关节镜下骨_髌腱_骨重建前交叉韧带5年以上随访分析

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断 裂是一种发病率较高的膝关节损伤。ACL一旦断 裂，应早期予以重建。骨-髌腱-骨（bone-patella tendon-bone，BPTB）作为重建ACL的材料，得到国内 外学者的一致认可。1999年1月～2003年6月我院 行自体或同种异体BPTB重建ACL韧带123例，其 中，98例得到5年以上随访。现报道如下： 文章编号： 1007- 1989（2010）07- 0692- 04 ·论著· 关节镜下骨 - 髌腱 - 骨重建前交叉韧带 5年以上随访分析 章 莹，夏远军，吴 文，谢会斌，黄华扬 （广州军区广州总医院 骨科，广东 广州 510010） 摘要：目的 探讨骨 - 髌腱 - 骨（BPTB）在前交叉韧带（ACL）损伤重建后的的远期疗效。方法 1999年 1 月～2003年 6月该院行自体或同种异体 BPTB重建 ACL韧带 123例，采用 Lysholm膝关节功能评分法、IKDC 评分法及 KT1000检测分别评定术后 1个月、3个月、6个月、1年、2年及 5年等不同时期膝关节功能情况。结 果 98例得到 5年以上随访，91例患者膝不稳症状消失，关节功能恢复良好。8例合并膝前疼痛，25例感觉伸 膝乏力，7例在 2年后感觉关节轻度不稳，8例关节功能受限。重建术后 6个月 Lysholm评分、IKDC 评分与术后 1个月相比差异有显著性，术后 2年与术后 6个月相比差异有显著性，但重建术后 5年与重建术后 2年相比差 异无显著性，且术后 5年的评分总体满意。结论 自体与同种异体中 1/ 3 BPTB重建 ACL远期临床疗效满意。 关键词： 关节镜；BPTB；前交叉韧带；韧带重建 中图分类号： R686.5 文献标识码： A Five-years following-up analysis of clinical effect about arthroscopic reconstruction of anterior cruciated ligament by using bone-patella tendon-bone ZHANG Ying, XIA Yuan-jun, WU Wen, XIE Hui-bin, HUANG Hua-yang (Department of Orthopedic Surgery, the General Hospital of Guangzhou Military Area, Guangzhou, Guangdong 510010, P.R.China) Abstract: 【Objective】To evaluate the prospective efficacy of reconstruction of anterior crucicate ligament by mid one third bone-patella tendon-bone. 【Methods】Retrospective study the 123 patients with rupture of ACLs were operated upon arthroscopic by autologus or variant mid one third bone-patella tendon-bone. Lyshoim, IKDC knee scores system and KT1000 were used to evaluate the knee function after operation in 1 month, 3 months, 6 months, 1 years, 2 years and 5 years. 【Results】98 Patients were followed up for over 5 years. The instability of 91 knees disappeared. The complication of antero -knee pain and hypodynamic kness occurred in 8 and 25 cases respectively. 2 patients felt unstable slightly and 8 kness were restricted in the range of motion after 2 years. Compared with Lysholm and IKDC knee scores of 1 month after operation, the scores after 6 months were lower, and the difference was present. There was significant difference in the scores between the operation after 2 year and 5 years, but the scores between the operation after 2 years and 5 years, no significant difference was obvious. 【Conclusions】Arthroscopic reconstruction of ACL with autologus or variant mid one third bone-patella tendon- bone has satisfactory effects. Key words: arthroscopic; bone-patella tendon-bone; anterior crucicate ligament; ligament reconstruction 收稿日期：2009-12-28 第16卷第7期 中国内镜杂志 Vol. 16 No. 7 2010年7月 China Journal of Endoscopy Jul. 2010 692· · 注：1）与术后6个月比较，P<0.05； 2）与术后2年比较，P<0.05； 3）与术后5年比较，P>0.05 组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1年 术后2年 术后5年 自体韧带 41.2±1.3 89.1±6.31) 88.3±7.2 84.2±6.32) 83.3±5.9 81.6±8.43) 81.1±5.3 异体韧带 42.8±6.3 89.4±6.11) 88.1±5.8 83.0±5.72) 82.1±6.5 80.9±7.33) 79.3±5.7 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1 自体异体韧带重建前交叉韧带术后 5年内随访 Lyshoim评分 （x±s） 注：1）与术后6个月比较，P<0.05；2）与术后2年比较，P<0.05；3）与术后5年比较，P>0.05 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后1年术后2年术后5年 自体 自体 自体 自体 自体 自体异体 优 72 26 72 26 66 23 60 22 57 19 56 21 良 0 0 0 0 5 2 9 3 10 3 10 4 差 0 0 0 0 1 1 3 1 5 2 6 2 异体 异体 异体 异体 异体 表 3 自体异体韧带重建前交叉韧带术后 5年内 随访 KT1000结果 组别 术前 术后1个月 术后3 个月 术后6 个月 术后 1年 术后 2年 术后 5年 自体韧带 81.94％0％1) 0％ 1.39％2)4.17％5.56％3)6.94％ 异体韧带 76.92％0％1) 0％ 3.85％2)7.69％7.69％3)7.69％ 表 2 自体异体韧带重建前交叉韧带术后 5年内 随访 IKDC评分 1 资料及方法 1.1 临床资料 本组123例。男95例，女28例；年龄 17～38 岁，平均22.3岁。左膝67例，右膝56例。单纯ACL 损伤46例，合并半月板损伤42例，合并软骨损伤 31例，28例同时合并半月板和软骨损伤，受伤至手 术时间0.5～18个月，平均3.5个月。自体BPTB重 建ACL 89例，同种异体BPTB重建ACL 34例。98 例得到5年以上随访，其中，自体BPTB重建72例， 异体 BPTB 重建 26 例。随访时间 5 年～9 年 2 个 月，平均6年10个月。 1.2 手术方法 全部病例均采用自体或同种异体 BPTB 重建 ACL，股骨和胫骨骨道的固定采用钛或可吸收挤压 螺丝钉固定。自体BPTB切取髌韧带的中1/3，宽度 为0.9～1.1cm，在髌骨下极部凿下一大小约2cm× 0.9cm×0.8cm的骨块，不凿透髌骨，胫前凿下一大 小约2.5cm×1cm×0.9cm的骨块。异体BPTB的修 剪髌骨端骨块为2cm×（0.9～1）cm×（0.9～1）cm。 胫骨端骨块为2.5 cm×（1～1.1）cm×（1～1.1）cm。 关节内定位点胫骨选在原交叉韧带起点中点偏内偏 后约0.2cm处，股骨位于右膝10点半～11点，左膝 1点～1点半距后壁7mm处。制作股骨隧道时要使 膝屈曲90°，以便导引针从大腿远端外侧皮下穿出。 股骨端固定后，屈膝30°位拉紧韧带固定胫骨端，且 挤压钉的前端在挤压骨块的情况下尽可能接近胫骨 关节面。 1.3 术后处理 异体BPTB重建的患者术后常规应用地塞米松 5mg，1次/日，连续1周，有排斥反应者适当延长使 用时间。术后用棉垫和弹力绷带包扎后可调节支具 固定在0°～15°位，第2天即开始股四头肌锻炼，3d 后开始 练习 飞向蓝天的恐龙练习非连续性文本练习把字句和被字句的转换练习呼风唤雨的世纪练习呼风唤雨的世纪课后练习 直腿抬高，术后1周带支具下地练习。膝 关节活动范围：1 周为 0°～30°，2 周 0°～90°，3、4 周0°～120°，6周后伸曲范围要达到基本正常。术后 3个月开始慢跑锻练。术后6个月内禁止剧烈运动。 1.4 随访观察 采用Lyshoim评分、IKDC评分以及 KT1000 分 别对不同随访时间的患者进行评分。Lyshoim评分 （0～100分，分数越高膝关节功能越好）；国际膝关 节文献委员会（IKDC）评分（按膝关节功能障碍的严 重程度分为4个等级：正常、接近正常、异常、严重异 常，以异常占有的百分比作评价指标）。KT1000检测 标准：患膝相对于健侧，优：前移 <3 mm，良：前移 3～5mm，差：前移>5mm。 1.5 统计学处理 本组研究采用SPSS 11.0软件进行统计分析， Lyshoim评分对比采用t检验，IKDC评分采用χ2检 验，P<0.05为差异存在显著性。 2 结果 有5例异体BPTB重建ACL患者术后5d出现 低热、伤口渗液，查血象正常，血沉快，C 反应蛋白 高，考虑排斥反应，经延长使用激素1、2周，伤口愈 合。术后5年随访8例合并膝前疼痛，25例感觉伸 膝乏力，7例在2年后感觉关节轻度不稳，8例关节 功能受限。术后 1 个月两组病例 Lyshoim 评分和 IKDC评分与术前相比，差异有显著性。两组病例术 后6个月与术后2年Lyshoim评分和IKDC评分相 第7期 章 莹，等：关节镜下骨-髌腱-骨重建前交叉韧带5年以上随访分析 693· · 比较，差异存在显著性。与术后2年相比，术后5年 Lyshoim评分降低，IKDC评分升高，但差异无显著 性，见表1和表2。KT1000检测结果见表3。 3 讨论 3.1 BPTB重建 ACL的优点 目前临床常采用自体BPTB、自体腘绳肌腱、同 种异体BPTB、同种异体跟腱、人工韧带作为修复材 料重建ACL，自体BPTB是重建ACL的理想材料[1-2]， 具有起始张力大、固定牢靠、可早期功能锻炼等优 点。自体BPTB重建ACL提供的是骨与骨愈合的界 面，具有止点愈合快、愈合可靠的优点[3]。自体BPTB 重建ACL与腘绳肌腱重建ACL相比，稳定性略好。 与同种异体材料相比，自体BPTB无抗原性，没有免 疫排斥和传播疾病的风险[4-5]。应用异体韧带重建 ACL，可简化手术操作，缩短手术时间，固定稳定可 靠，便于早期康复锻炼[6]。本组病例的BPTB修复重 建ACL，取得了满意的临床疗效，Lyshoim评分术前 自体韧带组为（41.2±1.3），异体韧带组为（42.8± 6.3），术后自体组增加至（89.1±6.3），异体组增加至 （89.4±6.1），与术前相比有明显提高（P<0.05），差 异有显著性，IKDC评分较术前降低明显，且98个病 例中出现膝关节功能障碍的8例均合并胫骨平台粉 碎性骨折，内侧副韧带断裂，出现严重功能障碍的原 因可能与术后无法早期功能锻炼和膝关节周围软组 织广泛损伤有关。 3.2 BPTB修复 ACL术后并发症 膝前疼痛是自体 BPTB 修复 ACL 术后的常见 并发症，自体髌腱重建ACL后出现膝前疼痛的原因 与髌股关节软骨损伤无关，可能与术后脂肪垫和瘢 痕增生有关[3]。也有学者认为髌前疼痛与术后脂肪垫 增生卡压有关，并提出术中常规切除髌下脂肪垫可 以减少术后膝前疼痛的发生率[7]。本组病例膝前疼痛 8例，膝前疼痛的发生率为8.6％，分析其原因为：① 术中取下的BPTB大小适中，取下BPTB后，尽可能 的将髌骨缺损处用腱膜缝合覆盖。②术后早期功能 锻炼。早期功能锻炼能有效预防膝前疼痛的发生率， 这与国外的报道一致。早期全范围关节活动能有效 地减少瘢痕组织的形成，减少术后膝前疼痛的发生 率[8]。 重建术后出现关节松弛也是一种常见的并发 症。KAKUTANI[9]等比较自体髌腱与自体腘绳肌腱重 建髌韧带临床疗效，随访 5 年，两组 Lachman 试验 和PivotShift试验无明显差异。BEYNNON[10]等报道， 中期随访膝关节前后松弛度应用腘绳肌腱组较应用 自体BPTB组差。同种异体BPTB重建ACL除有免 疫反应、病毒传播等可能的并发症外，重塑和生物转 化缓慢，容易松弛也是远期并发症[11]。本组病例随访 5年，自体韧带和异体韧带Lyshoim评分、IKDC评 分两组差异无显著性，提示自体韧带与异体韧带重 建ACL远期疗效相当。术后5年自体韧带组与异体 韧带组Lyshoim评分较术后1个月、术后6个月低， IKDC评分较术后1个月、6个月高，这可能与韧带 重建组出现韧带松弛有关。本组病例随访5年时有7 例自觉膝关节松弛，作者认为术后出现膝关节病理 性松弛的主要原因是术中未能在解剖位置重建髌韧 带，或者是术中取的髌腱较长，植入时未行紧缩处 理。另外术后从事剧烈活动、自体韧带未能血管化韧 带样变及生物转化慢也可导致术后膝关节松弛的发 生。此外自体BPTB修复术后可能出现膝关节伸膝 无力、髌骨骨折、髌腱炎等并发症。本组病例随访5 年，有25例出现膝关节伸膝无力，但并未出现髌骨 骨折、髌腱炎等并发症。 3.3 ACL重建后不同时期的变化 国外有学者[9]比较同种 BPTB 和异体 BPTB 重 建ACL的临床疗效，随访5年，两组的Lachman试 验和Pivot Shift试验无明显差异，Lyshoim评分同种 BPTB组较异体BPTB高，但差异没有显著性。本组 病例随访5年，术后1个月两组病例Lyshoim评分 和IKDC评分差异无显著性。两组病例Lyshoim评分 术后1个月较术后6个月高，差异有显著性，术后6 个月KT1000检测结果，有5例病例患膝前移为3～ 5mm，提示术后半年，膝关节韧带有松弛现象。术后 6个月和术后2年比较，Lyshoim评分降低，IKDC评 分升高，差异有显著性，术后2年KT1000检测有7 例患膝前移为5、6mm，提示膝关节韧带有继续松弛 现象。术后5年，Lyshoim评分仍有降低，IKDC评分 仍升高，但差异无显著性。术后5年，两组病例相比 较，自体BPTB组Lyshoim评分较异体BPTB组略 高，但差异无显著性，提示采用自体BPTB和异体 BPTB组重建ACL远期疗效相当。 因此，无论是自体还是异体 BPTB 移植重建 ACL，术后6个月及术后2年都有一个评分显著改 变的过程。但术后2年与术后5年差异无显著性，说 明韧带的松弛主要是在术后 6 个月到术后 2 年以 内，考虑到术后5年仍有比较满意的评分， 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 无论 中国内镜杂志 第16卷 694· · disease. In: WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN AJ, et al. Campbell’s Urology [M]. 7th ed. Philadelphia: Saunders WB CO, 2001: 3341-3351. [2] 李和明,蔡松良,袁鹤胜,等.直视下尿道内切开术治疗男性尿道狭 窄或闭锁[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(3):230-233. [2] LI HM, CAI SL, YUAN HS, et al. Long-term result of direct vision internal urethrotomy for bale urethral stricture or urethra- tresia[J]. Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine, 2009, 15(3): 230-233. Chinese [3] 黄广林,刘 流,梁德江,等.尿道旋切刀治疗后尿道狭窄及闭锁[J]. 中国内镜杂志,2008,6(4):42-43. [3] HUANG GL, LIU L, LIANG DJ, et al. Transurethral mi- cro-stryker instrument for urethrostenosis or urethratresia[J]. Chi- na Journal of Endoscopy, 2000, 6(4): 42-43. Chinese [4] 黄 海,周建辉.经尿道等离子体汽化术治疗尿道狭窄或闭锁[J]. 中国内镜杂志,2007,13(7): 744-746. [4] HUANG H, ZHOU JH. Transurethral vaporization using plasma kinetic energy for urethrostenosis or urethratresia[J]. China Journal of Endoscopy, 2007, 13(7): 744-746. Chinese [5] 胡杰彬,刘伟军,谭孝其.经尿道绿激光气化术治疗尿道狭窄或闭 锁[J].中国激光医学杂志,2009,18(3):160-162. 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