腰椎不稳症

腰椎不稳症 脊柱是一个力学结构，椎节以一种可控的方式通过一个复杂的系统相互连接起来。杠杆--椎节;支点--间盘、小关节;被动抑制物--韧带;激活物--肌肉。 脊柱三个基本功能是传导载荷、运动和保护脊髓神经，在矢状面上显示4个生理弯曲。颈段、腰段--前凸;胸段、骶骨--后凸。 这些正常的弯曲提供良好的力学基础: 1、增加脊柱柔韧性; 2、加强吸收震荡能力; 3、保持椎间关节水平的硬度和稳定性。 ?1 维持腰椎稳定因素 一、椎间盘 Panjabi和Goel对腰椎运动节段髓核切除后三维运动学变化进行观察，结果显示几乎所有运动方向上脊柱主运动和耦台运动均明显增加，使小关节发生不对称运动，最终导致小关节退变。 椎间盘不但是腰椎主要负载结构，也是参与腰椎稳定性的重要因素。 二、小关节 腰椎小关节可以有效地抵抗扭转载荷。上海医大九院实验发现，翼侧小关节破坏后期扭转刚度丧失39,，提示小关节破坏可造成腰椎扭转性损伤，而导致腰椎严重不稳。小关节与椎间盘载荷分配随脊柱姿势改变而不同，过伸时小关节承载可达33,，中立位时约18,，前屈时小关节分离，由关节囊及韧带承受拉应力，双侧小关节切除后脊柱抵抗水平剪切力明显丧失， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为椎体滑脱。(最近研究表明，小关节咬除内侧25%之神经根管部分，不会影响稳定度) 三、韧带 前纵韧带和后纵韧带是人体两条最长的韧带，前者在1500N载荷下不致断裂，是后纵韧带强度的2倍，两者协同作用有效防止脊柱过伸和过屈运动。黄韧带是后部结构中较强的结构，具有高比例的弹性纤维。研究发现前屈时应变可达12,，使其在脊柱运动中保持恒定的张力，该张力使椎间盘出现持续的张应力，有利于脊柱稳定。 四、肌肉和腰背筋膜 脊柱被稳定在一个静态平衡的功能位置，一个发挥良好功能的运动状态，有赖于肌肉的收缩和松弛的精确协调。肌肉分为两大类:(1)其止点均在脊柱(多裂肌、棘突间肌、横突间肌);(2)胸廓和骨盆间肌肉、能棘肌和腹肌。胸背筋膜分为三层:前层、中层、后层。作用:(1)肌肉收缩力传导骨骼:(2)连接骨骼间保持张力:(3)传递脊柱和腹肌横向力量。 五、正常生理曲度:排列重要性 曲度可视为力学弹性曲杆，可维持椎间关节强度和稳定性，同时又有吸收震荡和增加脊柱柔顺性的作用。正常腰椎的生。上缘到L下缘测量，结果正常范围20—54。下面图显示正常理前凸与胸椎的后凸是相对应的。Propst—proctor主张从L15 弧度对腰椎稳定性的作用。 ?2 不稳的概念 不稳是力学上的概念，不稳意味着这种结构不处于最好的平衡状态，被认为生物体结构硬度下降而失去最佳平衡的一种状态。硬度是施力于某结构的负荷引起位移的比率，即负荷偏移曲线的斜度。 Pope认为稳定性反映载荷与其作用下位移之间的关系，同样载荷下位移最小的，稳定性最强。而人体脊柱具有3个维度，6个方向、3个轴旋转活动的复合运动。腰椎不稳不是腰椎过度活动的同义词，主张理解为机械性不稳。广义的不稳是在正常生理载荷下腰椎关节不能保持正常位置而发生病理改变。Kirkaldy和Willis提出“临床不稳定”的概念:即一般生理负荷使椎间关节明显变形和受累节段运动异常，并出现相应临床症状者，即腰椎不稳定。 ?3 腰椎不稳定的分类 广义分类: 1、先天性畸形:峡部不连、滑脱、侧弯畸形 2、发育性:椎体骨骺炎 3、神经肌肉性:脊髓空洞症、脑瘫、婴儿瘫 4、肿瘤 5、外伤性:新鲜、陈旧性外伤 6、炎症:特异性、非特异性(结核) 7、退变性:腰间盘脱出、腰椎管狭窄 8、医源性:椎板减压间盘切除 狭义腰椎不稳定: (1)退变性失稳 (2)医源性失稳 退变性失稳症: 退变性失稳是指由于脊柱退变使退变节段十分软弱，硬度下降，不能正常负荷，出现以下腰痛为主的临床症状。 ?4 发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 正常间盘具有良好弹性，髓核含水量约88%，随年龄增长含水量逐渐减少。1994年Knutsson发现在腰椎间盘退变的临床表现出现前很长时间即可发生腰椎滑脱并认为早期椎间盘变性可引起腰椎不稳。一般认为:腰椎不稳是腰椎退变性改变的早期表现而外伤和退变有密切关系。 小关节面关节囊及间盘软骨板最易损伤而产生软骨纤维化，厚度减小，滑膜出现急性炎症状反应，液体渗出，滑膜增厚，关节周围纤维化，如果损伤轻可通过瘢痕形成而修复，反复损伤积累可引起椎间盘高度下降，小关节重叠加大黄韧带肥厚，椎管神经根管狭窄，反复损伤使腰椎不稳定时间延长，不易恢复原有稳定性。 分三期: (一) 早期退变期 1 也称机能障碍期，小关节囊稍有松弛，关节软骨轻度纤维化，症状轻，有急性症状查很快恢复正常。 (二) 不稳定期 小关节囊松弛度增加，关节软骨退变明显，椎间盘明显退变，临床症状明显，且呈相对持续性，动力性摄片可见移位。 (三) 稳定期 小关节、椎间盘周围骨赘形成，间隙明显变窄，呈自身融合表现。 ?5 临床症状 急性期: 1、病人多有外伤或轻微外伤伙姿势不当抬重物等病史，后发性。 2、腰部剧烈疼痛，可涉及下腰部、臀部、腹股沟或大腿部放射，很少涉及膈以下。 3、不稳绞锁现象，不敢弯腰，由前屈到伸直位完全受阻，而出现绞锁。 4、持续时间短，一般经休息、牵引、理疗几天后缓解， 症状消失后如正常人。 慢性期病人主要表现下腰痛，特点: 1(卧位无症状，站立后症状出现或加重。 2(前屈发生腰痛或加重，走路后症状加重，但病人卧床后症状减轻或消失。 3(无典型神经根刺激症状。 4(腰部活动可诱发症状出现，腰部前屈旋转有不同程度受限。 X线片诊断: 1(常规X线片退变表现为:椎间隙变窄，小关节重叠加大，关节面硬化、肥大，椎体边缘牵张性骨刺形成。 2.动力性摄片，前屈过伸位x光片显示移位，Nochemson椎体间相对位移大于3mm，位不稳定。 3(CT、MRI无特异性表现。 ?6 腰椎退变性不稳定症治疗现状 一、 非手术治疗 1、避免腰部的旋转或过度活动。 2、避免腰部不正确姿势。 3、肥胖者减肥，减少因肥胖而致生理屈度增大。 4、腰背肌锻炼。 5、必要时腰部支具保护。 二、手术治疗 恢复腰椎稳定性,,融合手术 (一) 植骨融合术 1、Hibbs脊柱后融合术 2、“H”形植骨融合术 3、横突间融合术 4、关节突间融合术 5、前路椎间融合术 (二)内固定术或畸形矫形手术(Steffee、CD、RF) 植骨融合要求: 1、融合要有一定面积 2、融合部血运好，无软组织 3、植骨以自体骨为好 4、骨量要充足 5、要有效地固定 植骨融合的生物力学依据: 脊柱前屈、后伸时是沿着椎体后方横轴在转动，脊柱在左右侧屈时是沿着矢状面纵轴转动。两轴相交点为位于椎体中后部，位移最小的平衡点，Wilder检测了在平衡点施可振动力性载荷发现典型的稳定反应只有极小位移，这平衡点附近我们称之为“稳定区”，如果在此植骨，由于脊椎活动时位移小，植骨易于融合，一旦融合将会产生较好稳定效果。 一、腰椎椎间融合器 (一)T.FC Threaded Fusion Cage美国Charles Ray设计首先报道TFC治疗退变性椎间盘突出。 (二)BAK方法:美国医生Bagby首先在治疗马颈椎Wobbler综合症时，使用Bagbybasket，获得颈椎融合。1983年Bagby和Kuslick设计在人脊柱上应用椎间融合器，1992年Kuslick第一次后路椎间植入BAK。Dowdle实行第一例前路BAK，美国一个多中心临床研究资料共随访手术患者975例，619例1年有86,融合，术后2年的264例中91,骨性融合， 目前已被FDA通过并临床使用。 椎间盘突出的病理学诊断 目前临床上间盘突出的诊断实际上包括间盘损伤性疝出、退变性膨出和椎体后缘骨软骨病等，显然一种纯形态学诊断，并非病因或病理学诊断，是不合理的，给临床诊断和治疗带来很多混乱，澄清是非常必要的。我们在总结椎体后缘骨软骨病以后，又对损伤性疝出和退变性膨出的病理组织学及临床表现等作了全面复习，提出了间盘突出的病理学分类: (一)损伤性疝出，即过去所称间盘突出，是于损伤后脱落的间盘组织在间盘内压的作用下脱出间盘之外的一种疾病，称之为间盘疝出最合理，发病集中于下部腰椎，是一种挤压、扭转暴力造成的损伤，手术时把后纵韧带切开脱落的间盘组织很容易整块取出，诊断便很明确。因间盘内没有血供，纤维软骨组织对缺氧的耐受能力很强，因此可长期不发生明显的病理改变，是给病理组织学诊断造成困难的主要原因，又因为正常的间盘很早就出现生理性退变，所以就产生了今天的疝出和退变混为一谈的结果，疝出的间盘主要为纤维环组成，并非过去理解的髓核突出，因为其他部位不具备下部腰椎的解剖和生物力学特点，过去的高位颈椎间盘突出、胸段及颈间盘突出、多发性突出及间盘突出术后复发等大都为不应有的诊断。 (二)间盘退变性膨出， 2 是一种退行性病变，但因处在关节部位，所以其退变和慢性积累性损伤也有直接的关系，但并非疝出，是损伤退变性修复造成的膨出，累及组织包括间盘的外层纤维环、邻近的骺板软骨甚至椎体边缘骨质和相连的韧带等;是一种弥漫性突出，如果产生症状诊断为椎管狭窄最合理，最多见的发病部位也为下部腰椎和下段颈椎。 (三)椎体后缘骨软骨病，系骺板发育障碍性疾病，畸形明显或有损伤及退变时可产生椎管狭窄的症状。 这三种不同的病理学诊断不但澄清了临床上的混乱，也给治疗方法的选择和治疗效果的评价等提供了准确的病理学依据。一般疝出手术较容易，切口可尽量缩小，但退变性膨出活椎体后缘软骨病则需显露充分，尤其椎体后缘软骨病发生于胸腰段而产生脊髓压迫症者，操作困难，出血多，危险大。 三者的临床和影像学表现、组织病理学表现、手术所见等可大致列表于后。至于目前治疗上有些作者所倡导髓核溶解、经皮穿刺间盘摘除等至多也只适用于某些诊断明确的间盘疝出者，如为退变性膨出或椎体后缘软骨病单纯间盘内减压是没有意义的。 椎间盘损伤性疝出、退变性膨出和椎体后缘骨软骨病的比较总结表 手术所见形态学特影像学特减压需切除的诊断 病因 发病年龄 典型症状 组织学特点 点 点 组织 生理性退变， 局限性疝出，脱落的间盘部位边缘可见在血间盘损伤性单侧坐骨神损伤 中青年 间盘组织可容易的局限性突纤维环髓核 管化对间盘后疝出 经痛 整块取出 出 有严重退变， 坏死。 间盘弥漫间盘退变性弥漫性膨出，为变性退变韧带，纤退变 老年 间歇跛行 性膨出，严重退变 膨出 韧带和纤维环 维环 多段病变 椎体后缘和椎间盘 均向后突出，常累及单、双侧腰骶椎体后缘椎体后缘骨各种组织基本椎体后缘骨软骺板发育障整个后缘，大体形态少年 神经根病或河间盘均质，骺板软骨，为正常形态或骨病 碍 为正常组织，切除时脊髓压迫症 向后突出 纤维软骨 生理退变 所见也为正常组织 形态 脊柱内固定技术及其进展 庞 清 江 宁波二院骨科 近年来，随着外科技术提高以及新型器械的不断涌现，内固定技术在治疗脊柱疾患方面越来越受到重视，坚强的内固定已从四肢骨折的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗手段，逐渐扩展成为脊柱疾病的重要治疗方法。其优越性在于刚性的稳定、保持力线、恢复生理曲度、减少术后制动时间、增加融合率、早期康复训练。近几年来脊柱前后路固定技术发展很快，且种类繁多。本文着重介绍临床常用固定方法及其注意事项。 一、后路内固定方法 颈椎侧块螺钉钢板内固定技术 侧块螺钉置入有多种技术，因其置又螺钉的规迹不同而各有其特点: (一)上颈椎(C2)则块螺外置入技术。 1、C2侧块峡部作骨膜下剥离，显露侧块上下椎间关节和侧块内外缘。 2、进入点为侧块中点。 3、进入方向，向头侧与中线倾斜25º。 (二)下颈椎(C3—C7)侧块螺钉置入技术 1、Roy—Camille法:进入点为侧块中点，矢状面0º(垂直)，水平面向外10º。 钉道短，螺钉稳定性差，但神经根损伤少。 2、Magerl法:进入点为侧块中点向内侧和头侧各1—2mm，矢状面向头侧30度—50度(与椎间关节平行)，水平面向外25度 ，向外倾角大，稳定性好，但神经根损伤多，且以后支多见。 3、Anderson法:进入点为侧块中点内侧1mm，矢状面向头侧30度—50度，水平面向外10度。稳定性差，神经根损伤多见，以前后枝结合部位多见。 4、An 法:进入点为侧块中点内侧1mm，矢状面向头侧15度，水面向外30度，稳定性好，神经损伤少见。 (三)手术适应证 1、单侧或双侧小关节脱位、半脱位; 2、伴有旋转不稳定的关节突骨折，骨折块压迫神经根时。 3、关节侧块的分离骨折，有两个骨折线，一个在椎弓根，一个在椎板，造成关节侧块游离。 3 4、椎体的泪珠样骨折，这是一种严重的损伤，颈椎的前、中、后柱结构均遭到破坏，其椎间盘及韧带的损伤程度远比椎体前下角的骨折片要严重得多，而且损伤严重的部位常在颈椎后部，可伴有棘突间距增宽和小关节“开口”等表现。 5、颈椎损伤后局部的后 畸形，常伴有后方韧带损伤。 6、颈椎脱位合并椎板骨折，骨折片突入椎管。 7、椎体爆裂型骨折，此时应首选前路带锁钢板，当采用侧块钢板螺钉固定时，必须双节段固定同时行前路减压，植骨。 (四)禁忌症 骨质疏松症及类风湿性关节炎。 五、注意事项: 1、潜在的神经、血管损伤。 2、侧块骨质疏松，影响螺钉的稳定性，故强调侧块周围植骨。 3、需较好的外科技术要求，Heller等(1991)建议每一位外科医生应在标本上反复练习操作直至熟练，才可用于病人。 椎弓根钉内固定 1、颈椎椎弓根内固定方法 (1)解剖: A、椎弓根外展角:水平面上椎弓根与中线之间夹角，从C2-C7平均外展角分别为:33.59?、42.43?、45.6?、42.37?、37.89?、34.43?。C2外展角最小，C4最大，至C7处又逐渐变小。 B、椎弓根矢状角:指矢状角面上椎弓根轴向与椎体平面的夹角。以椎体平面为O度，此角度以上为正，以下为负。从C3-7分别为8.58?、0.77?、-8.79?、?-14.84?、-13.4?，即C3-C4椎弓根走行稍偏上方，C5-C7走行偏下方。 C、椎弓根高、宽度:颈椎弓根高度大于宽度，C2最大，C3最小，然后逐渐增大，直至C7水平，C3-C7宽度5.22-7.36mm;高度6.87-7.36mm。 D、关节突后突皮质至椎体前缘长度:反映螺钉长度C3-C7为43.5-45.7mm。 (2)置入技术 A、C2椎弓根钉技术 椎板上缘水平线下5mm，椎管内侧缘外7mm，钻头向头侧倾斜20?,与中线外展30?，Nabil建议显露椎弓根的内、上部，直视下固定最可靠。 B、C3-C6技术 关节面后部关节面中心偏外，紧贴上椎体下关节边缘、入钉角度为30?-40?。 C、C7固定技术 关节面中点向上1mm,中线向外偏斜25?-30?矢状角为0?。螺钉选择必须根据椎弓根测量数据而定，一般直径为2.5-4.5mm松质骨螺钉;其长度:C3-4不大于26mm，C5不大于28mm，C6不大于30mm，C7不大于32mm。 置钉技术分开窗法和盲置法两种，推荐适用Abumi法(1994)即高速磨钻去除侧块外侧皮质骨和松质骨，直视下确定椎弓根入口并置钉。 由于颈椎弓根细小，且置钉危险性较大，故椎弓根钉不常规用于C3-C6节段，其适用于有骨质疏松症，并且传统技术不能获得坚强内固定的病人。 2、胸椎椎弓根钉内固定方法 (1)Cinotti法(1999) 进钉点为:横突上缘与关节突外2/3交界处。 (2)Vaccaro(1995) 下关节突中点与横突上缘。 (3)Roy-camille(1976) 下关节突中点与横突中线交点。 (4)Louis(1992) 下关节突下缘下3mm与关节突外侧缘内3mm处。 (5)国内304医院: ,、椎弓根横径 T4椎弓根横径最小(3.9?0.66mm)，T1相对较大(5.5?0.99mm)，T5-T8基本相同，T11最大(7.31?1.11mm)。 ,、椎弓根间距 T1及T12椎弓根间距最大，分别为18.8?1.42mm和18.5?1.29mm，二者间无显著差异(P>0.05)。T7间距最小(14.0?1.11mm)，T4-T9之间无显著差异(P>0.05)。 ,、椎弓根螺钉进钉点 将横突上缘至中点一分为二，并以横突上缘、中上1/3点及中点作为进钉标志。X线片观察结果显示:?T1-T4最佳进钉点多位于横突根部中上1/3点;?T5-T9最佳进钉点大多位于横突根部上缘(即横突上缘与椎板交界处);?T10-T12最佳进钉点大多位于横突根部中点。 ,、进钉方向 侧位片显示胸椎各节段椎弓根螺钉进钉方向与椎体上缘平行。 ,、进钉深度 从T1-T12，椎弓根螺钉的进钉深度逐渐增加(22.8?3.28mm-34.3?2.55mm)，T8-T12进钉深度无显著差异(P>0.05)。 ,、椎弓根与矢状面夹角的CT测量 T11、T12为负角，即椎弓根轴线与椎体矢状面夹角位于椎体后方，分别为-8??4.6?和-10.2??3.7?;T10以上为正角(夹角位于椎体前方)，T4以上明显增大，T1最大(35.8??0.84?)。 3、腰椎椎弓根钉固定方法 Roy-camille“直线朝前(straight-ahead)”方法，以横突中部水平线与通过关节突关节面的垂直沿长线的交点为进钉标志，把螺钉与椎体终板平行植入;?Magerl采用“向内(inword)”或“前内”进钉方法，入点标志为沿固定椎体上关节突外缘垂线与横突中部水平线的交点，螺钉沿椎弓根与矢状平面向内偏斜15?，但仍与终板保持平行的方向置入;?Krag对Magerl方法作了改进，采用“内上(in-and-up)”方向。入点较Magerl方法更靠外，而且横线稍低，为横突的上2/3与下1/3的交线。方向朝内上，上界以不穿破上终板为限。 螺钉植入的深度各学者意见不一致。Magerl和Aebi置螺钉达椎体前皮质下;Roy-Camille使螺钉约进入50%-60%的骨一螺钉通道长度，唐天驷主张以80%的骨螺钉通道植入深度较为合适，Kreg分别对螺钉通道全长(上关节关节面后缘至椎 4 体前缘的长度)的50%、80%和100%进行模拟脊柱屈，扭转导致螺钉松动的加载强度测定，80%的深度较50%深度抵抗加载强度增加32.5%，有显著性的差异(P>0.05)。100%深度较80%深度强度增加，但无显著性差异，螺钉穿透椎体后有可能损伤腹主动脉、下腔静脉等重要结构。因此，80%的骨一螺钉通道插入深度是较佳的选择方法。 4、骶骨钉置入方法 骶骨螺钉的固定方法很多。Abdu报道的椎弓根椎体间骶骨螺钉经S1椎弓根向上、前、内方向，穿过骶岬、L5、S1椎间盘，进入L5椎体。Roy-Camille的方法是矢状面与S1终板平行，向外侧倾斜30?;Louis方法是以L5S1关节面下缘外侧为进针点向外、向下各倾斜35?-45?;Harrington和Dickson的方法是以S1关节面的下外侧为进针点，矢状面头侧20?，水平面内侧35?进针;Kostuik是以S1关节面基底为进针点，进针方向同Roy-Camile方法，Mirkovic的S2椎弓根固定法是以S1后孔下缘和S2后孔上缘间距离的1/3为进针点，与S1上终板平行，垂直向前。 具体采用的骶骨固定方法为以下几种:(1)经椎弓根椎体间骶骨螺钉法(PTSF法);螺钉经S1椎弓根向前、上、内方向，穿过骶岬、L5-S1椎间盘，进入L5椎体;(2)前内骶岬方向S1螺钉;以L5-S1关节面下、外各1mm为进针点、矢状面尾侧倾斜25?-45?，与骶骨终板平行，与冠状面成20?内倾角至骶岬;(3)垂直骶翼方向S1螺钉:以L5、S1关节面下方为进针点，矢状面与骶骨终板平行，与冠状面垂直向前至骶翼;(4)前外骶翼方向S1螺钉:进针点及矢状面角度同(3)，与冠状面成30?-45?外倾角至骶翼;(5)S2椎弓根螺钉:以S1后孔下缘和S2的孔上缘间距离的中1/3为进针点，矢状面与骶骨终板平行，与冠状面垂直。 在腰5骶1关节囊附近有两处置钉安全区域(图1)。下安全区:为腰5骶1关节囊下区，位于该关节下方。周界划分:上界为腰5骶1关节囊下缘画水平线，下界为骶1后孔上缘画水平线，外界为关节囊外侧缘向下延长的垂线，内界为关节囊内侧缘向下的垂线。在该区中部纵行隆起的嵴，为骶骨上关节突外侧嵴的向下延续，骨嵴高2.0-2.7mm，主要由骨密质松成，暂称为腰5骶1关节囊下嵴。在关节囊下1.5-2.0mm处，嵴中点为首选置钉点。外侧安全区:为腰5骶1关节囊外侧区，位于关节囊中点下1/2外侧，髂嵴后部内侧，骶粗隆所在部位骨质较厚。内界为腰5骶1关节囊下半外缘;外界为髂嵴后缘画垂线;上界为关节囊中点画横线延长至髂嵴;下界为关节囊下水平线延长至髂嵴。该区骨面较平坦，内下1/4为进钉的首选部位。 经椎板关节突关节螺钉固定 腰椎关节突基本呈矢状位，略向上向外，螺钉宜向下、向外、向前倾斜以便垂直穿过关节突关节。马尾神经仅占腰椎管面积的1/3，椎板内侧面距硬脊膜囊尚有3mm间隙，即使螺钉少许穿破椎板仍相对较安全。Lu对30具干燥尸体腰椎解剖研究结果是:从L1-2至L5S1钉道和外倾角逐渐增加，分别为41-54mm和39?-60?，与横断面的尾侧倾斜角逐渐减少，为60?-38?;椎板的上边缘较薄，下边缘较厚，自上而下分别为1.3-2.0mm和6.7-7.8mm。他认为经椎板关节突关节关节螺钉应选用直径4.5mm，长度在L1-5节段为40-50mm，在L5S1为60mm的皮质骨螺钉，插入方向:在L1-5节段向外侧倾斜40?-50?，向尾侧倾斜45?-60?，在L5S1向外侧倾斜50?-55?,向尾侧倾斜35?-40?。Steven建议使用直径4.5mm,长度在腰段为50mm，腰骶部54mm皮质骨螺钉。 适应证 主要应用于腰椎和腰骶部的前、后路融合术中，以提高植骨融合率。临床报道该方法的融合率为94%-98%。常见疾病是腰椎退行性变，如椎管狭窄、椎间盘疾病、退变性滑脱或退变性不稳，也可用于医源性腰椎不稳或腰椎再次手术者和腰骶畸形。此外，较少情况用于创伤性或创伤后腰椎不稳。 微型钢板椎板成形术 近期我们采用aap微型钢板固定回植椎板患者共12例，选用L型aap微型钢板，螺钉选用直径1.5或2mm，长度6-12mm，术中见微型钢板固定牢固，经初步随访疗效满意，为腰椎成形术提出了新的固定方法。 二、前路内固定方法 1、颈前路钢板: 临床上使用的颈前路钢板系统有很多种，但目前使用较广泛的颈前路钢板有两类:(1)以AO Orozco钢板及Caspar钢板为代表的双皮质螺钉(皮质骨螺钉)类型;(2)以Morscher钢板及Orion window AST钢板为代表的单皮质螺钉(松质骨螺钉)类型。AO钢板由H型钢板发展而来，4个固定螺钉尾部各有一个锁定螺钉，中间螺钉位置固定。Caspar钢板呈现梯形，无锁定螺钉，中间螺钉位置可适当调整。这两种钢板的共同特点是两端的固定螺钉与椎体垂直，并穿透椎体后皮质。Morscher钢板即CSLP(cervical spine locking plate)，由AO钢板改进而来，两端固定螺钉分别与椎体平面呈12?角，上下各两个锁定螺钉。Orion钢板即ACLPS(anterior cervical locking plate system)，钢板的冠状面与矢状面有一定弧度以适应椎体的生理曲度，可紧贴椎体。两端固定螺钉分别与椎体平面呈15?角，上下各一个锁钉螺钉，中间螺钉与椎体垂直，位置可调整。这两种钢板的共同特点是两端的螺钉与椎体成一定角度，和钢板一同形成弓形，不穿透椎体后皮质。 单皮质骨螺钉钢板是通过螺钉与椎体成一定角度而固定，较双皮质螺钉钢板安全，操作也简便，还能缩短钢板的长度。带锁钢板的优点是螺钉钢板连为一体，钢板可阻止螺钉退出，即使螺钉松动并从椎体退出时，也会和钢板一同移动，螺钉尾部不会独自从钢板中脱出，减少了损伤食道的危险。内固定材料使用钛合金已成为一种趋势，其强度是普通钢板的80%-90%，优点是重量轻，生物相容性好，不易腐蚀，无磁性，对MRI和CT检查影响小。 2、胸腰椎钢板 选择下方椎体后下缘前，上方8-10mm处及上方椎体后上缘前、下方8-10mm作为进入点。 三、人工椎间盘置换术 适应证: — 单节段或双节段不稳，合并假根性症状/或和椎间孔狭窄引起的 根性症状或/和小关节症状。 — 髓核切除后症状。 — 退变性腰椎不稳。 — 复发的椎间盘突出。 — 保守治疗无效。 人工椎间盘禁忌症 5 — 骨病 — 感染 — 滑脱 — 骨性椎管狭窄 — 单纯的根性症状，尤其是因椎间盘移位引起的 — 多节段不稳 — 年龄:女性55岁，男性60岁以上(可能的话做骨扫描，DXA) 临床应用: 我院自2001年4月实施4例SB人工椎间盘置换术，男性2 例，年龄为42岁及39岁;女性2例,年龄45岁及,,岁，椎间盘突出间隙L5/S1和L4/5各,例。 1、手术方法:患者平卧位，腰桥抬高，取左腹旁切口，经腹膜外显露L4—S1椎体，将4把Hohmann拉钩插入相邻椎体，以充分显露椎间隙，偏心切开纤维环左侧及上下缘，向右侧“单开门”式，掀开并丝线固定，清除椎间盘，置入椎间撑开器，用试模测量椎间盘大小，选定终板大小(分别为平行3号，倾斜5度)，并用终板置入器置入，用间盘垫片试模测试垫片合适的厚度(共有7.5mm，9.5mm，11.5mm三种厚度)，本组4例分别为7.5mm,例及9.5mm厚度,例，用间盘垫片置入器置入选好的滑动间盘垫片;冲洗，缝合纤维环。 2、术后处理 (1)、术后拨管后，带腰围下地。 (2)术后6周禁止腰部旋转，过伸，过屈活动。 3、结果 ,例患者，术后第二天下地，腰及腿疼症状术后完全消失， 椎间盘高度恢复，人工间盘位置良好，1,,月后恢复术前工作。 人工椎间盘失败处理 可经前路取出椎间盘假体，然后前路内固定及椎体间融合，或由后路内固定，横突间融合。 建议 期望通过椎间盘置换重新获得更接近于生理状态的稳定性和运动功能以及抗疲劳特性，虽然德国Link公司SB—charite为最早应用于临床(1984)，但至目前，全世界19个国家仅完成了2500左右的SB人工椎间盘置入术。因此，人工椎间盘置换指征需认真严格对待，需要更长时间的随访以评定椎间盘置换的长期有效性。 四、椎体替代物 自Bailey及Badgley于1960年成功 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 颈椎椎体肿瘤切除术并以自体髂骨植骨重建脊柱稳定性成功之后，椎体切除术逐渐开展起来，由此也开始了人们对椎体切除后替代方法的研究和探索。椎体替代物可分为生物性替代(Biological replacement)和非生物性替代(Nonbiological replacement)两类。其使用的材料，大致有三类:自体或异体骨替代物，骨水泥类替代物;以Methylemethacrylate(MMA)为代表;人工椎体替代物(Prosthestic vertebral body replacement)。 椎体替代物的发展史 1960年Bailey等报告首例颈椎肿瘤切除术，切除后的椎体缺损以自体髂骨重建。1967年Scoville等应用甲基丙烯酸树脂(MMA)填充替代切除椎体为一淋巴瘤的患者施行颈椎椎体切除术。早期的椎体替代的目的仅仅表现为填充骨缺损的“替代”作用。1972年Kelly等人报告其应用MMA作为固定方法治疗环枢椎脱位的经验。八十年代以前，多数作者均使用克氏针、Harrington棒、或不锈钢网等与MMA结合重建脊柱稳定性以增加椎体替代后的即刻稳定性。其中Narayan Sundaresan等人于1985年报告52例椎体切除患者以MMA+克氏针支撑替代切除椎体重建脊柱稳定性，患者术后下床活动率为78%，疼痛缓解率85%。Hamdi即首次报告椎体肿瘤切除并以假体替代切除后的椎体，此后人工椎体作为另一类椎体间替代物也逐渐发展起来，Keiro Ono等人分别于1972年及1988年报告了其金属及陶瓷材料制成的人工椎体用于治疗颈椎转移肿瘤，患者术后离床率87.5%，疼痛缓解率94.1%。1982年国内马元璋报告可撑开式的人工椎体用于椎体重建，该椎体经过4次演变，渐趋成熟。2000年赵定麟等人研制的中空可调式钛合金人工椎体，为钛合金制成，既可通过螺旋撑开又可调节人工椎体的长度，达到比较理想的固定和撑开。 骨水泥型替代物的类型及评价 多聚甲基丙烯树脂(MMA)在脊柱转移瘤中的重建作用由Harrington等人得以推广。骨水泥可与切除椎体后的上、下椎板终板牢固固定，从而有利于恢复即刻稳定性。作者建议:(1)MMA用于脊柱固定仅作为一种补救措施;(2)只有预期寿命<1年的患者方可考虑使用MMA固定;(3)困难的情况下，MMA应尽量与自体骨一并使用;(4)MMA不适用于脊柱创伤、退行性关节炎、风湿性关节炎早期病例。 人工椎体类型及评价 人工椎体种类繁多，概括起来可分为三大类型即支撑型，撑开固定型，可调固定型。支撑型人工椎体的共同特点为无特殊的固定系统，其与上下椎体的固定依赖于其内填充骨水泥或嵌于椎体而实现。该类人工椎体大多需要辅加内固定系统来达到术后的即刻稳定性。撑开固定型如改良哈氏棒人工椎体，马元璋等人设计的螺旋型人工椎体等，其均有尖刺状物或螺钉与上下椎体相固定，在脊柱稳定性相对破坏较小的情况下可单独使用。该类人工椎体增强了植入后的即刻稳定性，但长度固定，手术时对椎体的选择较严格。否则难以恢复理想的椎体高度反而有脱落的危险。可调式人工椎体中目前有Sofamordanek公司的Lift V B及赵定麟等人设计的可调式钛合金人工椎体，该类人工椎体在与上下椎体形成固定的同时，可以调节椎体长度，达到理想的恢复椎体高度的目的。同时该类人工椎体多以钛合金制成，中空结构可填充松质骨以达到永久融合的目的，是目前较为理想的人工椎体。 五、椎体成形术 近年来，向椎体内注入凝固性材料的椎体成形术(vertebroplasty)引起人们的广泛关注。 1、经皮椎体成形术 1984年法国的Deramond首先应用经皮椎体内注射骨水泥(polymethylmethacrylate,PMMA)的方法成功地治疗了1例长期疼痛的C2椎体血管瘤患者，此手术被称为经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasly,PV)。Duquesnel首先应用PV治疗骨质疏松或恶性肿瘤引起的椎体压缩性骨折。 PV主要用于治疗椎体压缩性骨折或肿瘤浸润引起的疼痛，并增加椎体强度，但不能缓解神经根或脊髓压迫症状，也不 6 能抑制肿瘤生长。 脊柱血管瘤大多是无症状的良性病变，当引起疼痛时可行PV治疗。 骨质疏松性椎体塌陷引起的疼痛经休息、药物治疗后多数好转，无效时可行PV治疗，尤其是活动较多或年龄较大的患者。 PV术前应行X线和CT检查。 穿刺时，颈椎一般用7cm长的15号穿刺针;胸椎用10cm长的10号针;腰椎用15cm长的10号针。灌注剂常为加入显影增强剂(钽粉、钨粉或钡剂)的PMMA。PV在双平面或单平面“C”型臂X线机下即可完成，有人主张联合应用CT。颈椎手术常用前外侧入路，胸腰椎可用颈椎弓根入路或后外侧入路。 2、经椎弓根植骨和椎体成形术在胸腰椎骨折中的应用 后路手术恢复椎体高度时，骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空隙，即“蛋壳样”椎体(eggshell)。由于椎体高度恢复，在X线片上形成骨折复位良好的假象，其实已丧失了结构完整性，不具有负重能力。Goutallier和Louis认为即使椎体恢复到术前高度并加以固定，椎体内空隙也不会发生骨愈合，而是由纤维性组织充填，不能恢复椎体结构的完整性。局部后凸畸形的程度(矢状指数:sagittal index,SI)与椎体内骨小梁破坏程度有相关性，从而能预测复位后“蛋壳样”变的程度。 最近报道一种可膨胀性气囊可以经皮置人骨质疏松性压缩骨折的椎体内，扩张塌陷的椎体，并产生空腔，然后可较低压力下注入PMMA，既可恢复椎体高度，矫正后凸畸形，又减小了渗漏的危险，尸体标本的物力学试验结果与常规PV相似;有人称为后凸成形术(kyphoplasty)，临床应用近期效果满意。 六、椎间融合器 TFC手术主要有三种入路，各有其优缺点。 经后路是最常用的经椎管置入径路 去除部分椎板及关节突，切除用于置入TFC大小的椎间盘，彻底清除终板软骨面。在置入TFC时要注意保护硬膜及上下位神经根，尤其是上位神经根，因其在术中往往显露欠清。该术式可对神经根直接减压，但切除脊柱后结构较多，影响脊柱的稳定性，且暴露硬膜易引起粘连。 经前路、经腹入路 较多用于L5-S1，能对称置入2个TFC，而在L4-5因腹主动脉分叉，手术较难，常被经腹后直视或内窥镜下置入单个TFC所取代。 经内窥镜 这是近3年发展的新径路，可分为腹腔镜径路和腹膜后间隙内窥镜径路，前者主要用于L5-S1可置入2个TFC，后者主要用于L3-5，只能斜行置入单个TFC。经内窥镜手术损伤小，不破坏脊柱后结构，免入椎管，但其需有特殊设备，且不能对神经根作直接减压。 适应证 TFC最初用于间盘源性下腰痛和1度腰椎滑脱，但随着其临床的大量应用，其适应证亦不断扩展。目前主要包括两类，第一类为仅需置入TFC，不必再加内固定:(1)椎间盘原性腰痛伴或不伴神经根性疼痛;(2)关节突病变致神经根性疼痛;(3)退变性1度滑脱;(4)椎间盘术后失败;(5)无滑脱的腰椎崩裂或单一矢状面不稳定。第二类为置入TFC后再加后路内固定:(1)崩裂性滑脱;(2)腰椎不稳或伴骨质疏松;(3)假关节再手术;(4)椎管狭窄需行关节突大部切除;(5)可以复位至0-1度的?度退变性滑脱;(6)需在两个节段置入TFC。 禁忌证 (1)严重的骨质疏松;(2)?度以上的滑脱;(3)曾有椎体间植骨融合者;(4)伴有脊柱侧弯，后凸等先天或后天畸形;(5)椎间隙高度狭窄;(6)椎间隙有显著的终板硬化;(7)广泛硬膜外瘢痕或无法安全地游离马尾神经根;(8)活动性椎间盘炎;(9)L3以上病变;(10)过度肥胖者。 并发症 现已出现的有:(1)神经根或马尾损伤3%-6%;(2)硬脊膜撕裂6%-9%;(3)TFC移位1%-3%;(4)脊髓蛛网膜炎症;(5)椎间隙早期塌陷2%-6%;(6)椎体间部分或完全不融合5%-18%，其它还有感染、血管撕裂、逆行射精、CFS瘘、术后腰椎滑脱和邻近椎间隙过早退变等，因并发症再手术率为5%-12%。 临床疗效 对椎体间是否融合，目前主要通X线征象进行判断，并辅以CT和MRI。 融合标准 (1)在TFC周围或在椎体前部有骨桥连接上下椎体;(2)TFC内的植骨组织密度增加或维持不变;(3)椎间隙高度维持，TFC周围无X线透明带;(4)过伸、过屈动态X线示上下椎体间的相对运动<5?;(5)临床症状消失或改善。 未融合标准(1)TFC周围的放射透明带宽度>2mm，覆盖TFC的面积大于总面积的1/2;(2)TFC内的植骨组织吸收消失;(3)后期发生TFC移位或椎间塌陷;(4)过伸、过屈动态X线示上下椎体间运动>5?或相对移位。 七、腰椎融合术几点看法 腰椎融合术式主要包括:后方植骨融合术(包括棘突正中劈开植骨融合术、棘突间“H”形植骨融合术、棘突与椎板植骨融合术)、后外侧植骨融合术(包括小关节外侧、横突间植骨融合术)、前方即椎体间植骨融合术(前路、后路)。 自1944-1945年Briggs,Milligan和Cloward首次提出经后路腰椎椎体间植骨融合(posterior lunbar interbody fusion,PLIF)术式以来，经许多外科医生的不断努力，PLIF技术日臻完善。目前，人们对于PLIF技术有一些新的理解。认为通过这一术式，可经后路达到彻底减压与椎间融 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 时进行的目的，针对脊柱不稳及椎管狭窄的病例具有较好的疗效;有的学者甚至提出椎间与后外侧前后联合融合术式，使腰椎前后柱达到360?环形融合，以进一步提高融合成功率。 腰椎融合术中内固定系统的应用 适应证的掌握 内固定的应用使得许多腰椎融合手术得以成功，植骨融合加适当的内固定，使复位以后的稳定性增加，提高了植骨融合的成功率，缩短了术后康复时间。但脊柱固定器械永远不能取代良好的融合及植骨术。如果没有获得骨性愈合，所有用器械固定的融合术最终将失败。另外，在腰椎退行性变的治疗中应用内固定器械作为一种辅助手段是有争议的。对于腰椎二次手术，医源性或退行性腰椎滑脱等特定病例，应用内固定器械可以提高脊柱融合率。但对于单节段的腰椎滑脱(轻度)或退行性的腰椎不稳却不尽然。就CD器械的应用对腰椎后外侧植骨融合的影响，Christerson针对脊柱滑脱(?—?)或退行性节段不稳的病例进行了前瞻性研究，结果发现腰椎融合率与CD应用无相关性。鉴于内固定的应用同时带来了许多弊端如增加了花费、延长了手术时间、增加了感染率和再手术率、残留腰背部疼痛、平背畸形、因坚强内固定的应力遮挡致融合节段骨质疏松及固定结构上下的疲劳骨折及假关节形成并发症，我们在选择内固定器械时应慎重，本着利大于弊的原则，将并发症发生的可能性降低到最小。 腰椎融合的影响因素 植骨床的构建 植骨的成功需要经过受区骨缓慢的爬行替代过程。植骨床的血供丰富，有利于受区有血运的骨与无血运的移植骨干密切 7 接触，使有活性的血管肉芽组织长于移植骨。因此，在植骨时应创建理想的植骨床，如修剪硬化骨，充分去除植骨区骨皮质或将表面骨皮质凿成鱼鳞状粗糙面(深度约2-4mm)。 松质骨的成骨诱导能力优于皮质骨，在应用皮质骨和松质骨混合移植时，把松质骨放在外围，使之与周围组织相接触，骨形成快。 生物因素的影响 脊柱融合的发展趋势即生物材料、组织物质的应用。近十年来，对应用生物学骨来源的材料作为骨传导和骨诱导媒介的研究有较大进展。其中最为重要的是将脱钙骨基质(demineralized bone matrix.DBM)和骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)应用于修复节段性骨缺损和脊柱融合模型。近期，由于内窥镜、微创技术的提高及椎间融合器(cage)、螺纹状异体骨环等先进内固定装置的应用，骨诱导生长因子(osteoinductive growth factors)的研究日趋升温。临床应用表明:重组骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)、重组骨诱导蛋白-1(osteogenic profein-1,rhop-1)、P-15、通过有丝分裂技术提取的骨间质细胞及小剂量腺病毒介导的基因疗法均可促使内融合，缩短手术时间及住院天数，减小手术创伤。 制作内固定器械的材料 孙常太等人从组织学和力学上比较了钛合金及不锈钢椎弓根螺钉的骨-螺钉界面的区别。结果显示:钛合金材料制成的椎弓根螺钉与不锈钢器械相比，前者具有更好的螺钉骨界面结合;螺钉扭转试验表明，钛合金比不锈钢椎弓根螺钉具有较高的扭转矩。毫无疑问，钛合金内固定器的应用，会增加脊柱的稳定性，从而增加融合成功率。目前人们还在研制金属钽的内固定器，因为钽具有促进骨生长的作用 8