2005年亚太肝病学会慢性乙型肝炎的诊断与治疗共识要点

远上以些 卫 , 匆卿终 因乳 旦 卫七 屯些 年亚太肝病学会慢性乙 型肝炎的诊断与治疗共识要点 张 涛 , 贾继 东 首都医科 大学附属北京友谊 医院肝病 中心 , 北京 中图分类号 】形一 文献标识码 文章编号 】一 一 姗 以 一 如 一 自从 《 年 月在亚太地 区肝病学会议 上确 定了第二版乙型肝炎诊断 与治疗亚太共识以后 , 阿 德福韦上市并已在全球应用 , 欧洲肝病学会发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 了 其共识 , 美国肝病学会也对其乙型肝炎指南作 了新 的修订 。 在慢性乙肝的治疗方面也涌现 了大量新的 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 , 故于 《科 年在中国台北召开 为期 天的专 家会议 , 修订原来的共识 本共识对慢性乙肝治疗的推荐意见所依据的证 据分为四级 工级 , 至少有一项设计严谨的随机对照 临床试验支持 级 , 有大规模的队列或病例对照研 究支持 级 , 有病例分析 、病例报告或有缺陷的临 床试验支持 级为基于临床 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 、 描述性研究的专 家观点或专家委员会报告 。 在开始治疗前应对患者进行全面的评估和咨询 。 开始治疗前对患者进行认真 全面评估非常重 要 。 基本评估包括全面的血生化 、 血常规及 复 制情况的检查 。 除药物治疗外 , 与患者的沟通也很 重要 , 这甚至关系到抗病毒治疗的成功 与否 , 这种 沟通应包括 让患者了解乙肝的传播方式和家庭成 员的预防方法 , 在饮食 、 运动 、 生活方式 上的注意事 项 , 易感染其它肝炎病毒的危险行为及其预防 , 定期 随访和长期监测的重要性及可能的治疗方法 。 每种 治疗的适应症 、 风险 与收益 、优缺点和可能存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 也均应向患者做详细的解释 。 持续正常或正常上限 倍以内 肝硬化者除 外 不予治疗 , 但需要定期随访 , 并每 一 个月进行 一次肝癌的筛查 。 建议病毒复制伴 升高者在开始治疗前做肝 脏活检 。 现有资料认为 正常的患者对药物治疗的 应答很差 , 因此对这部分患者不建议药物治疗 , 但第 一年应每 个月随访一次 , 对 际 阳性者以后每 收稿 日期 加〕 一 一 作者简介 张涛 叭沼一 , 女 , 主治保师 医学硕 十 , 主要研究方向 肝 病基础 与临床 个月随访一 次 , 对 阴性者每 个月随访一 次 对肝癌高危人群 男性 、 岁以上 、 合并肝硬化 、 有肝癌家族史 应每 一 个月做 一 次 超和 检查 相反 , 如果患者 复制活跃 和 或 阳性 而且 升高 , 则需要治疗 建议治 疗前做肝活检 了解肝脏纤维化分期 、 小叶炎症分级 并除外其它因素所致的 升高 。 阳性《 拷 贝 毗 且 丁 丁入 者应考虑给予治疗《工 。 对即将发生或已经发生肝 功能失代偿者应尽早开始治疗 , 对其他患者建 议先观察 一 个月《 。 舰川 持续 至少一个月以 仁 超过正常 上限 倍 以上的患者可以开始治疗 叮 持续 上升 从正常 或轻度异常开始 或正常 限 倍以上升高的患者 可能会有疾病加剧而发生重症肝炎或肝脏失代偿 , 特别是对于有严重肝纤维化的患者 因此 , 对这部 分患者应每周或每两周检查一次血清胆红素和 并尽快 环始治疗 以避免肝功能恶 化和肝脏失代偿 另一方面 , 疾病加剧有可能是 自发血清转换甚 至疾 病缓解的先兆 , 所 以 , 如果存在肝脏失代偿的危险 , 也可先观察 一 个月再开始治疗 常规干扰素或聚 乙 二醇干扰素 、 拉米夫定 、 阿德福韦 工 、 胸腺肤《 均可用于乙肝抗 病毒治疗 。 如担心发生肝功失代偿则建议选用拉米 夫定 。 门前 治疗慢性乙肝的药物远期疗效均有限 因 此用药前需要权衡发生应答的可能性 、患者年龄 、肝 病严 重程度 、发生副反应及并发症的可能性 。 在一 定的疗程 上 , 干扰素和聚乙二醇干扰素的持续应答 率似乎高于拉米夫定和阿德福韦 。 但干扰素和聚乙 几醇 干扰素的副作用较大 , 需严密观察 。 如没有肝 功失代偿 , 常规干扰素 、聚乙 一二醇 干扰素 、 拉米夫定 、 阿德福韦均可用 于治疗 具体选用哪一种 , 可根据 患者疾病严重程度 、 肝功能情况 、 起效快慢 、 副反应 、 价格以及患者的意愿进行个体化考虑 。 对于有病毒复制伴 ’ 正常上限 倍以 上 升 高的患者 阳性或阴性 , 成人或儿童 , 特另是 临床肝胆病杂志 田 年 月第 卷第 期 可能发生肝功能失代偿者 , 建议使用拉米夫定 , 因为 它起效快 。 也可用阿德福韦替代 , 尽管它 比拉米夫 定的抑毒效能低 且起效较慢 于扰素对转氨酶较高 者疗效也较好 , 但它起效慢且有可能会导致肝脏失 代偿 , 故在这种情况下通常不建议选用 。 对于 阳性伴 正常 上限 一 倍之间 的患者 , 常规十扰素或聚乙 二醇 于扰素 、 拉米夫定 、 阿德福韦均可选用 , 没有绝对界限 在选择时 , 患者 和医生需考虑疗程 、 费用 、 副作用等因素 一般不建议在应用干扰素或拉米夫定前给 予激 素激发疗法 , 这一方法只能在有经验的中心谨慎使 用 , 且不能用 于病情较重的患者 、 对于 阴性伴 间断或持续升高 、肝组 织中 一 重度炎症 和肝纤维化 、 护 拷 贝 的患者 , 应用 个月常规 于扰素或聚乙 二醇干 扰素的持续应答率高于相同疗程 的拉米夫定 , 也可 选用拉米夫定或阿德福韦治疗 , 但需长期治疗 , 在选 用拉米 夫定时 , 还必须权衡治疗获益 与病毒变异发 生耐药的风险 在选择时 , 需根据患者疾病严重程 度 、 既往肝病活动情况 、 肝功能情况 、 副反应 、 价格以 及患者的意愿进行个体化考虑 治疗过程 中 , 至 少每 个月查一次 、 和 或 。 如用阿德福韦应监测 肾功能 , 应用干扰素需严密监测副反应 。 治疗结束后 , 前 个月每月查一次 和 标志物 包括 , 以发现早期复发 , 然后每 个月 有肝硬化者或 留 仍然阳性者 到 个月 发生应答者 检查一次 。 对未发生应 答者需监测有无迟发性应答 , 并确定何 时开始再次 治疗 。 对常规干扰素目前推荐的疗程 阳性患者 推荐疗程 为 一 个月 , 阳性者则至 少 年 工 聚乙二醇干扰素 阳性患者推荐疗程为 个月 , 阴性者为 个月 胸腺 肤 无论 阳性 和阴性 患者推荐疗程 均为 个月 。 无论有无应答 , 阳性患者于扰素的疗程 均为 一 个月 阴性者 个月 更好 干扰 素治疗停止后应随访 一 个月 , 以观察有无迟 发 应答 、 已发生的应答是否持续存在 、 是否需要再次治 疗或其它治疗 。 胸腺肤 的推荐疗程为 个月 , 停 药后随访 个月 。 拉米夫定或 阿德福 韦的推荐疗程 为至 少 年 。 对 阳性患者 , 如果 间隔 个月的两次 检测均已发生血清转换同时 转阴 , 则可停 药 对于 阴性患者 , 如果至 少在 个月 内 次检测 阴性 且 正常 , 则可 停药 。 由于拉米夫定的 变异率随疗程 的延 长 而增加 , 如果患者间隔 个月两次检测均已发生血 清转换 , 建议停药 对于用药 年以上 , 持续 阳性的患者 , 应根据临床疗效 、 病毒应答情况 、疾病 严重程度具体决定是否停药 。 拉米夫定的治疗可以 持续到治疗终点或在发生 变异时换用 阿德 福韦 。 对于 阴性患者 , 尚无理想疗程 , 何时 停药取决于临床应答和肝病的严重程度 。 对于合并 感染的患者 , 如果患者的 感 染不需要治疗 , 建议使用 阿德福韦或干扰素 氏 。 如果患者正在接受 感染的治疗 , 建议应 将太诺夫韦 , 或太诺夫韦 拉米夫定同时包括在抗逆 转录病毒治疗中 。 如果患者伴有失代偿肝病 , 通常禁用干扰素或需减少用量 , 因为这时干扰素可 引起严重副作用 。 当合并 感染的患者伴有或即将发生肝功 能失代偿时 , 应选择拉米夫定 。 所有乙肝病毒复制活跃 、 转氨酶高的合并 感染的乙肝患者均需治疗应根据患者 的情况 确定个体化的治疗方案 。 如果患者的 感染不 需要治疗 , 单用阿德福韦 『日即可 , 因为它仅针 对 这种情况 下不推荐使用拉米夫定和齐多夫 定 , 因为有发生 耐药的风险 。 如果患者正在接 受抗 的治疗则需采用包括太诺夫韦或拉米夫 定 太诺夫韦的高效抗逆转录病毒治疗 。 在 接 受 免 疫 抑 制 治 疗 或 化 疗 前 , 患 者 需 查 如 阳性 , 应在开始治疗前预防性服用 拉米夫定直至治疗结束 周以后 。 在有免疫抑制的患者 、 正在接受免疫抑制剂治 疗或化疗的乙肝患者 , 乙肝病毒会重新活跃 起来 , 这一点已被公认 。 的激活通常发生于最初 一 个周期的化疗 以后 , 在出现 明显黄疽和肝功能失 代偿前 , 给予拉米夫定治疗是有效的 。 在化疗 前使 用拉米夫定预防性抗病毒治疗是一个较好的方法 。 尚无阿德福韦用于这种预防治疗的报道 。 拉米夫定治疗期间发生 变异者 , 可换用 阿德福韦 工 。 如果不能获得 “ 挽救 ”药物 , 建议停 药并严密观察也是一种选择 。 对于拉米夫定治疗期间发生 变异者 , 通 常是 继 续 服 用 抑 制 野 毒株 的 复制 。 但 是 , 鉴 于 变异的副作用和已发现应用拉米夫定可使一 些 变异株的复制缺陷完全恢复 , 两项亚洲研 , 即 田 , , 究试图停药 。 他们研究的结果提示继续服用拉米夫 定没有益处 , 且出现 变异后停用拉米夫定是 安全的 。 如能获得阿德福韦 , 可换用阿德福韦 , 如果 不能获得 “ 挽救 ”药物 , 建议停药并严密观察会也是 一种选择 。 加果出现下述情况 , 可将病人列入肝移植的行列 〔一 评分 出现利尿剂治疗 无效的腹水 出现内镜治疗或 无法控制的门 脉高压性出血 出现反复发作的自发性腹膜炎 出现难治性肝性脑病 出现有可能逆转的但危及 生命的肝外并发症 , 如肝肺综合症 、 门脉性肺动脉高 压 、蛋白一热卡营养不 良 出现无法切除的肝癌 , 但单发者最大直径小于 厘米 , 或三个以 上直径小 于 厘米的病灶 , 没有肝外转移或血管侵犯 。 因乙肝病毒相关性肝衰竭 急性或慢性 而等待 肝移植 、且 阳性 者均应给予拉米夫 定 合 拉米夫定耐药时给予阿德福韦 抗病 毒治疗 , 这些患者的肝移植应等到 下降 个对数级后或 法检测阴性后再进行 。 近年来核昔 酸 类似物的出现及在乙肝治疗中 的进展使得乙肝患者的肝移植治疗成为可能 。 这些 药物在移植前可有效抑制患者体内病毒水平 , 预防 移植后乙肝复发 与 合用 , 还可治疗移植后 乙肝病毒的重新感染 。 一 美 一 已勺 人性 了注 入 随访 个月 了 、料 猛 七 “ 一 一 ’ 有无失代偿 、 , 观。 、广 、, 。 , 、。 。厂 一 一 , 食漏 停药 监测 考虑其它方法 ‘包括肝移植 核昔类似物 州 干扰素 ’ 随访 入 正常值 摘译 自‘ 耐 日 仪〕 一 拉米夫 定加 小剂 量 乙 肝免疫球蛋 白 一 , 第一周每天一次 , 以后每月一次 可有效预 防移植后乙肝病毒再感染 。 对血清乙肝表面抗体的 谷值水平尚没有确定的目标 班 。 如有移植后 乙肝病毒感染相关的肝损伤 , 应给 予拉米夫定治疗 如果已应用拉米夫定 , 则再加用阿 德福韦 , 尽量减少皮质激素的用盆并停用乙肝 免疫球蛋白 班 。 对于“低危 ”患者 , 在移植一年后可考虑从小剂 量乙肝免疫球蛋白 或合用拉米夫定 者改为拉米夫 定单一治疗 。 有一些资料表明 , 对某些 “ 低危 ”肝移植后患者 , 术后一年可考虑单用拉米夫定替代拉米夫定加小剂 量乙肝免疫球蛋白的预防性治疗作用 。 这些 “低危 ” 患者包括 移植前未经拉米夫定 即为阴性 杂交法 者 、 移植后接种乙肝疫苗且血清表 面抗体 水平能维持保护性滴度者 。 未感染过 的患者如果接受 了抗 一 阳 性的供肝 , 则应接受长期预防性抗病毒治疗 , 可采用 拉米夫定或乙肝免疫球蛋白 。