成人腹型过敏性紫瘫患者的临床特征及内镜特点

成人腹型过敏性紫瘫患者的临床特征及内镜特点 成人腹型过敏性紫瘫患者的临床特征及内镜特点 过敏性紫瘫是一种血管变态反应性出血性疾病～主要累及皮肤、肾脏、滑膜、消化道勃膜和浆膜等部位～腹型紫斑常表现为腹痛、便血等。 有研究对63名患者～年龄16~75岁～平均(32.2*1.9)岁。男性36名～女性27名。犯名患者(50.8%)具有腹痛症状～年龄16~75岁～平均(32.2土2.9)岁～男性19名～女性13名。临床表现为脐周腹痛占43.8%、中上腹痛40.6%、下腹痛10.6%、恶心呕吐4.6%、便潜血阳性50.0%、血/尿淀粉酶升高25.0%。3例患者消化道症状出现在皮疹之前。将具有腹痛症状(A组)和没有腹痛症状(B组)(无论是否合并其他脏器受累)的患者 性别、过敏史、前驱感染史方面没有差异。A进行比较～两组在年龄、 组关节型多于B组(50%比35.5%～p>0.05)～A组混合型显著多于B组(78.1%比22.6%～p<0.001)。两组患者在蛋白尿、血尿和血淀粉酶升高的发生率没有显著性差异。11名患者胃镜检查结果显示10名患者均可见粘膜损害～主要累及十二指肠降部～表现为充血性红斑～呈片状分布～可有融合;严重者表现为粘膜糜烂及不规则的溃疡形成。1名患者胃窦有不规则溃疡形成～1名患者胃窦充血性红斑疹。6名患者结肠镜检查结果显示所有患者均见粘膜损害～主要是回肠末段的粘膜充血性红斑～严重者见糜烂及不规则浅溃疡形成～直、乙结肠豁膜表现为充血、红斑～也可见结肠弥漫、不规则溃疡形成。活检组织学检查为非特异炎症细胞浸润。 成人过敏性紫瘫患者中腹型约为50.8%～以中、青年为主。过敏性紫瘫患者有或无腹痛症状者之间的年龄、性别、过敏史、前驱感染史均没有显著差异～但腹型患者混合型明显多于非腹型者。腹型紫斑与非腹型紫瘫患者在蛋白尿、血尿、血钾升高、血钠升高的发生率方面也没有差异。本组患者胃肠道受累明显～胃镜下粘膜损害以十二指肠降部为著～表现为充血、红斑、糜烂、溃疡～结肠镜下猫膜损害以 回肠最为明显～其次是直肠和乙状结肠。因此应对腹型过敏性紫瘫患者更加积极地进行胃肠道内镜检查。 成人腹型过敏性紫癜的临床特点及内镜表现。结果所有病例均有腹痛及皮肤紫癜～多以腹痛为首发症状。腹痛部位多变而不固定～以脐周多见～腹部无固定压痛点～部分患者无腹部体征。内镜检查可见胃肠黏膜充血水肿、糜烂、出血、溃疡形成～食管黏膜正常～十二指肠最重～严重者十二指肠降段整个肠壁呈紫红色血肿样隆起～表面糜烂、渗血、覆白苔。大肠黏膜还可出现毛细血管扩张、出血。成人腹型过敏性紫癜临床表现无特异性～腹痛部位多变～腹部体征较轻。大多数患者存在胃肠黏膜改变～内镜检查可协助诊断～可减少以腹痛为首发症状的腹型过敏性紫癜的误诊。 过敏性紫癜的临床特点除紫癜外,常有皮疹及血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。本病多见于儿童和青少年。以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的腹型过敏性紫癜少见,成人发病者更少见。腹型过敏性紫癜以腹痛为主要临床表现,腹痛部位多变而不固定,多在脐周、下腹或全腹,自觉症状明显,但腹部体征轻微,多无明显的腹肌紧张和反跳痛,腹痛易反复发作,进食量或质均可引起腹痛的反复或加重,同时可伴有恶心、呕吐、便血甚至胃肠穿孔,伴随的症状以消化道出血最多见,本组患者大便潜血均阳性,严重者可发生呕血,甚至导致出血性休克。过敏性紫癜缺乏相关的实验室检查,大多数束臂试验阳性,外周血可有嗜酸性粒细胞增高。血小板计数有助于与血小板减少性紫癜相鉴别。白细胞及腹部X线、B超检查对急腹症有重要意义, 25%的血尿淀粉酶升高,可能与胰腺的小血管炎,使小动脉和毛细血管的通透性增加,从而发生炎性渗出、水肿及出血,出现继发性改变有关。过敏性紫癜缺的胃肠道黏膜病变一般发生于皮肤紫癜之后,也可在紫癜出现之日或先有腹痛、肠黏膜损伤表现才出现紫癜,若皮肤紫癜出现晚于腹部症状,由于临床表现缺乏特异性,早期诊断非常困难,极易误诊,需要和急腹症进行鉴别诊断,合并出血时要和消化性溃疡、出血坏死性肠炎等疾病鉴别。 应注意全面的查体,发现细小的皮肤紫癜,具有确诊的意义。误诊原因:?由于本病目前尚缺乏特异性辅助检查手段,其诊断主要依靠临床表现,而腹型过敏性紫癜的胃肠道症状无特异性,与胃肠道相关的疾病的临床表现相似,皮肤特征性紫癜出现在腹痛之后,临床医生只能凭直观的临床表现进行分析诊断而造成误诊,这是造成本病误诊的主要原因。?胃肠道疾病为常见病、多发病,如果临床医生对腹型过敏性紫癜认识不足,警惕性不高,一旦遇到以腹痛等消化道症状就诊的患者,只注重腹痛、血便及内镜检查,就想到它属于胃肠道疾病范畴,而忽视了全面及临床之间的关系,是造成误诊的又一个重要原因。?内镜医生不太熟悉过敏性紫癜的内镜表现,只注重内镜的改变,而忽视与临床之间的联系,给临床医生错误的引导。过敏性紫癜单纯使用抑酸剂、黏膜保护解痉剂,治疗效果不佳,如确诊为过敏性紫癜,必须应用肾上腺皮质激素治疗,应用肾上腺皮质激素治疗能迅速缓解症状。为了更大限度地降低误诊率,作为临床医生,首先应熟悉本病的临床特点,其次,必须明确胃肠道疾病以及某些全身性疾病均可出现胃肠道症状,对诊断 应想到腹型过敏性紫癜的可能,内镜医生遇到有不明的腹痛、便血患者, 明确过敏原接触史或有皮肤、关节、肾脏等损害表现者应首先考虑腹型过敏性紫癜,以利于早期诊断,避免误诊,合理治疗。 讨论 过敏性紫癜是一种临床常见的血管变态反应性出血性疾病 ,其发病机理是机体对某些致敏物质发生变态反应 ,抗原抗体复合物沉积于血管壁上 ,引起广泛的毛细血管炎甚至坏死性小动脉炎,造成血管通透性及脆性增高,致皮下组织、黏膜及内脏器官出血、水肿。可由感染、药物、食物等诱发 ,特别是一些含特殊蛋白质的食物如海鲜类食品。病理可见血管壁灶性坏死及血小板血栓形成 ,重者有坏死性小动脉炎、出血及水肿。血管炎常累及的部位为皮肤、胃肠道、关节和肾脏 ,以胃道症状为突出时称为腹型过敏性紫癜 (Henoch2Schonlein pur2 pura, HSP)。HSP患者与Hp感染有关,之后国内外皆有报道 。在我们的研究中 , Hp感染率并不高 ,另外 , Hp感染多为慢性炎症 ,单次HSP的发生很难认为是与肠(肿) Hp感染相关, Hp感染与 HSP的关系有待于进一步研究。 参考文献: [1]BARLESIF,DISSARD-BARRIOE,GIMENEZC, etal.Tolerance of fiberoptic bronchoscopy by self-administered questionnaire: in the words of the patients[J]. RerMal Respir, 2003, 20 (3Pe 1): 335-340. [2] SUCENAM, CACHAPUZ I,LOMBARDIAE, etal. Plasma concentration of lidocaine during bronchoscopy[J]. RevPort Pneumol, 2004, 10(4):287-296. [3]胡占兵 ,邵亮,熬程斌 .丙泊酚用于无痛胃镜诊治的效果评价 [J].现代中西医结合杂志,2006,15(7):941. [3] HU ZB, SHAO L, AO CB, Evaluation of propofol in painless management with gastroscopy [J]. Modern Journal of Integrated Chinese Traditional and Western Medicine, 2006, 15(7): 941. Chinese 王鑫.丙泊酚与芬太尼联合行无痛纤支镜临床应用分析[J].[4]杨德茂 , 实用医技杂志,2006,8:1301-1302.[4] YANG DM, WANG X. Analysis of propofol combined with fentanyl in painless management with fiberoptic bronchoscopy [J]. Journal of Practical Medical Techniques, 2006, 8: 1301-1302. Chinese [5]胡德,李煊,董国良,等.纤维支气管镜检查时丙泊酚靶控输注与手控输注式的比较[J].药学服务与研究,2005,5(2):162. [5]HU D, LI X, DONG GL, etal. the Comparison between tar-get-controlled infusion and manually controlled infusion of propofol with fiberoptic bronchoscopy[J]. Pharmaceutical Care and Research, 2005, 5(2):162.Chinese [6]GONZALEZR,DE-LA-ROSA-RAMIREZI.Should patients undergoing a bronchoscopy be sedated?[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47(4):411-415.