产科超声---胎儿头部和脑

产科超声---胎儿头部和脑   正常解剖 作为产前超声检查的方针之一，对胎儿中枢神经系统（CNS）包括脑室、后颅窝（包括小脑半球和小脑延髓池）、和脊柱的评估已受到重视。其他的研究者认为以综合方法评估妊娠第二、三期的胎头包括显示（1）脑室腔，（2）小脑延髓池，（3）透明隔腔。这三个解剖区域在标准成像切面上的显示排除了大多数颅内异常的诊断。 脑室腔 “下侧”脑室腔在99％的正常胎儿可以显示。脑室腔在经胎儿头盖骨的标准横切面上显示最佳。在此平面，脑室腔体积在妊娠第二、三期维持恒定。正常脑室腔平均径线6～7mm。10mm的测值超出平均值4个标准差，因而被认为是正常和异常脑室腔大小的分界（图10-1A-B，图10-1C，图10-2）。最近，Alagappan和同事研究了500例正常胎儿的大群体，发现下侧脑室腔的均值是6.6mm。但此研究群体的标准差大，为1.4mm。因此，用2.5个标准差，这些研究者确立了10mm为这一群体的正常上限。 研究资料已经证明了在整个孕期中用一种成角技术显示近侧即“上侧”脑室的可行性。上侧脑室体的正常测值在整个孕期维持不变，相当于均值加2.5个标准差的正常上限是8mm（见图10-1A-B，图10-1C和图10-2）。 图10-1A-B 孕21周的正常脑室。（A）实时图像显示脉络丛充盈远离探头的脑室的三角体部（箭头）而未显示近探头的脑室。A，前；T，丘脑；空心箭头，大脑外沟池（sylvian cistern）；弯箭头，透明隔腔。 （B）如图所示，探头扫查面的位置是通过颞骨区扫查颅盖，此切面是成角的，与通过离探头较近的脑室的扫查面无关。 图-10-1C 实时图像显示“上侧”脉络丛（弯箭头）充盈侧脑室。可见到“上侧”侧脑室的内、外侧壁（箭头）。 图10-2A-B 正常脑室：下侧和上侧。（A）胎儿脑部实时超声扫描显示了经透明隔腔（弯箭头）和脉络丛充盈侧脑室三角体（无柄箭头）的切面。上侧侧脑室未显示。在整个孕期侧脑室三角体自内侧壁至外侧壁的测值应小于10mm。A，前。 （B）用成角技术，显示脉络丛充盈侧脑室（无柄箭头）。在整个孕期，上侧侧脑室体的内侧壁至外侧壁径线应小于<8mm。A，前。 小脑延髓池 后颅窝横切面的图像是由从用于显示脑室腔的切面向尾端偏角调节而获得的。这一途径显示脑干和小脑蚓部，其由小脑延髓池描绘出轮廓。在中线处自小脑蚓部后缘至枕骨内壁所测得的前后径约为5mm。小脑延髓池深度最大径线应不大于10mm，且不小于2mm。18周后，在标准切面上，第四脑室不应与透明隔腔相交通，而应由完整的小脑蚓部相分隔。此外，在孕14至21周之间，孕期每增加一周两小脑半球的径线约增长1mm。（图10-3） 图10-3 后颅窝。经后颅窝的切面显示小脑延髓池，其正常前后径（无柄箭头）在整个孕期不超过10mm。自孕15至20周，小脑半球（C）的侧-侧径（箭头）应随孕龄每增加一周而增长约1mm。 在胎儿，在小脑延髓池中正常可见蛛网膜分隔，不应与血管结构相混淆（图10-4A-B和图10-4C）。如果脑室腔和后颅窝能得到满意显示且显示正常，CNS异常的危险约为0.005％。 图10-4 A-B 后颅窝分隔。（A）小脑延髓池中的“囊样”结构相当于正常的桥样分隔（箭头）。C，小脑半球。 （B）这些正常分隔可以有不同的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，仔细扫查，通常可识别一～四个分隔（箭头）。C，小脑半球；A，前 图10-4C 大体切面标本显示小脑半球后蛛网膜下腔桥样分隔。这种表现是正常的。 透明隔腔 第三个解剖结构，透明隔腔的识别有助于发现难以察觉的中线异常，如胼胝体发育不全或分叶型前脑无裂畸形。在横切面上可显示透明隔腔的特征，它是位于脑前部两侧侧脑室前角之间的含脑脊液的结构（见图10-1A-B，图10-1C，图10-2）。在经过这一区域扫查时还可评估头颅的外形。 图10-1A-B 孕21周的正常脑室。（A）实时图像显示脉络丛充盈远离探头的脑室的三角体部（箭头）而未显示近探头的脑室。A，前；T，丘脑；空心箭头，大脑外沟池（sylvian cistern）；弯箭头，透明隔腔。 （B）如图所示，探头扫查面的位置是通过颞骨区扫查颅盖，此切面是成角的，与通过离探头较近的脑室的扫查面无关。 图-10-1C 实时图像显示“上侧”脉络丛（弯箭头）充盈侧脑室。可见到“上侧”侧脑室的内、外侧壁（箭头）。 图10-2A-B 正常脑室：下侧和上侧。（A）胎儿脑部实时超声扫描显示了经透明隔腔（弯箭头）和脉络丛充盈侧脑室三角体（无柄箭头）的切面。上侧侧脑室未显示。在整个孕期侧脑室三角体自内侧壁至外侧壁的测值应小于10mm。A，前。 （B）用成角技术，显示脉络丛充盈侧脑室（无柄箭头）。在整个孕期，上侧侧脑室体的内侧壁至外侧壁径线应小于<8mm。A，前。 图10-2A-B 正常脑室：下侧和上侧。（A）胎儿脑部实时超声扫描显示了经透明隔腔（弯箭头）和脉络丛充盈侧脑室三角体（无柄箭头）的切面。上侧侧脑室未显示。在整个孕期侧脑室三角体自内侧壁至外侧壁的测值应小于10mm。A，前。 （B）用成角技术，显示脉络丛充盈侧脑室（无柄箭头）。在整个孕期，上侧侧脑室体的内侧壁至外侧壁径线应小于<8mm。A，前。 伪像与缺陷 假性脑积水 在中孕初期，远离探头那一侧的脑实质是低回声的，可能被误认为脑积水。此外，邻近其悬垂部位的颅骨部的是一个被认为是蛛网膜下腔的强回声界面，因而可被误认为是侧脑室壁，而更易造成误诊。通过注意表10-1所列出的和图10-5中所描述的几点可克服脑积水的误诊。 图10-5A-B 假性脑积水。（A）26周孕龄的胎头显示了一个低回声区邻近其悬垂部的颅骨，这可能被误认为脑积水。蛛网膜下腔的强回声界面（实心箭头）可以被误认为侧脑室的外侧壁。弯箭头，透明隔腔；空心箭头，大脑外沟池。 （B）为避免这一缺陷，要寻找(1)透明隔腔（弯箭头）的正常外观；（2）侧脑室前角（长箭头）；（3）大脑外沟池（空心箭头）；更重要的是，（4）侧脑室三角体的两侧壁（小箭头）；和（5）脉络丛未悬挂至其更为下方的大脑半球内。 表10-1. 脑积水与假性脑积水 注意表示正常大脑外沟池的前镜面反射与大脑中动脉相伴随 向胎儿更头端扫查，以使真正的侧脑室前角壁得以显示 细心扫查，注意使脑室腔的内侧和外侧壁都能被识别 注意脑室脉络丛与侧脑室长轴相对平行（无悬挂脉络膜） 单侧与双侧脑异常 因为近场颅骨产生的伪像使上侧脑室不能显示时，单侧脑积水会被误诊。可以通过调整探头角度使其通过前侧囟门或较薄的颞骨磷部使模糊的胎儿上侧脑室得以显示，以克服这种误诊（见图10-1A-B，图10-1C，图10-2，图10-6A-B，图10-6C）。此外，诸如脉络丛囊肿这样的异常也可以是单侧而非双侧的，在这些病例中使用成角技术是很重要的（图10-7A和图10-7B）。 图10-6 A-B 单侧脑积水：成角技术。（A）胎头超声切面显示下侧脑室三角体体积正常。上侧脑室显示不清。 （B）用成角技术，上侧侧脑室内侧壁的分离很明显，提示轻微脑积水。 图10-6C 胎儿体位改变后，上侧脑室变成了下侧脑室，可识别该侧侧脑室轻微扩大至12mm。 图10-7A 脉络丛囊肿（成角技术）。（A）胎头轴向切面显示下侧侧脑室内的脉络膜（箭头）。 图10-7B 用成角技术，识别一个脉络丛囊肿（弯箭头），此囊肿在常规轴向切面上未看见。 回响伪像 在胎儿颅内可以看到来自前颅顶的回响伪像。通过注意颅内解剖结构无扭曲变形或通过用调节角度以显示近侧颅内结构这样的方法可矫正这种易导致误诊的影像（见图10-1A-B，图10-1C和图10-2）。 假性脉络丛囊肿 在侧脑室腔的下、侧面能看见一个卵圆形的低回声结构。不要将此图像误认为一个真性的脉络丛囊肿。基于其卵圆形的外形、体积小、位置固定，以及注意此结构没有真性囊肿强回声界面（囊壁）的特征可以识别此伪像（图10-8）。 图10-8A-B 假性脉络丛囊肿。（A）17.4周胎儿的通过侧脑室的离轴的冠状面图像显示了位于侧脑室腔下侧面内的一个低回声区(箭头)。 （B）随角度改变显示突入脉络丛的低回声区。 脑室测量错误 Heiserman和同事论证了在测量下侧侧脑室腔时可能出现的几个错误。现列出这些错误（图10-9），它们包括脑室测量部位不当及室腔的测量倾斜于脑室长轴而非垂直于脑室长轴。所有这些错误都加大了所测得的脑室体积。 图10-9下侧脑室测量错误 （A）称为“前测量”的测值测的是更接近远侧脑室体的横径。（B）脑室腔真正的横径是将游标置于室腔边缘所测得。（C）称为“后测量”的测值测的是更接近枕角的横径。（D）在“外测量”中，游标恰好置于脑室腔壁强回声反射的外缘。（E）在“成角测量”中，游标的位置与脑中线垂直而不是与脑室腔长轴垂直。与上面的(相比，（F）为“离开轴面”测量，可以注意到颅盖边缘的不对称。在近侧颅盖边缘可见到来自蝶骨大翼和岩脊的切迹。脑中线不对称。 脑室扩大：后果正常 没有明确的脑室大小的界限来区分正常与异常。例如，倘若轻度脑室扩大，在一组脑室体积轻度增大而出生后后果正常的胎儿与另一组有类似脑室扩大而出生后后果很差的胎儿之间存在重叠。在脑室轻度扩大、脑室三角体测值介于10～14mm之间的胎儿中，出生后约40％后果是正常的。Goldstein和同事论证了在轻度脑室扩张（10~15mm）中确定其是孤立性的，还是有伴发的畸形存在的重要性。在他们报道的孤立性脑室扩张病例中，往往都有存活和正常发育的良好预后。 脑室大小正常：颅内畸形 某些颅内畸形，如Arnold-Chiari Ⅱ型畸形或Dandy_Walker畸形，与脑室扩大仅低度相关。随孕龄的增加，脑室扩大可增多。在这些颅内畸形胎儿中有少部分脑室大小是正常的，因而有必要对所有颅内结构进行全面的评估。 小脑延髓池假阳性扩大 在评估后颅窝时，检查者应在正确的解剖平面扫查。在半冠状切面的不正确的成角位置扫查，可人为的加大颅后窝的前后径测值（图10-10A和图10-10B）。 图10-10A 小脑延髓池的假性增大。包括透明隔腔、丘脑和小脑半球的常规切面显示了正常的小脑延髓池前后径（线）。也显示了颈褶厚度（游标）。 图10-10B 在半冠状切面的扫查人为加大了小脑延髓池的前后径（线），可能造成小脑延髓池扩大的假象。颈褶厚度也可假性增大，如游标所示。A，前。 假阳性Dandy-Walker变异 如果在孕18周之前对胎儿进行太早期的扫查，小脑下蚓部可能还未闭合。这种情况造成了第四脑室与后颅窝之间开放的假象（图10-11A和图10-11B）。 图10-11A 13~14周胎儿后颅窝的系列轴向声像图。在最喙端的图像上，在小脑半球之间可识别小脑蚓部（C和箭头）。 图10-11B 在最尾端的图像上，第四脑室顶难以鉴别，这造成了第四脑室（4）与小脑延髓池之间相交通的印象。这种超声检查所见是正常的，直到大约孕18周。C，小脑半球。 胎儿后脑 Cyr及同事描述了在8周胚胎脑中的一个正常囊性结构。这个看似异常的后脑在11孕周后发育为第四脑室（图10-12）。不应将其误认为颅内的囊性异常。 图10-12 9孕周胎儿正常后脑的矢状切面显示一个后颅窝的囊性结构，其象征正常的后脑（R）。A，羊水；C，脐带。 异常 脑室扩大 脑室扩大的确切含义是未陈述原因的脑室增大。正如先前所讨论的，一般下侧脑室的正常上限是10mm，上侧脑室的正常上限是8mm。Mahoney和同事描述了一个研究，发现当脉络丛与脑室壁的分隔≥3mm时脑室扩大。Hertzberg和同事以下侧脑室腔为≤10mm，但脉络丛与脑室壁间隔≥3mm（图10-13）为界选了一组胎儿。这组胎儿的后果通常是正常的。这些研究者评述，以脉络丛与脑室壁分隔为≥3mm为界，即使脑室间隔＜10mm，也是与胎儿异常后果有关的重要发现。脑室扩大的声像特征列于表10-2，范例显示于图10-14、图10-15、图10-16和图10-17。 脉络膜角是测量悬挂脉络膜长轴与脑中线的夹角。正常脉络膜角为16～22度，角度大于29度提示脑室扩大。然而在多数情况下悬挂的脉络膜易于识别，不需要测量。 表10-2 脑室扩大的声像特征 胎儿下侧侧脑室腔扩大＞10mm 胎儿上侧脑室扩大＞8mm 下侧脑室的脉络丛最小间隔＞3mm 上侧脑室的脉络丛间隔＞2mm 具有异常脉络膜角的悬挂脉络丛