腹膜透析的早期干预对体外循环术后毛细血管渗漏综合症治疗作用的临床研究

腹膜透析的早期干预对体外循环术后毛细血管渗漏综合症治疗作用的临床研究 腹膜透析的早期干预对体外循环术后毛细 血管渗漏综合症治疗作用的临床研究 昆明医学院2010,(8):115119 JournalofKunmingMedicalUniversity CN53—1049/R 腹膜透析的早期干预对体外循环术后毛细血管渗漏综合症治 疗作用的临床研究 李华,邹弘麟,韦杰,王萍,赵斌,孙小林 (昆明市延安医院心胸外科ICU,云南昆明650051) [摘要]H的探讨腹膜透析在治疗体外循环术后毛细血管渗漏综合症方面的作用. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 将2008年1 月至2010年1月行全麻体循环(CPB)手术且术后发生毛细血管渗漏综合症(CLS)患儿42例,随机分为腹 膜透析组(PD组)和常规治疗组(非PD组),PD组早期发现有渗漏现象即开始行腹膜透析,非PD组按照常 规强心,利尿,补充胶体治疗.结果PD组患儿的机械通气时间,ICU平均住院天数,病死率均显着低于非 PD组;心功能很快恢复,渗漏现象很快改善;炎症介质IL一6,TNF—d治疗后各时段均明显低于非PD组.结 论腹膜透析是治疗儿童先天性心脏病手术后毛细血管渗漏综合症的一种安全,有效的手段. [关键词]体外循环;渗漏综合症;腹膜透析 [中图分类号]R459.5[文献标识码]A[文章编号]1003—4706(2010)08一O115—05 TheEarlyInterventionofPeritonealDialysisforChildren withCapilaryLeakSyndromeafterCardiopulmonaryBypass LIHua,ZOUHong—lin,WEIJie,WANGPing,ZHAOBin,SUNXiao—lin (Dept.ofCardiothoracicSurgery,KunmingYan'all,Hospital,KunmingYunnan650051,Chi na) [Abstract]ObjectiveToevaluatetheapplicationandprincipleofperitonealdialysis(PD)treatmentin capilaryleaksyndromeaftercardiopulmonarybypass.MethodForty—— twoyoungchildrenpatientswithcapilary leaksyndromeaftercardiacsurgeryinourhospitalfromJanuary2008toJanuary2010wererandomlydividedinto twogroups:PDgroupandnon-PDgroup.PatientsinPDgroupreceivedperitonealdialysistreatmentaseapilary leaksyndromeoeeured,andpatientsinnon-PDgroupweregivenconventionaltherapy,includingcardiotonic anddiuretictreatmentandcolloidsupplement.ResultsThetimeofmechanicalventilationandhospitaldayin ICUofpatientswereobviouslyshorter,andthemortalitywaslowerinthePDgroupthanthoseinthenon-PD group.TheheadfunctionofpatientsrecoveredandthecapilaryleaksyndromedisappearedfasterinthePDgroup thanthoseinthenon-PDgroup.TheserumlevelsofII一6andTNF一仅 ofpatientsineveryperiodoftimewere lowerinthePDgroupthanthoseinthenon—— PDgroup.ConclusionPeritonealdialysisisasafeandeffective methodtocureeapilaryleaksyndromeinchildrenaftercardiopulmonarybypass. [Keywords]Cardiopulmonarybypass;Capilaryleaksyndrome;Peritonealdialysis 心脏术后毛细血管渗漏综合症(seriou capilaryleaksyndrome,SCIS)是心脏外科目前比 较棘手的问题,严重影响心脏术后的恢复.叮能 与小婴儿对体外循环的特殊反应有关,常发生于 新生儿或复杂畸形体外循环时间长的患儿,也可 发生于同手术期存在低心排的患儿.涉及多个重 [作者简介]李华(1980,),男,1II两大同市人,医学侦士,住院医师,丰要从事心胸 ICU临床工作 1l6昆明医学院第3l卷 要脏器,病死率很高,目前尚无十分有效的药 物.腹膜透析(peritonealdialysis,PD)可以通过 弥散作用清除循环内I【厂1,IL一6,TNF—O/-,CRP 和内毒素等大中分子炎症介质,因此PD能有效 抑制体循环内经瀑布样连锁放大效应而产生炎症 介质,降低其血中水平,减轻对各脏器毛细血管 内皮的损伤程度,从而可以减轻渗漏现象的发 生.本文着重探讨其对心脏术后SCLS的治疗作 用及其作用原理. 1资料与方法 1.1一般资料 将昆明市延安医院2008年1月至2010年1 月行CPB手术且术后发生CLS患儿42例,其中 男19例,女23例,年龄最小5个月,最大2.5 岁,平均(11.1?9.8)月.单纯心脏畸形(室间 隔缺损或房间隔缺损)33例,复杂心脏畸形(法 洛四联症,右室双出口等)9例.随机分为腹膜 透析组(PD组)和常规治疗组(非PD组),两 组患儿年龄,性别,病种无统计学差异. 1.2心脏术后CLS诊断标准 CLS是指毛细血管通透性增加,血管内液体 和蛋白渗透到组织间隙而引起的一种临床综合 征.其主要诊断依据为l1_:(1)术后48h血压进 行性下降,而非低心输出量综合征,心包填塞, 静脉系统回流受阻等原因所致者;(2)引流管中 非出血性渗出液增加;(3)全身皮肤黏膜水肿, 球结膜水肿,或伴胸,腹腔积液和心包积液; (4)低氧血症;(5)X线胸片示肺间质呈渗出 性改变;(6)实验室检查血浆蛋白降低. 1.3腹透方法 腹透管置入脐下2,3cm正中切口,切开腹 壁至腹膜,剪开腹膜,将透析管稍弯后将管端送 入膀胱直肠凹,子宫直肠凹,综合腹壁各层并固 定腹透管.置管成功后先放出腹水并记量,然后 开始腹膜透析.(1)腹透液选取2.5%葡萄糖透液 或4.25%葡萄糖透析液.为预防纤维蛋白凝集堵 塞腹透管,引起引流不畅,在每袋2L透析液中 加入3mg肝素.(2)一般从2.5%腹透液l0,20 mL&g开始,若超滤效果差,可改用4.25%腹透 液或两者交替应用.(3)透析周期:人液期l5, 30min,停留弥散期30,90rain,引流期3O,60 min.(4)容量严重超负荷病例,可用短周期,尽 快排出体内多余水份,减轻心脏负担,改善心功 能.(5)透析期间,每小时记录出入液体量,尿 量,监测心率,血压,中心静脉压及其它生命 征.每2h进行血气分析及电解质,血清尿素氮 (BUN),乳酸测定.(6)腹透期间,继续进行心 脏手术后常规治疗,如预防感染,呼吸支持,血 管活性药物和利尿剂的应用,营养支持治疗等. 1.4研究方法 按照是否行腹膜透析将42例患儿随机分为 PD组和非PD组,PD组23例,非PD组19 例.PD组早期发现有渗漏现象即开始行腹膜透 析,非PD组按照常规强心,利尿,补充胶体治 疗.记录两组患儿的机械通气时间,ICU平均住 院天数及病死率并进行比较;监测治疗前,治疗 后8,16,24,48,72h中心静脉压(CVP,经右 侧颈内静脉置中心静脉导管,PHLIPS床旁监护仪 电压力计测定)与平均动脉压(MAP,经右侧桡 动脉置管)及每小时尿量,连续测量3次,取平 均值;于治疗前及治疗后的第l,2,3天清晨采 集外周静脉血,枸橼酸钠抗凝,30rain内离心 (离心条件:4~C2500r/min,15rain),分离血浆 于一20cc下冻存.采用双抗体夹心酶联免疫吸附 实验测定TNF—,I1—6浓度. 1.5统计学处理 采用SPSS软件进行统计学处理.计量资料: 若正态分布,以均数?标准差4-S)表示,采 用t检验或方差分析,率的比较用)(检验. 2结果 平 经过腹膜透析治疗的患者ICU治疗时间,均住院天数,死亡率明显低于常规治疗组(见表 1,2),每病例腹透总时间8,172h,平均86.2 h,排出水份每24h(35.2?11.4)mL/kg,经过48 h透析后,血液动力学改善,中心静脉压由腹透 前(16.8?1.7)cmH20下降至(12.34-1.7)cmH20 (见表3),尿量增加至(3.2?1.4)mL/(kg.h1,液 体出入量呈负平衡,组织水肿减轻,增快的心率 减慢,血压升高,四肢末梢转暖,心功能明显改 善.同时肺水肿减轻,肺阻力下降,氧合功能好 转.同时通过双抗体夹心酶联免疫吸附实验测定 TNF一仅,IL一6浓度发现腹膜透析有明显的炎症介 第8期李华,等.腹膜透析的早期干预对体外循环术后毛细血管渗漏综合症治疗作 用的临床研究117 质清除作用,从治疗后第2天就有明显的改变, 但是常规治疗组没有此作用如表(见表4,5). 全组死亡l0例,病死率23.8%,其中非PD 表1两组患者术后临床的变化?s) Ta_b.1Thechangesofclinicalindicatorsofpatients inthetwogroups?s) 与PD组比较,P<0.05 组死亡8例,PD组死亡2例,均死于顽固性低心 排血量综合征导致的多脏器功能衰竭,其余32例 存活者出院时心肺肾功能均正常 表2两组患者病死率 Tab.2Themortalityofpatientsinthetwogroups 与PD组比较,P<0.05 表3两组患者术后CVP(clnI~2O),MAP的变化[mmHg,(?s)] Tab.3ThechangesofCVP(cmH2O)andMAP(mmHg)ofpatientsiIlthetwogroups[mmHg, (互?s))] 与治疗前比较,P<0.05 表4两组患者治疗前后11-6浓度的变化[?s),ng几] Tab.4ThechangesofIL一6levelsofpatientsinthetwogroups 与治疗前比较,P<0.05;组间比较.P<0.05 表5两组患者治疗前后TNF—oc浓度的变化[?),ng门L] Tab.5ThechangesofTNF一levelsofpatientsinthetwogroups[?s),ndL] 与治疗前比较,P<O.05;组间比较,?P<0.05 3讨论 心脏术后毛细血管渗漏综合征(SCLS)是心 脏外科目前比较棘手的问题,严重影响心脏术后 的恢复.2001年Stiller等…定义心脏术后CLS为: 术后48h内发生的非心源性的全身水肿状态,胸 膜渗出,腹水,体重增加超过10%.婴幼儿好发, 特别是小婴儿,可能与小婴儿对体外循环的特殊 反应有关,常发生于新生儿或复杂畸形体外循环 时间长的患儿,也可发生于围手术期存在低心排 的患儿.表现为全身皮肤,胸膜进行性水肿,球 结膜水肿,胸,腹腔渗液甚至心包积液,血压及 中心静脉压降低,尿量少,肺内出现不同程度的 渗出.低血氧,甚至循环,呼吸衰竭和内环境紊 乱I.涉及多个重要脏器(如肺的渗出,心包控 l18昆明医学院第31卷 的渗出甚至脑室渗出),病死率很高1.目前尚无 效果十分有效的药物. 其发病机制尚不清楚,目前认为可能是因体 外循环等突发因素致使炎性介质释放,导致毛细 血管内皮损伤,使正常充盈压和静脉压平衡发生 改变,大量蛋白质和体液从血管内迅速渗漏到组 织间隙中,从而使有效循环血量下降,加重循环 功能和组织器官血流灌注障碍,导致休克『5.6】,可 累及多个脏器,特别是肺问质渗出易导致急性呼 吸循环衰竭甚至死亡. 按照1992年8月在美国胸心医学会/危重病 会议上提出的全身炎症反应综合征(systemicin— flammatoryresponsesyndrome,SIRS)的概念,即 机体在感染和/或非感染条件因素作用下引起的 全身炎性反应.体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)围术期的CLS应属于典型的 SIRS.体外循环激活补体和其他炎性介质导致的 SIRS.造成内皮系统的损伤是引起CLS发病的关 键.CPB中血液与气体和生物不相容的外管 道接触,预充液的成分,肝素鱼精蛋白反应等可 激活补体旁路途径,C5a是补体激活产生最重要 的化学毒素,能激活中性粒细胞,单核细胞引起 细胞聚集,促进细胞脱颗粒,增强化,激动作用 和趋化性,CPB后肿瘤坏死因子(r,?,白介素 一 1(IL一1),IL一6,IL一8迅速升高.与此同时还激 活血浆蛋白通路,即激肽一激肽释放酶,纤溶一 凝血.各通路经过一系列连续的蛋白水解分裂产 生激活的前炎性介质继而激活白绌胞和血小板, 促进毛细血管扩张和血管渗透.此外经历了体外 循环的外科,可能导致的低血压,发热,组织损 伤,缺血一再灌注损伤都可促进SIRS. 腹膜透析(PD)利用腹膜这个人体内最大的 天然半透膜,体液和透析液成分按浓度梯度通过 渗透和扩散作用相互交换,能够有效地清除体内 多余的水分,纠正水,电解质代谢及酸碱平衡紊 乱;PD还可以通过弥散作用清除循环内IL一1, IL_6,TNF—ft.,CRP和内毒素等大中分子炎症介 质,可因此PD能有效抑制体循环内经瀑布样连 锁放大效应而产生炎症介质,降低其血中水平, 减轻对各脏器毛细血管内皮的损伤程度,从而可 以减轻渗漏现象的发生…1. PD对血流动力学的影响小,不需要动静脉插 管及全身抗凝,要求设备及操作简单易行,小儿 腹膜相比于成年人更具有有效滤过面积大,通透 性好,溶质清除率高的特性[12,131.对于重症毛细血 管渗漏的患儿,早期的利尿容易造成血管内容量 的波动,加重循环的不平稳,强制性利尿多延迟 至术后24,48h后,利尿效果不好者,应尽早 安置腹膜透析管,在Stromberg等f41的一组病例 中,积极的腹膜透析治疗,取得良好的临床效 果. [参考文献] [1jSTILLERB,SONNTAGJ,DAHNERTI,eta1.Capillary leaksyndromeinchildrenwhoundergocardiopulmonary hypass:clinicaloutcomeincomparisonwithcomplement activationandC1inhibitor【J].IntensiveCareMed, 2001,27:l93—200. [2jTIANJ.Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome [J].AnesthAnalg,2004,98(3):768—774. [3j宫路佳,吴清玉,刘迎龙,等.婴幼儿心脏术后全身毛 细血管渗漏综合征的临床诊断与治疗[J].中华胸心 血管外科杂志,2000,16(3):176. [4]MARXG.Fluidtherapyinsepsiswithcapillaryleakage [JJ,EurJAnaes—thesio,2003,20:429—442. [5JSONNTAGJ,DAHNERTI,STILLERB,eta1.Comple— nlentandcontactactivationduringcardiovascular operationsininfants[J].AnnThoracSurg,1998,65: 523—531 [6]赵康丽,刘迎龙.心脏外科危重病人过度反应研究现 状[Jj-中华胸心血管外科杂志,2001,17(1):58. 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