18例肝胆管囊性肿瘤的临床病理分析.pdf

18例肝胆管囊性肿瘤的临床病理分析.pdf 江 西 省 人 民 医 院 (眼科专用病历) 入 院 记 录 住院号:824355 姓名:舒菊香 性别:女年龄:48岁 籍贯:江西南昌 入院时间:2011/3/9 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:农业 地址:江西南昌县向塘镇西洛村67号 主诉:双眼流泪流脓3年余 现病史:患者自述于3年余前无明显诱因出现双眼溢泪，溢脓，偶伴有眼红眼痛。曾在当地医院就诊，被诊为“双眼慢性泪囊炎”，未行特殊治疗，今来我院求治，门诊以“双眼慢性泪囊炎”收入院。患者自起病以来，二便、饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。 既往史:既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。 预防接种史 按 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 进行 曾患传染病 无 手术及外伤无 食物及药物过敏史 无 史 疫水接触史 无 特殊嗜好 无 无特殊遗传、传染2-4生育月经史 14 2011/3/6，平素规28-30病 家族史 则，量中等，育有1子1女 体 格 检 查 126/87mmHg 体温 36.0? 脉搏 86次/分 呼吸 20次/分 血压 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率86次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。二阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。 第 1 页 眼 科 专 科 情 况 右眼 左眼 光定位 正常 光定位 正常 视力 1.0 1.0 红绿红绿 色觉 色觉 可辨 可辨 眼压 16mmHg 15mmHg 眼睑 无红肿 无红肿 冲洗不通，见大量粘液脓性分泌冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物泪道 物从另泪点溢出 从另泪点溢出 结膜 无充血 无充血 巩膜 无黄染 无黄染 角膜 透明 透明 中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪前房 (—) (—) 虹膜 纹理清 纹理清 瞳孔 3×3mm圆，对光反射存在 3×3mm圆，对光反射存在 晶体 透明 透明 玻璃体 透明 透明 视盘界清，色可，C/D=0.4;视网视盘界清，色可，C/D=0.4;视网眼底 膜平复 膜平复 备注 入院诊断: 双眼慢性泪囊炎 记录者: 2011/3/9 15:00 第 2 页 江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 824355 姓名 舒菊香 科别 眼科 病室 眼科 床位 23床 住院号 病程记录 2011/3/9 15:00 患者舒菊香，女，48岁，汉族，江西南昌 人，主因双眼流泪流脓3年余入院。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查:一般情况良好，体温36.0?，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压126/87mmHg，心肺大致正常。专科情况:VOD 1.0 泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复，眼压16mmHg。VOS 1.0，泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复眼压15mmHg。辅助检查暂缺。 初步诊断: 双眼慢性泪囊炎 诊断依据: 1、 病史:双眼流泪流脓3年余 2、 查体:VOD 1.0，VOS 1.0，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性 分泌物从另泪点溢出。 鉴别诊断: 鼻泪管阻塞:也可表现为溢泪，但是不会溢脓，泪道冲洗液不会有脓液被冲出，故可鉴别。 诊疗计划: 1、 入院完善相关检查，如心电图等。 2、 择期手术治疗。 3、 术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。 2011/3/10 8:30 罗兴中主任医师查房及术前记录 第 3 页 江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 824355 姓名 舒菊香 科别 眼科 病室 眼科 床位 23床 住院号 患者舒菊香无不适，查裂隙灯右眼角膜透明，晶体透明，左眼角膜透明，晶体透明，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。今请罗兴中主任医师看过病人，结合病史、体征以及辅助检查同意诊断为:双眼慢性 术中操作应谨慎，术前应泪囊炎，拟今日在局麻下行右眼泪囊鼻腔吻合术，嘱 向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。 2011/3/10 15:30 术后记录 患者舒菊香，今日在局麻下行右眼泪囊鼻腔吻合术，手术顺利，安返病房;予以抗炎治疗，观察病情。 1/3/11 8:00 罗兴中主任医师查房记录 201 术后第一天，患者诉术眼伤口有轻度疼痛，鼻腔少许出血;查体:皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，鼻腔少许出血，请罗兴中主任医师查房看过病人，嘱予以局部换药，维持目前治疗不变，今明两天暂不冲洗泪道，已遵嘱执行。 2011/3/12 9::00 术后第2天，患者诉术眼无明显不适，查体:皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，鼻腔少许出血。今维持局部和全身治疗不变，继观病情。 2011/3/13 9:00 术前记录 术后第3天，患者自诉术眼无不适;查体:皮肤切口对合愈合良好，缝线在位无松动，泪道冲洗通畅，鼻腔无出血。局部治疗维持不变，停用全身抗生素治疗，拟明日在局麻下行左眼泪囊鼻腔吻合术，嘱术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。继观病情。 2011/3/14 12:30 术后记录 第 4 页 江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 824355 姓名 舒菊香 科别 眼科 病室 眼科 床位 23床 住院号 患者舒菊香，今日在局麻下行左眼泪囊鼻腔吻合术，手术顺利，安返病房;予以抗炎治疗，观察病情。 2011/3/15 8:00 罗兴中主任医师查房记录 左眼术后第一天，患者诉术眼伤口有轻度疼痛，鼻腔少许出血，右眼术后第5天，诉无不适;查体:左眼皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，鼻腔少许出血，右泪道冲洗通畅，请罗兴中主任医师查房看过病人，嘱予以局部换药，维持目前治疗不变，今明两天暂不冲洗左泪道，已遵嘱执行。 2011/3/16 9::00 左眼术后第2天，右眼术后第6天，患者诉无明显不适，查体:双侧皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，右泪道冲洗通畅。今维持局部和全身治疗不变，继观病情。 2011/3/17 9:00 出院记录 患者舒菊香，主因双眼流泪流脓3年余，入院诊断为双眼慢性泪囊炎，并行双眼泪囊鼻腔吻合术，手术顺利，现皮肤切口对位愈合良好，双侧泪道冲洗通畅。请罗兴中主任医师看过病人，同意患者今日出院，嘱避免剧烈运动，按时滴用抗生素眼药水，门诊定期复查。 第 5 页 术 前 小 结 姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 床号 23床 住院号 824355 病史要点: 双眼流泪流脓3年余。 体检要点: VOD 1.0 结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT， 房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体 透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复，眼压16mmHg。 VOS 1.0，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT， 房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体 透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复眼压15mmHg。 主要化验: 血常规、心电图大致正常 特殊检查: 无 术前诊断: 双眼慢性泪囊炎 手术指征: 双眼慢性泪囊炎造成溢泪不适，需手术，无明显手术禁忌。 拟行手术: 右眼泪囊鼻腔吻合术 术前准备: 外眼术前准备、镇静 麻醉方式: 局麻 术中可能发生情况及术后主要并发症: 详见手术知情同意书 手术经本人 家属 或单位 同意(签名或盖章) 主刀医师: 主治医师: 经治医师: 填写 2011/3/9 江 西 省 人 民 医 院 手 术 记 录 单 姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 住院号 824355 手术日期 2011/3/10 手术前诊断 双眼慢性泪囊炎 手术后诊断 双眼慢性泪囊炎 手术名称 右眼泪囊鼻腔吻合术 手 术 者 钟文贤 助 手 严军 麻醉方式 局麻 麻醉者 钟文贤 手术 步骤 新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤 1. 患者取仰卧位，常规消毒铺巾; 2. 2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液4ml行眶下、筛前神经麻醉; 3. 距内眦4mm切开皮肤，向下分离至骨膜; 4. 切开骨膜，分离泪囊; 25. 制作10×15mm骨窗; 6. 切开泪囊，制作泪囊瓣; 7. 切开鼻腔黏膜，制作鼻粘膜瓣; 8. 6-0可吸收线间断缝合吻合泪囊及鼻粘膜瓣; 9. 分层缝合骨膜、肌肉及皮肤; 10. 冲洗泪道通畅; 11. 涂眼膏，包眼。 手术后情况 安返病房 病理检查 无 医师签名 手 术 知 情 同 意 书 姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 民族 汉族 2011/3/9 824355 病室 眼科 床号 23床 住院日期 病案号 病情摘要 双眼流泪流脓3年余 过敏史 无 术前诊断 双眼慢性泪囊炎 拟定手术医师 钟文贤 拟定手术方式 右眼泪囊鼻腔吻合术 拟定麻醉方式 局麻 2011/3/10 / 拟定手术日期 临时更改为 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于: 1) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病; 2) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能终止或改期; 3) 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 4) 尽管大部分此类患者可以行泪囊鼻腔吻合术，但少数患者无法行吻合术，只有行泪囊 摘除术，术后可能出现溢泪 5) 一些病例可能需要多次手术治疗。 6) 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。 7) 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。 8) 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。 9) 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘(脓)性分泌物。 10) 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。 11) 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 我已详细阅读以上 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，对医师的告知表示完全理解，经过慎重考虑，决定 手术。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，并保证承担全部所需费用。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名 日期: 年 月 日 (需附有效证件复印件、授权文件) 主治医师或获得授权的医务人员签名 日期: 年 月 日 科主任(上级医师)签名 日期: 年 月 日 见证人:本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》 见证人签名、联系方式或有效证件号码 日期: 年 月 日 术 前 小 结 姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 床号 23床 住院号 824355 病史要点: 双眼流泪流脓3年余。 体检要点: VOD 1.0 结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT， 房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体 透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复，眼压16mmHg。 VOS 1.0，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT， 房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体 透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复眼压15mmHg。 主要化验: 血常规、心电图大致正常 特殊检查: 无 术前诊断: 双眼慢性泪囊炎 手术指征: 双眼慢性泪囊炎造成溢泪不适，需手术，无明显手术禁忌。 拟行手术: 左眼泪囊鼻腔吻合术 术前准备: 左外眼术前准备、镇静 麻醉方式: 局麻 术中可能发生情况及术后主要并发症: 详见手术知情同意书 手术经本人 家属 或单位 同意(签名或盖章) 主刀医师: 主治医师: 经治医师: 填写 2011/3/13 江 西 省 人 民 医 院 手 术 记 录 单 姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 住院号 824355 手术日期 2011/3/14 手术前诊断 双眼慢性泪囊炎 手术后诊断 双眼慢性泪囊炎 手术名称 左眼泪囊鼻腔吻合术 手 术 者 钟文贤 助 手 严军 麻醉方式 局麻 麻醉者 钟文贤 手术步骤 1. 患者取仰卧位，常规消毒铺巾; 2. 2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液4ml行眶下、筛前神经麻醉; 3. 距内眦4mm切开皮肤，向下分离至骨膜; 4. 切开骨膜，分离泪囊; 25. 制作10×15mm骨窗; 6. 切开泪囊，制作泪囊瓣; 7. 切开鼻腔黏膜，制作鼻粘膜瓣; 8. 6-0可吸收线间断缝合吻合泪囊及鼻粘膜瓣; 9. 分层缝合骨膜、肌肉及皮肤; 10. 冲洗泪道通畅; 11. 涂眼膏，包眼。 手术后情况 安返病房 病理检查 无 医师签名 手 术 知 情 同 意 书 姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 民族 汉族 2011/3/9 824355 病室 眼科 床号 23床 住院日期 病案号 病情摘要 双眼流泪流脓3年余 过敏史 无 术前诊断 双眼慢性泪囊炎 拟定手术医师 钟文贤 拟定手术方式 左眼泪囊鼻腔吻合术 拟定麻醉方式 局麻 / 拟定手术日期 临时更改为 2011/3/14 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于: 12) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病; 13) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能终止或改期; 14) 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 15) 尽管大部分此类患者可以行泪囊鼻腔吻合术，但少数患者无法行吻合术，只有行泪囊 摘除术，术后可能出现溢泪 16) 一些病例可能需要多次手术治疗。 17) 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。 18) 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。 19) 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。 20) 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘(脓)性分泌物。 21) 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。 22) 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经过慎重考虑，决定 手术。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名 日期: 年 月 日 (需附有效证件复印件、授权文件) 主治医师或获得授权的医务人员签名 日期: 年 月 日 科主任(上级医师)签名 日期: 年 月 日 见证人:本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》 见证人签名、联系方式或有效证件号码 日期: 年 月 日 江 西 省 人 民 医 院 出 院 小 结 姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 科别 眼科 住院号 824355 入院日期 2011/3/9 出院日期 2011/3/17 简要病史及体征: 住院天数 7天 患者主因双眼流泪流脓3年余。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。一般情况良好。专科情况:VOD 1.0 结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复，眼压16mmHg。VOS 1.0，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪(—)，瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底:视盘界清，色可，C/D=0.4;视网膜平复眼压15mmHg。右泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，左泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。 主要化验及特殊检查 X线号 —— 心电图号 824355 CT号 —— 主要化验: 血常规、心电图大致正常 特殊检查: 无 入院诊断: 双眼慢性泪囊炎 住院治疗情况或手术日期和手术名称 入院后完善相关检查后分别于2011/3/10和2011/3/14在局麻下行右眼和左眼泪囊鼻腔吻合术，术后给予抗炎治疗，痊愈出院。 出院诊断: 双眼慢性泪囊炎 出院时情况及出院后注意事项: 现皮肤切口对位愈合良好，双侧泪道冲洗通畅。 出院后注意事项: 嘱避免剧烈运动，按时滴用抗生素眼药水，门诊定期复查。 经治医师 2011/3/17