自发性气胸中医临床路径
路径说明:本路径适合于西医诊断为自发性气胸患者。
一、自发性气胸中医临床路径
标准
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住院流程
(一)适用对象
第一诊断为自发性气胸(ICD-10 编码:J93.101)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
参照 2008 年人民卫生出版社编《内科学》。
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发性气胸中医诊疗方案(试行)》
临床常见证候:
肺脾气虚证
肺肾两虚证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发性气胸中医诊疗方案(试行)》
1.诊断明确,第一诊断为自发性气胸。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14 天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合自发性气胸的患者。
2.排除合并严重心衰、呼衰的自发性气胸患者。
3. 患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规;
(2)肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能;
(3)体表血氧饱和度或血气分析
(4)胸部正侧位 X 线片或胸部透视、心电图
(5)痰培养
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如肺脏 CT、血沉、肌钙蛋白、超声等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
肺脾气虚证:益气健脾,止咳平喘。
肺肾两虚证:补肺益肾,止咳平喘。
2.胸腔闭式引流术。
3.其他疗法。
4. 现代技术。
5.内科基础治疗:主要包括:对症支持治疗如吸氧。
6.护理调摄。
(九)出院标准
1.呼吸困难、咳嗽、胸痛等主要症状明显减轻或消失。
2.患侧胸部呼吸音明显改善或完全恢复。
3.X线检查胸腔内气体明显吸收或者完全吸收,肺已复张。
(十)有无变异及原因分析
1.治疗过程中病情进一步加重,出现胸痛、呼吸困难加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并呼吸衰竭症,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加者,退出本路径。
3.治疗过程中 72 小时后症状无改善或一度改善又恶化者,退出本路径。
4.出现感染、呼衰等并发症,需要特殊处理,退出本路径。
5.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、自发性气胸中医临床路径住院表单 适用对象:
第一诊断为自发性气胸(TCD 编码:(ICD-10 编码:J93.10) 1。
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日
出院日期:
年 月 日 标准住院日:≤10 天
实际住院日:
天
时间
年 月 日(第1-2天)
(第 1 天)
年 月 日
(第3-13 天)
年 月 日
(第 14 天)
主要
□询问病史及体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□筛选相关检查
□完成初步中西医诊断及证候
□病情评估
□治疗前讨论,确定治疗方案
□上级医师查房,完成当日
病程和查房记录
□根据检查结果进行讨论,
有异常者应及时向上级医师汇报,并予相应处理
□明确中医诊断及证候
□完善必要检查
□评估并发症
□评估有无退出路径指征
□向患者交代出院后注意事项和随访方案,预约复诊日期
□完成出院总结
□
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
出院
重点
长期医嘱
□气胸护理
□一~~三级护理
□普食
□控制性氧疗
□心电、血氧饱和度监测(必要时)
□胸腔闭式引流术
□抗菌药物(必要时)
□支气管舒张剂祛痰剂
□糖皮质激素、胃粘膜保护剂
(必要时)
□中医辨证治疗:肺脾气虚证、肺肾两虚证
医注嘱
□中药成剂:参苓白术散丸、金水宝胶囊
□穴位贴敷、拔罐治疗
临时医嘱
□血常规、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、电解质、
体表血氧饱和度或血气分析、凝血功能、D-二聚体、D-二聚体、感染性疾病筛查
□
□痰病原学检查、胸部 X 线片或胸部CT、心电图、下肢静脉超声(必要时)
□预防深静脉血栓
□维持水电解质酸碱平衡
长期医嘱
□气胸护理
□一~~三级护理
□普食
□控制性氧疗
□心电、血氧饱和度监测(必要时)
□胸腔闭式引流术
□抗菌药物(必要时)
□支气管舒张剂祛痰剂
□糖皮质激素、胃粘膜保护剂
(必要时)
□中医辨证治疗:肺脾气虚证、肺肾两虚证
医注 □中药成剂:参苓白术散丸、金水宝胶囊
□穴位贴敷、拔罐治疗
临时医嘱
□对症治疗
□复查血常规、胸片或胸部CT、血气分析(必要时)
□异常指标复查
□如有胸腔引流术仔细观察引流管是否通畅及脱出等情况
长期医嘱
□出院带药
□门诊随诊
□定期随访
主要 护理 工作
□护理常规
□进行戒烟建议和健康宣教
□入院介绍(病房环境、 设施
等)
□指导患者进行相关辅助检查
□指导氧疗及吸入治疗
□饮食、日常护理指导
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成护理记录
□观察患者病情变化
□观察药物疗效及药物反应。
□疾病相关健康教育
□协助患者办理出院手续
□出院后饮食指导
□出院随访宣教
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
2009年自发性气胸中医临床路径中证型为肺脾气虚,后在临床实践中发现有些自发性气胸患者可不出现脾气不足的表现,而表现为素体虚弱,自小多病,瘦长体型,抬举重物或剧烈运动后发生呼吸困难,咳嗽胸痛,乏力,此类患者考虑肺肾气虚,治疗上补肺益肾,止咳平喘,方选参蛤散加减或六味地黄汤加减治疗。
、
时间
年 月 日
(第 7-8 天)
年 月 日
(第 9 天)
年 月 日
(第 10 天)
主要
□上级医师查房
诊□疗评工估作中医证候变化情况
□评估加重因素、并发症缓
解情况
□评估患者主要症状有无改
善情况
□评估有无退出路径指征
□完善治疗方案
□完成查房记录
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□预防并发症和诊治
□病历书写和病程记录
□上级医师查房:治疗效果
评估和诊疗方案调整或补
充,视病情明确出院日
□异常辅助检查的复查
□住院医师完成常规病历书
写
□出院宣教:向患者交代出
院注意事项及随诊方案
□开具出院带药
重点
长期医嘱:
□分级护理
□普食
□辨证选择口服中药、中成
药
医□嘱辨证选择中药注射液静脉 滴注
□其他疗法
□内科基础治疗
临时医嘱:
□血常规
□肝功能、肾功能、D-二聚
体、血电解质
□C 反应蛋白(CRP)
□胸片
长期医嘱:
□分级护理
□普食
□辨证选择口服中药、中成
药
□辨证选择中药注射液静脉
滴注
□其他疗法
□内科基础治疗
临时医嘱:
□必要时复查异常项目
□支持治疗
出院医嘱
□出院带药
□门诊随访。
主要
□观察患者病情变化
护理工作
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁,观察痰
量、痰质及痰色并记录。
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□日常生活和心理护理
□出院前宣教。
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□协助患者办理出院手续
□出院后饮食指导
□出院随访宣教
病情变 异 记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任护 士签名
医生签 名
2008人民卫生出版社《内科学》
1.发病前可能有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因。部分患者有慢性阻塞性肺病或肺结核病史。
2.临床表现:突然出现患侧轻微疼痛,继而呼吸困难,短气不足以息,可有呛咳。
3.影像学检查:X胸片:被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影,为气胸线。CT表现:胸膜腔出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的萎缩改变。