妇科腹腔镜手术全麻监测中发现广泛皮下气肿一例
李海冰 孙晓林
上海市第一妇婴保健院麻醉科 (200040)
患者女，37岁。体重50kg，身高160cm，因右侧卵巢囊肿入院，拟在腹腔镜下行右侧卵巢囊肿拨出术。既往有剖宫产史(连硬膜外麻醉)，无慢性病史及药物过敏史，ASA I级，Mallampatinis
评分
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Ι级。术前BP 115/70mmHg,HR 84bpm,Spo 99%,心肺未见异常。 2
全麻诱导:静脉给予咪唑安定3mg,舒芬太尼10ug,丙泊酚100mg，罗库溴铵40mg;经口明视行气管内插管顺，接Datex-ohmeda S/5型麻醉机。麻醉维持:持续微泵(Graseby3500型)静注丙泊酚100mg/hr, 舒芬太尼10ug/hr，间断给予罗库溴铵。术中常规监测NIBP,Spo,PETCO,气道压,肺动态顺应性。.通气指标:Vt400ml， f 1222
次/分， I:E=1:2，腹腔充气(压力:15 mmHg)并改头低脚高位(30〇)监测BP100~125/55~75，,PET CO2 28~35 mmHg,Spo2 100%，当手术进行到35分钟左右后，PETCO逐渐上升到40~50 mmHg，BP上升为2
120~150/70~85 mmHg，遂加深麻醉给予丙泊酚50 mg静注，3min后无改善，PETCO继续上升到55~59 mmHg，急更换钠石灰，改手控加大2
加快通气3分钟仍无改善，检查:两肺听诊呼吸音清晰，对称，但触诊时发现患者颈部胸前，腋下，，触有捻发音和握雪感，立即通知手术医生，并将CO2充气压降为10 mmHg，立即做动脉血气分析:pH:7.183，Paco:75.7mmHg,BE: +1.4,嘱手术医生加快手术，并手控2
呼吸维持通气，f 18~20次/分， PETCO逐渐降为35~45 mmHg。102
分钟后手术结束，发现患者下腹部，双腹股沟部也触有捻发音和握雪
感，但前胸为最重。送术后恢复室(PACU),30min后患者清醒良好拔管，观察2小时生命体征正常后返回原病房。4小时后皮下气肿逐渐减退，术后8小时腹部，会阴部皮下起中完全消退，术后16小时患者胸部，腋下皮下气肿完全消退。
讨论 对于该病例发生肺气肿，我们有如下体会:(1)术中PETCO可2有升高，但气道压和肺顺应性可能正常，CO基线并无抬高，如发现2
异常增高而通过调节呼吸参数，加深麻醉，更换钠石灰不能改善时要高度怀疑皮下气肿。(2)严密观察患者颈部皮肤情况，一旦发现患者胸颈部皮肤较术前饱满，触诊时有捻发音和握雪感时应立即通知手术医生查找情况，及时处理并适当减低腹腔冲气压力。(3)皮下气肿是腹腔镜手术中常见的并发症，一般发生在注气后30min左右，其发生的原因大致如下:腹腔穿刺针及套管针未完全进入腹腔，开口至皮下组织;充气排气过程中套管针部分移动，松脱，或滑出开口进入皮下组织;冲入CO量过大，腹内压过高，促使CO逸出纵隔等异常部位;22
由于纵隔内压过高，气体经胸廓上口与颈部相连处进入头，颈 胸，也可进入腹部皮下，严重者会阴，男性阴囊也可发生皮下气肿。 处理原则 轻度的皮下气肿(限于腹壁周围)一般无须特别处理，24~48小时自行吸收;如广泛的皮下气肿应首先排除是否同时存在气胸的可能，如有气胸则应立即解除气腹，并作胸腔闭式引流。单纯的皮下气肿则可通过加大通气量，纠正高碳酸血症，再采用较低的腹腔充气压继续进行手术。严重者应立即做动脉血气分析并酌情给予少量的碳酸氢钠来纠正呼吸性酸中毒，必要时中转开腹进行手术。
参考文献
1( 薛富善，主编。名医名院麻醉科特色治疗技术。北京:科学技
术出版社，2003。656~657
2( 杭燕南，庄心良，蒋豪，主编。当代麻醉学。上海:上海科学
技术出版社。2002。.880~881
3( 戈晓东，岳云。二氧化碳长时间气腹手术全麻出现皮下气肿一
例。临床麻醉学杂志，2004，4，223
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