （1）四肢动脉、静脉，肠系膜上动脉，肾动脉 冠状动脉血栓形成 （2）肺动脉栓塞 （3）上腔静脉，锁骨下静脉，腋静脉和无名静 脉等大静脉急性血栓形成 （4） 人工血液透析瘘管或分流管血栓形成null停注证 1.已达溶栓效果 2.灌注24~48小时未见血栓溶解 3.肢体坏死 4. 出现危及生命的并发症(如肾功能损害)null并发症及防治 1. 出血：多见穿刺部位，少搬动病人，限制灌注肢体移动，加强插管部位护理，少量出血加压包扎，大出血应血管缝合止血 2. 血栓形成：见导管周围，肝素可预防血栓形成 3. SK可引起过敏反应，可用皮质激素治疗null 全身溶栓并发症及处理 1. 出血 发生率：SK出血率14~40% UK 0.5% APSAC、t-PA、r-tPA的5~8%，发生部位可在泌尿道，消化道，腹膜后，手术切口。脑出血为严重并发症null原因： 1.止血血栓溶解，出血程度与药物剂量有关 2. 纤维蛋白原被消耗，纤维蛋白非依赖性溶解剂(SK、UK)较纤维蛋白依赖性溶解剂(rt-PA、Scu-PA)更明显 3.辅助抗凝治疗，并用肝素、Aspirini、 warfarinnull处理： 一般不需特殊处理，颅内出血应终止溶栓，补充凝血因子null2. 再灌注损害并发症  血管再通局部组织损害，形态改变，不能利用氧，氧自由基在局部组织积累，损害周围组织。  无复流现象：溶栓后闭塞远侧血管仍无血流灌注加重再灌注损害，心梗病人溶栓仍表现室性节律失常，脑梗塞病人，CT表现缺血区扩大，神经功能障碍加重，肢体肿胀。null3. 过敏反应 与局部溶栓相同。null 抗凝及溶栓实验室监测 1. 肝素类 活化部分凝血时间(APPT)，正常25~35，不应超正常1.5~2.5倍 2. 双香豆素类 PT维持212(正常11-14) INR2.0~3.0间(正常0.8~1.5) 3. 溶栓药物 纤维蛋白原维持在0.8~1.5gr/L间(正常2~4gr/L)null抗凝溶栓有待解决的问题： 1.新溶栓制剂研制： 开发第3代溶栓制剂，如重组水蛭素链激酶复合物（rHir-sk),t-PA与Scu-PA杂交，制成强有力溶栓制剂， 目前仍处于实验阶段。null2.抗凝与溶栓比较 1） 部分作者认为单纯应用LMWH与LMWH＋ 溶栓 药物效果相差不多（刘昌伟） 抗凝与溶栓均不能防止DVT后遗症（kahn) 2）20世纪60年代应用肝素治疗DVT，血栓消融率仅 6％ 肝素＋SK血栓消融率比单纯肝素高4倍， （Elliot MS） null凝血系统纤溶系统血浆因子，血小板组织因子凝血酶原 凝血酶原致活物 凝血酶纤维蛋白原血液致活物原纤溶酶原 血液致活物 组织致活物 纤溶酶纤维蛋白 （凝血块） 纤维蛋白降解产物（FDP） 3.溶栓是否并抗凝治疗二种系统成动态平衡null1) 并用抗凝制剂原因 溶栓制剂溶栓时引起 ① 激活Ⅴ因子→纤维蛋白肽A，TXA2代谢 产物↑ ②血小板破坏↑ ①② →血管复通延迟，溶栓后再闭塞↑ 2) 优点 提高溶栓速度，加强溶栓效果，预防溶栓后 血栓复发(Schweizer J) 3) 注意监测出血之可能null4 .溶栓制剂给药途径比较 1）外周浅静脉输注：认为与栓内给药溶栓二者差别不大（吴庆华） 此法溶栓率比较低（28％），使用方便，对髂股静脉不完全性闭塞适用 2）经皮导管灌注溶栓 AbuRahma 30天内通畅率83％（对照3％） Verhamqhe成功率79％ Cho7天内病例溶栓率100％ 髂股静脉闭塞100％ 外周药物又得以进入血栓中，经此途径溶栓效果好注意肺栓塞之可能null5 扩大抗凝溶栓适应症 1）妊娠并DVT ①抗凝药物选择 肝素、LMWH不通过胎盘、乳汁排泄，不影响胎儿发 育，后者首选 华法林通过胎盘，易引起胎儿畸形，甚至死亡，产 后才能应用 ②溶栓药物 SK、UK、t-PA不影响胎儿发育， SK不通过胎盘， 推荐应用SK或γ- SK ③分娩前忌用抗凝及溶栓制剂以免产道出血。分娩期 DVT建议应用下腔静脉滤网以防PE.null2)老年人，高血压并DVT 高血压，（收缩压＞26kpa，舒张压＞16kpa）不适于抗凝及溶栓，血压控制后抗凝与溶栓应密切注意血压变化，以防颅内出血。 本院110例70岁以上患者，43例并高血压，控制血压后应用UK（小剂量50万U／天以下），未发生颅内出血并发症。null6.为何预防溶栓后DVT复发 1）DVT复发原因 溶栓不成功（血栓＞1周），长段血栓 陈旧血栓引起静脉内膜损伤 纤维化 狭窄 再次血栓形成 左髂静脉狭窄 恶性病变（C蛋白，S蛋白减少）血液高凝状态null2）预防措施 ①抗凝治疗：口服华法林 时间，尚无统一标准下列情况可作参考 血栓部位： 腘静脉以下3个月 髂、股静脉：第一次DVT6个月 血栓高危因素：PE、恶性病变、C蛋白、S蛋白不足、复发性DVT、血 高凝状态应终生抗凝 ②糾正左髂总静脉狭窄或闭塞 球囊扩张，支架植入、手术治疗糾正 国内已有成功病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 （董国祥）