ESC慢性心衰治疗指南

null慢性心力衰竭诊治指南 （ 2005ESC修订版） Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic Heart Failure(update 2005)慢性心力衰竭诊治指南 （ 2005ESC修订版） Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic Heart Failure(update 2005)2004级内科住院医师 佘毅心衰的定义心衰的定义 Ⅰ 心衰的症状（休息或活动时） 和 Ⅱ 心功能异常（收缩和／或舒张）（休息 状态）的客观证据（主要依据超声心动图）和（诊断可疑的患者） 和 Ⅲ 对针对心衰的治疗发生反应 所有病例均应符合标准Ⅰ和Ⅱ处理概要 处理概要 确立患者心衰诊断（按照心衰定义，诊断部分） 明确存在的特征：肺水肿、劳力性呼吸困难、乏力、外周水肿 评价症状严重程度 确定心衰原因 寻找诱发及加剧因素 识别与心衰有关的并发病，并给以适当处理 评估预后 评价复杂因素（如：肾功能异常，关节炎） 忠告患者和亲属 选择适当的处理措施 监测进展，并给以相应处理null心衰治疗的目的预防 预防和/或控制导致心功能不良和心衰的疾病 一旦发生心功能不良则预防进展至心衰 发病率 保持和改善生活质量 避免再住院 死亡率 延长生存期慢性心衰的治疗 慢性心衰的治疗 非药物治疗 一般性建议和措施：教育病人和家庭成员，测体重，饮食（盐，液体，酒精），肥胖，异常体重下降，吸烟，旅行，性生活，免疫的建议，药物建议，避免或慎用的药物； 休息、运动和运动训练 药物治疗★ ACEI，利尿剂，β阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，ARBs，强心苷，血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪），正性肌力药，抗凝剂，抗心律失常药物 氧疗 机械装置和外科方法 血运重建（导管介入和或外科） 其他形式外科治疗（二尖瓣置换） 双-心室起搏（再同步治疗） ICD 心脏移植、心室辅助装置、人工心脏、超滤、血液透析避免或慎用的药物避免或慎用的药物非甾体类抗炎药（NSAIDS）和昔布类（coxibs） I类抗心律失常药 钙拮抗剂（异搏定、地尔硫卓、短效二氢吡啶衍生物） 三环类抗抑郁药 皮质类固醇 锂药物治疗药物治疗（一）ACEI 1.ACEI作为一线治疗建议用于所有LVEF减少（<40%）有或无症状的患者，以改善生存，症状，功能，并减少住院（Ⅰ类，A级） 2.ACEI在无液体潴留时作初始治疗，有液体潴留患者需合并应用利尿剂（Ⅰ类，B级） 3.急性心梗后有心衰迹象或症状的患者，即使症状为暂时的也应开始ACEI使用以改善生存，减少再梗和因心衰住院（Ⅰ类，A级） 4.ACEI应尽可能滴定至大型临床研究 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 有效的剂量（Ⅰ类，A级），而不是单纯基于症状改善（ Ⅰ类，C级） ACEI相关的主要不良反应包括咳嗽、低血压、肾功能不全、高钾血症、血管性水肿和晕厥。严重心衰使用大剂量利尿治疗，老年和肾功能不全或低血钠的患者，发生低血压和肾功能不全的危险增加。血钾>5.5mmol/L时禁用。双侧肾动脉狭窄禁用。 ACEIACEI欧洲建议批准的ACEI维持剂量范围 药物 起始剂量 维持剂量 卡托普利(captopril) 6.25mg tid 25-50mg tid 依那普利(enalapril) 2.5mg /d 10mg bid 赖诺普利(lisinopril) 2.5mg/d 5-20mg/d 雷米普利(ramipril) 1.25-2.5mg/d 2.5-5mg bid 群多普利(trandolapril) 1mg/d 4mg/d （二）利尿剂（二）利尿剂 1. 对于有症状的心衰，当液体负荷过重已表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是基本的治疗。应用利尿剂可迅速改善呼吸困难并增加运动耐量（Ⅰ类，A级）。 2.尚无大型随机对照试验评估这类药物对症状和生存的影响。如能耐受，利尿剂始终应与ACEI和β阻滞剂一起使用（Ⅰ类，C级）。 （三）保钾利尿剂 （三）保钾利尿剂 1.只有在已使用了ACEI，或在严重心衰时已联合应用了ACEI和低剂量醛固酮抑制剂情况下，低钾血症仍持续时才能加服保钾利尿剂（Ⅰ类，C级） 2.这种情况下补充钾剂通常无效（Ⅲ类，C级）利尿剂应用原则利尿剂应用原则开始利尿剂治疗 袢利尿剂或噻嗪类。始终与ACEI一起使用 肾小球滤过率<30ml/分时，不使用噻嗪类，除了与袢利尿剂协同使用 治疗效果不良时 增加利尿剂剂量 联合使用袢利尿剂和噻嗪类 伴有持续水潴留：每日两次给予袢利尿剂 对严重心衰患者加美托拉宗，经常检测肌酐和电解质 保钾利尿剂：氨苯蝶啶、阿米洛利、安体舒通 只有在开始ACEI和利尿剂治疗后持续低钾时应用 开始1周的低剂量用药；5～7天后检测血钾和肌酐并相应调整剂量。每5～7天复查直到血钾稳定。 利尿剂剂量（口服）利尿剂剂量（口服） 起始剂量（mg） 最大建议剂量 （mg） 袢利尿剂 呋塞米 20-40 250-500 布美他尼 0.5-1.0 5-10 托拉塞米 5-10 100-200 噻嗪类 苄氟噻嗪 2.5 10 氢氯噻嗪 25 50-75 美托拉宗 2.5 10 吲达帕胺 2.5 5 保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 氨苯蝶啶 25 50 100 200 安体舒通 12.5-25 50 50 100-200（四）β阻滞剂 （四）β阻滞剂 1.所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及LVEF降低的患者（NYHAⅡ-Ⅵ）均建议使用β阻滞剂，除非有禁忌证（Ⅰ类，A级）。 2. β阻滞剂治疗减少各种原因住院（全因，心血管和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄，性别，心功能分级，LVEF，缺血性或非缺血原因等亚组均一致地观察到（Ⅰ类，A级）。 3.急性心梗后有左室收缩功能不良，伴或不伴症状性心衰的患者建议长期β阻滞剂治疗以减少死亡率（Ⅰ类，B级）。 4.对于心衰病人，不同β阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔和奈必洛尔（Ⅰ类，A级）。β阻滞剂剂量和滴定方式 β阻滞剂剂量和滴定方式 β阻滞剂 初始剂量 加量 靶剂量 （mg/d） （mg/d） （mg/d） 比索洛尔(bisoprolol) 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 缓释琥珀酸 美托洛尔 12.5/25 25，50，100，200 200 卡维地洛(carvedilol) 3.125 6.25，12.5，25，50 50 奈必洛尔（nebivolol） 1.25 2.5，5，10 10 （五）醛固酮受体拮抗剂（五）醛固酮受体拮抗剂1.重度心衰（NYHA Ⅲ-Ⅵ级）患者，除了ACEI，β阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮拮抗剂以改善生存和死亡率（Ⅰ类，B级）。 2.心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI，β阻滞剂外，使用醛固酮拮抗剂以减少死亡率和发病率（Ⅰ类，B级） 评估已经使用ACEI/利尿剂的患者是否为严重心衰（NYHAⅢ-Ⅵ级） 检测血钾（＜5.0mmol/L）和肌酐（＜250μmol/L） 加用低剂量（安体舒通12.5-25mg/d，依普利酮（eplerenone）25mg/d）4-6天后检测血钾和肌酐 如果任何时候血钾至5-5.5mmol/L，减少50%的剂量。如果血钾>5.5mmol/L则停药 如果1个月后症状持续且血钾正常，增加50mg/d。1周后检测血钾/肌酐 （六）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）（六）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）对于有左室收缩功能不全的患者： 1.ARBs在不耐受ACEI的症状性心衰患者可代替ACEI使用，以减低死亡率和并发症（Ⅰ类，B级）。 2.ARBs和ACEI对于慢性心衰的死亡率和发病率降低似乎具有类似的效果（Ⅱa类，B级）。 3.在有心衰或左心室功能不全迹象的急性心梗中ARBs和ACEI对死亡率降低具有类似或等同的效果（Ⅰ类，A级）。 4.对于仍有症状的患者ARBs可考虑与ACEI合用以减少死亡率（Ⅱa类，B级）和因心衰再住院率（Ⅰ类，A级）。 证明对死亡率/发病率有效 坎地沙坦（candesartan） 4-32mg 缬沙坦 （varsartan） 80-320mg（七）强心苷（七）强心苷推荐强心苷类用于房颤和无论是否由左室功能异常引起的任何级别的有症状的心衰患者，强心苷类可减慢心室率，这可改善心室功能和症状（Ⅰ类，B级）。 在房颤患者，联合应用地高辛和β阻滞剂优于单用任何一种药物（Ⅱa类，C级）。 地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，尤其对那些由收缩功能异常伴窦性心律应用ACEI、β阻滞剂、利尿剂和螺内酯（重度心衰时）治疗心衰患者，可降低因心衰恶化再住院率（Ⅱa类，A级）。 地高辛经肾脏排泄，治疗前应测定肾功及血钾，肾功能衰竭者，应相应减少日剂量。而洋地黄毒甙在肝脏代谢，很少依赖于肾脏功能，在肾功能不全及老年患者有很大的应用价值。（八）血管扩张剂（八）血管扩张剂直接血管扩张剂对于CHF的治疗无特殊作用。（Ⅲ类，A级） 1.肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇 血管扩张剂可作为心衰辅助治疗，联合应用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇可用于不能耐受ACEI和ARBs的患者。（Ⅰ类，B级） 2.硝酸酯 硝酸酯类可被用作心绞痛或缓解呼吸困难的辅助治疗。（Ⅱa类，C级）缺乏口服硝酸酯改善心衰慢性期或急性加重期症状的证据。 3.α阻滞剂 没有证据支持a阻滞剂在心衰中的应用。（Ⅲ类，B级） 4.钙拮抗剂 ① 由收缩功能异常导致的心衰，不建议应用钙拮抗剂，尤其是地尔硫卓和维拉帕米类钙拮抗剂，它们与β阻滞剂合用是禁忌的。（Ⅲ类，C级） ②新型钙拮抗剂（非洛地平与氨氯地平）等基础治疗作为包括ACEI与利尿剂等基础治疗外的辅助治疗，与安慰剂相比也未产生对生存方面更好的效果。（Ⅲ类，A级） 5.奈西立肽（nesiritide） 是一种重组人脑或B-型利钠肽，具扩张静脉，动脉与冠脉的特性，虽无正性肌力作用，却可增加心排出量。静脉给予奈西立肽可改善呼吸困难，并引起血管扩张，对临床预后的作用尚未证实 （九）正性肌力药物（九）正性肌力药物重复或延长口服正性肌力药物可增加死亡率，而不建议用于CHF患者。（Ⅲ类，A级）。 静脉应用正性肌力药物通常只在严重心衰同时伴有肺淤血与外周低灌注的患者应用。然而，这可能导致治疗相关并发症的发生，并且它们对预后的作用尚未确定，根据药物的证据水平不同，建议的强度亦有差异。 常用药物： ①多巴酚丁胺—其预后未确定（Ⅱb类，C级）。 ②磷酸二酯酶抑制剂如米力农，依诺西蒙(enoximone) 。与β阻滞剂合用可能更有效，但房性心律失常增多。 ③新型钙增敏剂—左西孟旦(levosimendan)建议用于继发于心脏收缩功能减退的低心排症状但无明显低血压的患者。（十）抗栓治疗（十）抗栓治疗伴有房颤的CHF患者，先前有过栓塞事件或左室内有移动的血栓是应用抗栓治疗的强指征。（Ⅰ类，A级） 几乎没有证据表明抗血栓治疗可减少CHF患者死亡或血管事件的危险。 冠心病引起的CHF患者，建议应用抗血小板药物预防心梗与死亡。（Ⅱa类，B级） 先前有过心梗并左室附壁血栓的患者最好应用口服抗凝药。（Ⅱa类，C级） 先前有过心梗的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。（Ⅱa类，B级） 阿司匹林应避免应用于心衰恶化再住院的患者。（Ⅱb类，B级） （十一）抗心律失常治疗（十一）抗心律失常治疗1.Ⅰ类抗心律失常药（钠通道阻滞剂） 由于Ⅰ类抗心律失常药可诱发致死性室性心律失常，对血流动力学有不利影响及减少心衰生存率，应避免应用于此类患者（Ⅲ类，B级） 2.Ⅱ类抗心律失常药（β肾上腺素受体阻断剂） ①β阻滞剂减少心衰患者猝死。（Ⅰ类，A级） ②对于持续性或非持续性室性快速心律失常患者，β阻滞剂可单独或与胺碘酮或非药物治疗联合应用（Ⅱa类，C级） 3.Ⅲ类抗心律失常药（延长APD的药物 ） ①胺碘酮可有效对抗大多数室上性与室性心律失常（Ⅰ类，A级），对于有房颤的心衰患者，即使在心房扩大的情况下，亦能有效恢复与维持其窦性心律或增加电转复的成功率，此时，胺碘酮是最佳治疗手段，胺碘酮是唯一没有负性肌力作用的抗心律失常药。 ②常规对心衰患者使用胺碘酮是不正确的（Ⅱ类，A级）。对非持续性但无症状的室性心律失常的心衰患者，预防性应用胺碘酮不影响总死亡率。低剂量（100-200mg/d）可减少副作用。多非利特（dofetilide）属新Ⅲ类抗心律失常药。用法：１.５－４μｇ／ｋｇ，ｉｖ。在心衰中应用安全，但要注意发生尖端扭转型室速。（十二）吸氧治疗（十二）吸氧治疗吸氧主要用于 急性失代偿性心衰的治疗，通常不用于ＣＨＦ（Ⅱａ类，Ｃ级）。对于没有肺水肿的心衰患者吸氧治疗会导致血液动力学恶化。 有肺源性心脏病的患者，长期吸氧治疗可减少死亡率。左室功能不全患者的药物选择 左室功能不全患者的药物选择 左室收缩功能不全导致的症状性心衰的药物治疗左室收缩功能不全导致的症状性心衰的药物治疗老年心衰的治疗老年心衰的治疗ACEI与ARBs 耐受性良好，但产生低血压的风险更大及延迟排泄，建议小剂量滴定，并在开始治疗时监测立卧位血压、肾功能与血钾。 利尿剂 吸收率与生物利用度减少或排除率增加，导致作用延迟，时间延长或作用下降。可导致立位低血压和/或肾功能进一步降低。醛固酮拮抗剂、 ACEI 、 NSAIDS及COX抑制剂合用，使高钾血症发生率较高 β受体阻滞剂 耐受性好，肾功不全者不需减量，但仍需从小剂量缓慢滴定。不应因为年龄大而不用 强心甙 对地高辛副作用更敏感，肌酐升高者开始时应使用小剂量 血管扩张剂 小心应用，以防低血压 null 谢谢！