南京肝病医院 南京肝炎医院
南京乙肝医院 转氨酶高的原因
重要意义:
• 肝占位病变的检出率提高(影像技术、保健意识)
• 中国为肝癌高发区
• 及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理
肝脏占位病变的分类
手术切除肝实质占位病变统计
一、原发性肝癌
• 世界肿瘤发病第5、死因第 3
• 年发病56.4 万、死亡 54.9 万
• 中国第2肿瘤死因(占世界54%)
5%)<• 恶性度高,预后差(5年率
• 根治术后5年率40-50%
• 早期发现、早诊、早治
• 肝细胞肝癌占80-90%
(一) 临床
表
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现
1.病史
(1)肝炎、肝硬化史:58%
(2)HBV(+)90%,HCV(+)10-30%
(3)肝癌家族史:12%
2. 症状
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早期无,中晚期出现,乏特异性
• 肝区疼痛:首发症状,间歇/持续,放射痛
• 消化道症状:纳差、恶心、腹胀、腹泻
• 全身症状:乏力、发热、出血倾向、
• 转移灶症状:肺、骨、脑等
3. 体征
早期无,中晚期表现
• 肝区肿块
• 黄疸:胆管受压、肝功障碍
• 腹水:肝功障碍,门V主干、肝 V、下腔 V癌栓
• 癌旁综合症:自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房
发育等
• 其他:肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
(二)
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
检查
• AFP(甲胎蛋白):特异指标
– 60-70%肝癌 AFP 阳性( >20ng/ml )
– 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤
• HBV:90%阳性
• ALT、r-GT 升高
(三) 影像学检查
• B型超声
• 彩色超声
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• X 线计算机断层扫描(CT)
• 磁共振显像(MRI)
• 同位素扫描
• 血管造影
1. B 型超声
• 实质不均质光团、晕圈
• 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声
• 伴管道癌栓(门脉、静脉、胆管)
• 肝硬变、腹水
2. 彩色多普勒超声
• 丰富的动脉血流(95%)
• 动脉频谱
• 流速快、阻力系数高(RI>0.6)
诊断价值高:鉴别良恶性病变
3. X 线计算机断层扫描( CT )
• 平扫:低密度
• 增强:A相早期填充(不均匀),V相低密度
(快进快出)
• 伴肝硬化征象(肝裂增宽、表面不平、脾肿大)
• 准确直观:肿瘤与管道及周围的关系
具特殊地位:切除率、安全性、彻底性的保证
(外科医师的慧眼、术前必备)
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4. 磁共振(MRI)
• 表现:T1加权低信号,T2高,A相早期填充
• 横断面、冠状面、矢状面三维成像
• 显示管道优于CT:肝门区肝癌
• 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT
• 无辐射,无碘造影剂
• 昂贵、不如CT清晰直观。
5. 同位素检查
99mTC-PMT 显像(吡哆醛-5-甲基色氨酸)
• 为阳性显像
• 肝癌摄取,排出慢(缺乏胆道系统)
• 特异性高达90%以上
• 主要用于肝细胞肝癌诊断
• 敏感性约60%(>3cm 显示)
6. 血管造影
• 表现:肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位
• 分辨率最高:<1cm(2cm病灶 90%)
• 侵入性,不作常规
• 疑肝癌、常规检查不能明确
• 肝内有无微小播散结节
• 拟行肝动脉栓塞化疗
肝癌诊断要点
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• 病史:肝炎、肝硬化
• 实验室: HBV (+)、 AFP (+)
• 影像学:
超声:低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数
CT: 动态增强快进快出
MRI: T1 低、T2高,动态增强快进快出
PMT: 阳性
造影:肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位
胆管细胞癌
• 占原发性肝癌的10%
• 病因不明
• 可能与肝内胆管结石,血吸虫等有关
• 无肝炎肝硬化病史,HBsAg 阴性
• AFP阴性,部分CA19-9,CEA 阳性
CT检查:
• 平扫:低密度,部分钙化,边界不清
• 增强:动脉相强化不明显,静脉或延迟相强化
• 常伴病灶或周围胆管扩张
• 常伴肝门淋巴结重大
• 无肝硬化征象
二、继发性肝癌
• 其他部位肿瘤转移到肝脏
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• 最常见肿瘤转移部位(双重血供)
• 西方国家发病率高(原发肝癌20倍)
• 国内两者相仿
• 总体预后差;技术进步,疗效提高
• 大肠癌肝转移术后5年率20-40%
诊断要点
• 肝外原发癌病史或证据
• 无肝炎、肝硬化
• AFP(-),CEA、CA19-9 (+) (消化道来源)
• 影像学表现:病灶散在、多发
– B超:多发、类圆形、低回声
– 彩超:周边少许彩色血流
– CT:周边少许强化、“ 牛眼征”
三、肝海绵状血管瘤
• 最常见良性实质肿瘤(2/3 以上)
• 病因不明,可能为血管发育异常
• 女性多见
• 多为体检发现
• 部分伴肝区隐痛不适
• 不会恶变,罕见破裂
肝海绵状血管瘤诊断要点
• 无肝炎、肝硬化
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• AFP(-)
• 影像学
– B超:均匀、高回声、筛网状
– 彩超:无或少许彩色血流、阻力系数低
– CT:慢进慢出(动态增强)、周边 中心
– MRI: T1W低、 T2W 极高信号-“灯泡征”
– 肝血池(+)、PMT(-)
四、肝脏局灶性结节性增生
(Focal nodular hyperplasia, FNH)
• 良性、实质性、占位病变(非肿瘤)
• 发病率:2.7%,良性实质性第二位,仅次血管瘤
• 病理改变:增生的肝细胞、kupffer 细胞、血管、胆管、
中央星状疤痕、辐射状纤维间隔,缺乏正常肝小叶结构
• 不会恶变,不会破裂
• 临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠
(一)、临床特点
• 年龄:青壮年(30岁~50岁)
• 性别: 男/女性无差异
• 病因:避孕药? 局部血管异常
• 无肝炎、肝硬化基础
• 无症状偶然发现
(二)、影像学特点
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1、常规超声:无特异性 (高、低、等回声)、肝无硬化
彩超:中央粗大动脉、四周放射,动脉血流、高速低阻
2、CT:平扫低密度、无硬化
特征表现:中央星状疤痕,动脉相显著、均匀填充、
静脉及延迟相等密度
3、MRI: T1WI 低或等信号,T2WI 等或高信号
特征表现:信号均一,动脉相显著、均匀强化,
中央疤痕( T2WI 高信号)
4、核素扫描:FNH 含 Kupffer 细胞,
正常/增多摄取99mTc-硫胶
5、血管造影:特征表现
轮辐征-由中央动脉向周边离心性、放射性充盈
新近CO2微泡超声造影:敏感性 100%
五、肝细胞腺瘤
• 肝细胞来源良性肿瘤
• 发病率低(本所8/6000 例)
• 女性多见,伴右上腹不适
• 病因不明,口服避孕药有关
• 破裂出血、癌变可能
• 应予切除
肝腺瘤诊断要点
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• 女性、长期口服避孕药史
• 彩超:低回声、实质、均匀、包膜
多静脉血流,少动脉血流、RI低
• CT: 低密度、界清、瘤内出血
增强扫描:快进快出
• MR: T1W 低(出血高)、 T2W 高信号、包膜征
增强扫描:快进快出
• 99mTc-硫胶扫描:缺损区(不含Kupffer 细胞)
• 99mTC-PMT 显像:强阳性(强于HCC)
常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点
继发性肝癌 肝细胞癌 胆管细胞癌
肝外原发癌 (+〕 (-〕 (-)
肝炎、肝硬化 (-) (+) (-〕
甲胎蛋白AFP (-) (+) (-〕
CEA/CA19-9 (+〕 (-〕 (+)
彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许
晕圈 “牛眼征” 常见 边界不清
CT 动脉相 周边强化“牛眼征” 早期明显强化 少强化,伴胆管
扩张
静脉相 低密度 低密度 有强化
MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化
PMT 显像 (-) (+) (-〕
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富含动脉血供病变的鉴别要点
FNH 肝癌 肝腺瘤
口服避孕药 (-〕 (-〕 (+)
肝炎、肝硬化 (-) (+) (-〕
AFP、HBsAg (-) (+) (-〕
彩超 中央动脉 多见 无 无
动脉血流 高速低阻 高速高阻 静脉血流
晕圈 少见 常见 常见
CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、
不均匀
静脉相 等密度 低密度 低密度
中央星状疤痕 可见 无 出血、坏死区
MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期
强化、不均匀
中央星状疤痕 可见 无 无
核素扫描(硫胶) 正常/增多摄取 不摄取 不摄取
PMT 显像 ++~+++ +~++ +++~++++
诊断鉴别要点
• 掌握各种肿瘤(病变)特征
• 多种检查联合应用
• 病史+血清指标+影像
• 90%以上可明确诊断
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治疗原则
• 恶性肿瘤:积极治疗(手术等)
• 不能除外恶性:积极治疗(手术等)
• 良性肿瘤(病变):
• 肝腺瘤:手术
• 其它:大于5cm、有症状、强烈要求--手术
小于5cm、无症状--暂不治疗、定期复查
附:肝囊肿
• 最常见囊性占位
• 两种类型:孤立性肝囊肿--囊肿孤立
多囊肝--满肝弥漫、融合成串
• 病因不明,肝内胆管、淋巴管发育障碍
• 多囊肝常伴多囊肾、家族性
• 多无症状,大者上腹不适,伴感染者发热
肝囊肿诊断要点
• B超: 低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强
敏感、准确(95%以上)
• CT: 圆形低密度区、边缘光整、增强无强化
• MR: T1W 极低、 T2W 极高信号-“灯泡征”、无强化