耳廓断离伤的治疗

耳廓断离伤的治疗 耳廓断离伤的治疗 国眼耳鼻喉科杂志20?旦箜墨笠塑 耳廓断离伤的治疗 梁勇 一 ,概述 耳廓断离伤是指耳廓受到利器切割,钳夹拽扯,爆 炸撕裂等外力作用后所造成的耳廓部分或全部离体于 残留耳廓或头部所造成的损伤,常见于工伤,交通意 外,斗殴和战争等,是耳鼻咽喉科较为常见的外伤性急 诊,有时还可伴有外耳道,中耳,内耳,颞骨,颌面部,甚 至颅脑的损伤. 耳廓断离伤按照耳廓伤口的特点可分为:1.耳廓 撕裂伤:由于钳夹,揪扯,撕咬和爆炸所导致的耳廓撕 裂或撕脱,皮下组织和软骨不规则暴露,甚至碎裂,伤 口不整齐,常与残留耳廓或头部创口不吻合,可分为部 分性和完全性耳廓撕裂伤,可伴有耳廓的挫伤;2.耳 廓切割伤:常见于利器切割所引起的耳廓皮肤,皮下组 织和软骨同时裂开,并与周围耳廓或头部分离,裂口整 齐,常与残留耳廓或头部皮肤创口吻合,也可分为部分 性和完全性耳廓切割伤;3.带有皮蒂的耳廓断离伤: 此类损伤在耳廓撕裂伤和切割伤均可见,虽然整个耳 廓完全断离,但有皮蒂与头部相连. 按照耳廓断离的特点可分为:1.部分性耳廓断离 伤:即耳廓受到外伤后部分耳廓离体于残留耳廓;2. 完全性耳廓断离伤:即耳廓受到外伤后全部耳廓从耳 廓的附着处离体于头部. 耳廓的解剖特点是:耳廓表面被覆皮肤菲薄,皮下 组织少,前面皮肤与软骨连接紧密,后面连接较疏松; 耳廓血供丰富,但管径较小;软骨占据了耳廓大部分体 积,并与外耳道软骨相连,表面被覆较厚的软骨膜.这 些解剖特点决定了耳廓受到断离伤后具有出血多且难 以自止,疼痛明显,静脉回流不易建立,易发生感染,坏 死和变形等临床特征.因此,对于耳廓断离伤应按急 诊的原则选择好治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,以提高治疗的成功率. 二,耳廓断离伤的处理 1.现场处理:首先应止血,可采用压迫耳轮脚前方 的颞浅动脉和加压包扎的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 .如伤口有污染,可用 生理盐水和双氧水清洗,并注意将游离破碎的组织清 除,但应尽量保留可存活的组织.已断离的耳廓应尽 作者单位:南方医科大学南方医院耳鼻咽喉科广州510515 : 通讯作者:梁勇(E—mail:yliang@firnmu.eom) 137 ? 专家笔谈? 快找回,经清洗处理后置于冰桶内保存.随后尽快转 送医院. 2.人院处理:应尽快了解受伤的时间,场所,致伤 物,致伤方式,当时的症状,出血量,是否接受过紧急处 置,离体耳廓和在体伤口有无污染,离体耳廓是否经过 处理及处理的方式,是否伴有其它部位如外耳道,中 耳,颞骨,颅脑及其他部位和器官的损伤.如有其它部 位的损伤,应尽快作好相关检查,并请相关科室会诊和 处理.同时作好各项术前准备. 3.手术处理: 1)耳廓撕裂伤:部分耳廓撕裂伤者,如小且对外观 影响不大,可不保留离体的耳廓,清创后直接对位缝 合.耳廓撕裂较大者,在清除已坏死或估计难以存活 的破碎组织后,要尽量保留可用的皮肤和软骨,然后对 位缝合.软骨部分缺失而未发生软骨膜炎者,可将软 骨略作修整后再行对位缝合.局部已污染或感染者, 应用双氧水和生理盐水或抗生素生理盐水清洗后再作 对位缝合.遇有耳廓撕裂后借部分皮肤和皮下组织与 头部相连时,仍要在清创后分层对位缝合,由于头部的 血供丰富,只要不发生感染,耳廓仍有可能存活,如能 进行耳廓显微血管吻合则更佳.缝合时对位要准确, 不要贯穿软骨,应采用小针细线缝合,也可采用无创缝 合线缝合,打结不要太紧;如创面较大或皮肤张力过大 时可考虑植皮. 2)耳廓部分断离伤:如耳廓附着处的断离范围未 超过1/2,常表明至少有一根耳廓动脉仍在供血,坏死 的可能性较少.如为部分耳廓离体,应将离体耳廓清 理和洗净后,用抗生素生理盐水浸泡15min,同时对在 体创面进行清洗和消毒,然后对位缝合.缝合的原则 与耳廓撕裂伤相同. 3)耳廓完全断离伤:耳廓完全断离伤时,尽管耳廓 的血供丰富,但如采用单纯对位缝合时动脉供血和静 脉回流不易建立,加之作为支架的耳廓软骨占据了耳 廓大部分体积,一旦出现供血障碍,很容易引起软骨坏 死和变形,并累及周围软组织.因此,直接对位缝合一 般难以成活,除非不具备相应的技术和条件或患者不 适宜转院,否则均应采用耳廓显微血管吻合技术进行 缝合. 138 采用显微血管吻合时,首先要熟悉耳廓的血管解 剖.耳廓的血液主要分别由颈外动脉的颞浅动脉分支 供应前面和耳后动脉的分支供应后面,并有分支相互 吻合,静脉与其伴行,这2条动脉和静脉是在进行耳廓 血液供应再通和静脉血回流重建时最重要的血管.这 2条血管主干分支的分布常为颞浅动脉和静脉在上, 耳后动脉和静脉在下.颞浅动脉直径约2.6mm(额支 约1.8mlTl,顶支约1.2mm),耳后动脉直径约0.8mlTl, 伴随的静脉直径与之相当.在目前技术下,显微外科 可缝合的血管直径约0.2,3.0mlTl,耳廓的血管直径 可以满足这一要求.其次应考虑耳廓离体的时间和损 伤的情况,如耳廓离体时间过长或有严重的挫伤,即使 采用了血管吻合也常难以存活.耳廓显微血管吻合术 的原则是彻底清创,寻找血管,切实吻合,建立良好的 动脉供血和静脉回流. 麻醉可根据伤者的病情,受伤的程度,创面的大小 和手术的时间选择全身麻醉或耳周神经阻滞麻醉.由 于显微血管吻合术的时间较长,操作精细,以采用全身 麻醉为宜. 清创时可分为2组人员进行,一组处理断离耳廓, 另一组处理在体创面.无论是离体耳廓还是在体创 面,都应严格按照外科常规进行清创,先用生理盐水和 双氧水进行清洗,清除污物及游离和坏死的组织.清 创如在显微镜下进行则效果更好.离体耳廓如已被冷 藏,则应先进行复温.随后将离体耳廓和在体创面用 l0,100U/ml肝素生理盐水冲洗,以清除创面和血管 上的血凝块,并防止血管的再栓塞. 清创后,在显微镜下寻找到离体耳廓和在体创面 上相应的动脉和静脉后,用0.10或0.11显微缝合线将 每根血管的断端作端.端吻合.显微血管吻合的方法 有:?连续贯穿缝合:有2定点或3定点缝合法,速度 较快,但对合欠准确,可引起狭窄,适用直径>4r肿的 血管;?间断贯穿缝合:最常用,效果好,对合准确,可 避免狭窄,但打结多,费时,操作要求高,适用于不同直 径与性质的小血管.?套叠缝合法:一般仅需缝合3 针,操作较方便,血管内膜面无缝线暴露,但血管须有 足够的长度,口径须大致相等.耳廓的血管吻合最好 能在上下部各吻合1根动脉和2根静脉,即动脉和静 脉的吻合血管数比例以1:2或1:1.5为最佳.因为耳 廓的动脉供血较丰富,压力相对较高,吻合后较易建立 动脉供血,而静脉回流是一个被动过程,血流缓慢,受 伤后的耳廓更是如此.如血管吻合良好,在吻合后数 分钟既可见耳廓色泽转为红润,毛细血管充盈反应明 显,皮温逐渐回升.为防止淤血和血栓形成,可在耳轮 andOtortfinolarvngol,May20O6,Vo16,N— o— . 3 上,下各作一小引流口.术毕时用一层生理盐水或肝 素生理盐水纱布以帘式遮盖创面,以利于术后观察. 切忌加压包扎. 血管吻合成功后,按上述方法行耳廓对位缝合. 4)耳廓软骨暴露面大和皮肤挫伤严重者,可采用 软骨耳后皮瓣埋植分期整复法.清创后将离体耳廓与 在体创面缝合,去除断耳廓表面皮肤后将软骨埋于耳 后皮下,术后1个月将成活的耳廓整复竖起.此法操 作简单,易掌握,可在不具备显微血管吻合技术和条件 的医院实施,术后外观也较满意. 4.术后处理 室温应保持在224-2?左右,要有足够的湿度,通 风良好,严格禁烟.给予破伤风抗毒素预防破伤风的 发生,足量有效的抗生素用以预防和控制感染,低分子 右旋糖酐可起到扩容和降低血液粘滞度的作用,妥拉 苏林和罂粟碱可扩张局部血管,阿司匹林具有抗凝作 用.出血较多时应予少量多次输新鲜红细胞,既可补 充血容量又可避免血液粘滞度的增高和陈血中释放的 凝血因子.局部要定时清洁,用肝素生理盐水清洗或 浸泡引流口可防止血液凝栓.局部观察主要是耳廓的 色泽,皮温,毛细血管充盈反应,肿胀和引流口的血流 量及颜色等.根据病情每2,6h观察一次,并作好记 录.全身情况观察包括血压,脉搏,血红蛋白及白细胞 数等.在愈合过程中,还应观察患耳耳廓色泽,皮温, 温度觉,痛觉,触觉的变化. 术后如发现耳廓色泽暗黑,肿胀,引流口流血停 止,常表明有静脉回流障碍和坏死倾向.可用针刺耳 廓最肿胀或色泽最暗处以促进组织液和淤血的排出, 并根据具体情况重复针刺排液.必要时可扩大引流 口,用肝素生理盐水清洗和浸泡引流口.同时加强扩 容,扩血管,抗凝,抗感染,纠正贫血,局部理疗(如照射 红外线,激光)等治疗. 在术后的治疗和护理过程中,最重要,最关键和最 困难的是在动脉血流复通后如何建立一个有效的静脉 回流.由于动脉血的流动是受心脏收缩力推动的主动 过程,只要管腔通畅,则动脉血流相对容易建立.而静 脉血的流动则是被动的回流过程,血流缓慢,代谢产物 多,容易形成淤血和栓塞,要在受伤后的耳廓形成良好 的静脉回流较为困难.在这方面,除了上述的治疗和 护理外,国外文献介绍了一些经验,如采用医用水蛭吸 取静脉淤血以进行外部减压和替代静脉回流,也有采 用机械静脉引流条加强静脉回流的.总之,静脉回流 的建立有赖于良好的静脉吻合,有效的抗感染,扩容, 扩血管和抗凝,局部换药,引流,抗凝等治疗.有效静 国眼耳鼻喉科杂志20生旦茎查箜塑 脉回流的建立一般约需1wk的时间,如损伤严重,耳 廓离体时间过长则时间可能会更长些.只有在动脉血 流复通后有效的静脉回流建立才是再植耳廓成活的标 志. 如果术后再植耳廓发生坏死且无法挽救,除非有 感染需及时处理外,一般应待其自然脱落,以便保留更 多的组织.已发生耳廓坏死和脱落者,可在创面彻底 愈合后行耳廓修补或再造术.较小的耳廓缺损(一般 <0.8cm)可直接对位修补或取对侧耳廓修补,较大的 耳廓缺损可用耳后皮瓣+自体肋软骨的二次修复法修 补,耳轮缺损可用颈部皮管修复,全耳缺失则需行全耳 再造术.随着科技的发展,未来的组织工程和基因工 程技术也将应用于耳廓的修复和再造. 三,影响耳廓断离伤治疗效果的因素 1.断离时间:相关资料表明,室温下完全缺血6, 10h后的断离肢体将发生不可逆变化,恢复血供后组 织将发生严重水肿而坏死.各组织和器官的再植时限 有所不同,肌肉组织再植时限最短.耳廓含肌肉少,大 部分为软骨和皮肤,再植时限相对稍长,约8,16h,目 前临床文献报道的离体耳廓再植成功最长的时间是 10h.因此需争分夺秒尽快手术,减少断离时间. 2.断离程度:耳廓完全断离者由于血供完全中断 l39 再植成活率较低.部分断离或有皮肤相连,且动脉未 断离者,再植成活率较高.耳廓如有严重挫伤也将影 响断离耳廓的存活. 3.断离部位:耳后动脉和颞浅动脉耳支是耳廓血 供的主要来源,有学者对二者在耳廓的分布进行统计 后认为耳后动脉对耳廓的供血更为重要.因此,凡累 及主干血管的耳廓外伤其后果要严重得多. 4.是否污染:无污染的耳廓断离伤再植成功率高, 有污染者再植成功低. 5.保存方式:将离体耳廓清洗后用生理盐水或抗 生素生理盐水或肝素生理盐水保存可提高再植的成活 率,尽早的低温保存可明显延长耳廓的再植时限. 6.创面处理:及时和彻底的清洗创面,清除污物和 已坏死游离的组织,尽可能多保留可存活的组织,都将 明显提高耳廓的存活率. 7.手术技巧:良好精湛的血管吻合和耳廓缝合技 巧是建立术后动脉供血和静脉回流的基本条件,也是 断离耳廓能否存活的必要条件. 8.术后处理:术后精心的局部处理,有效的抗感 染,扩容,扩血管,抗凝,纠正贫血等全身治疗,细心的 病情观察等,都是治疗成功与否的重要因素. (收稿日期2006-01.23) (本文编辑史宇) 钛夹处理翼静脉丛大出血1例 李可清 患者,男性,33岁.于2003年8月8日因被混凝土搅拌机 上弹出的钢钎击伤右侧面部而急诊入院:查:右侧面部肿胀,畸 形,有长2cm挫裂口,扪诊有明显骨擦感伴大量鲜血从伤口, 鼻腔,口腔流出.立即用消毒纱布从面部伤口填入上颌窦腔压 迫止血共4块,并于气管插管,静脉复合全身麻醉下急诊手术. 将右侧面部伤口扩大至4cm,取除上颌窦前壁骨折片,并用咬 骨钳扩大开窗口约2cm×2cm,缓慢取除压迫之纱布并探查出 血部位,见右上颌窦后外壁上方粉碎性骨折并大量出血,根据 出血位置位于上颌窦后外壁与上壁交接处,位置较深,未见喷 射状或搏动性出血,而为大量渗血.诊断为颞下窝翼静脉丛出 血.夹除骨折碎片后立即缝扎止血,但都因位置深且出血太快 而3次止血均告失败.遂在腹腔镜下用钛钳将钛夹夹闭颞下 作者单位:四川江油市长特集团第四医院五官科621702 通讯作者:李可清 ? 病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ? 窝出血部位组织共3处后出血明显减少,再以明胶海绵填塞止 血.于上颌窦内侧壁开窗,窦腔碘纺纱条填塞并从鼻腔引出. 术中出血2oooml,共补液3000ml,红细胞悬液4U.术后7d 抽除窦腔碘纺纱条,无出血,于8月28日痊愈出院.术后随访 近2年,无头痛,头晕等症状. 讨论:面部,鼻窦复杂性复合伤在我国报道较多,但用钛夹 处理上颌窦骨折引起翼静脉丛大出血罕见报道.钛金属无组 织排异性,故在外,妇科手术中以钛夹止血运用广泛.通过本 例救治 体会 针灸治疗溃疡性结肠炎昆山之路icu常用仪器的管理名人广告失败案例两会精神体会 :1.在缝扎止血困难的情况下以钛夹止血方便迅 速,效果确切;2.气管插管以确保呼吸道通畅,防止大出血而引 起的误吸,窒息;3.开放静脉通道迅速补充血容量,防止休克发 生. (收稿日期2005-09.13) (本文编辑蓝士熊)