重度脑损伤早期鼻饲营养的研究

重度脑损伤早期鼻饲营养的研究 重度脑损伤早期鼻饲营养的研究 【关键词】脑损伤 【关键词】脑损伤;鼻饲;营养 重型颅脑损伤病人多因昏迷而不能自行进食，该类病人早期的营养配合有利于病人神志恢复，并有利于提高病人的生存质量。近几年来，我们筛选了一些病人行早期鼻饲、肠内营养，经过临床实践，早期肠内营养EN作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视。我们对 42 例重症脑损伤病人采用持续滴注鼻饲要素膳的方法作为早期肠内营养手段取得了满意效果。 1 临床资料 ,(,一般资料 1997 年 1 月至 2001 年 2 月，经临床和颅脑 CT GCS 年龄 17,证实为严重脑损伤 83 例， 评分 4,,分并持续 12h 以上，,,岁，弥漫性轴索伤、多器官脏器复合伤不在研究范围内。随机分成两组，实验组 42 例，其中男 30 例，女 12 例，年龄35.9?,.,岁，GCS 评分6.1?,.,分其中 4 分 4 例;开放性脑损伤 5 例，闭合性脑损伤 37 例，硬膜外血肿 16 例，硬膜下血肿和脑内血肿各 8例，开颅手术 27 例。对照组 41 例，其中男 32 例，女 9 例，年龄37.9?,,.,岁;GCS 评分6.4?,.,分其中 4 分 1 例;开放性脑损伤 5 例，闭合性脑损伤 36 例，硬膜外血肿 15 例，脑内血肿 13 例， 23 例。 1.2 喂养方法实验组: 48h 伤后立即插胃管接负压瓶， 后如果开颅手术 胃潴 则开始采用 24h 持续滴注的方法管饲要素饮食――溜量小于 150,,，安素ENSURE，美国雅培制药。热量?氮量,,,,?,，蛋白质 14，脂肪 31.5，碳水化合物 54.5;安素营养液的浓度为 1,c,,,,,;输液泵或喂养泵控制滴注速度。喂养时，头高位 30?，每 3,,h检查胃潴留量 1 次，若大于 150,,，则 ,,h。胃肠营养量以每天所需总量的 1,,开始，每天以 1,,的量递增，暂停 2 不足给予静脉补充。喂养 1 周内使用胃肠动力药如灭吐灵、吗丁林等。伤后 14d 改为高热量、高蛋白匀浆饮食。对照组按传统方法伤后 6d 起给予鼻饲流汁，渐过渡为匀浆饮食。 1.3 监测指标 ,(,(,人体测量指标:体重、肱三头肌皮褶厚度TSF、上臂肌围AMC。 :24h 排出氮量,24h ,(,(,氮平衡和肌酐身高指数I;,)尿素总氮UB,,)，,,，氮平衡,,,),摄入氮量,,,,,,4,;肌酐身高指数I;,),尿肌酐U;,),标准尿肌酐×,,,。 ,(,(,血清生化指标:血清生化全套包括白蛋白、血糖。 ,(,(,胃肠道功能障碍症状:上消化道出血、胃内容物反流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食等。 1.3.5 意识状态:记录伤后第 1、6、14、28 天晨的 GCS 评分。 1.3.6 记录感染发生率和死亡数:根据 Glasgow 预后GOS五级评定病人伤后 3 个月的生存质量。 1.4 统计学处理计量、计数资料采用,检验和χ,检验。 ,结果 ,(,实验组中 GCS 评分,,分的病人均能在伤后 48h 实施持续 76.6的病人在伤后 6d 由胃管提供全部营养物质。滴注鼻饲营养方法，GCS 评分 4 分有 3 例病情加重患者，出现胃潴留、反流，中断鼻饲。 ,(,营养状况实验组的氮平衡、肌酐身高指数、白蛋白在伤后大多数时相均明显优于对照组，体重下降幅度〔4.9?,.,),,，(,.,?,.,),〕明显少于对照组〔11.7?,.,) (,,. ,,， ，,,,.,,。,?,.,),〕 ,(,血糖变化伤后第 1、4、6 天两组血糖均高于正常值，伤后第 4、6 天实验组的血糖水平明显低于对照组P,,.,,，,,,. 。,,) ,(,胃肠道功能障碍症状实验组的上消化道出血发生率9.5显著少于对照组41.5，消化、吸收功能障碍症状腹胀21.4、腹泻23.8和拒食35.7等明显少于对照组56.1、 80.5, 51.2、,,.,,)。 ,(,意识状态和预后实验组死亡 7 例;其中脑损伤 6 例，1 例死于肺部感染;对照组死亡 12 例，其中脑损伤 5 例，上消化道大出血致出血性休克 4 例，肺部感染 1 例，肠功能衰竭和严重营养不良 3 例。伤后 14、28 天 GCS 评分明显高于对照组。随访 3 个月，实验组 GOS评定恢复良好为 25 例59.5，明显优于对照组的 10 例24.4,, 。,.,,) ,讨论 严重脑损伤病人呈高代谢状态，若不给予合理的营养支持就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞功能损害和难治性感染，甚至死亡。因早期营养支持不仅能减少机体能量贮备和瘦体组织骨骼肌丧失，还对减轻继发性损伤，降低死亡率，促进神经功能恢复十分有利。 ,(,脑损伤后早期肠内营养支持的实施由于脑损伤累及脑干、下丘脑等植物神经中枢，脑损伤后胃蠕动减弱、贲门括约肌松弛的发生比其他创伤更常见，持续时间更长。传统每天 3,,次鼻饲流汁因易致反流、误吸，难以安全地实施。经皮内窥镜空肠造瘘等空肠内营养方法可克服反流的发生，但技术复杂，临床上很难普及。研究结果显示，GCS 评分 5 分以上的脑损伤病人早期能安全地实施持续滴注鼻 结合静脉营养可满足严重脑损伤病人早期对营养的要求。饲肠内营养，GCS 评分 4 分以下的病人处于濒死状态，胃肠功能衰竭出现严重胃潴留，不能耐受鼻饲营养。 ,(,早期 ,,d 达高峰 。 〔,〕 肠内营养对伤后高血糖的影响重症脑损伤后的高血糖反应 3 高血糖引起乳酸堆积可导致神经功能损害。有学者认为伤后应禁食，早期尽量避免输注葡萄糖〔,〕。由于禁食24h 后肝糖原贮备贻尽，而免疫系统、脑神经细胞等需葡萄糖直接供能，这使高代谢下的营养状态更失调，导致严重并发症。本研究显示， 这可能与 EN 刺激内源性胰岛素早期肠内营养支持有助于降低高血糖，分泌以及脂肪酸等能源应用有关。 3.3 营养支持的发展及营养素的需要量重度脑损伤病人营养支持的目的是维持与改善机体器官、细胞的代谢与功能，促进病人的康复。 但完全胃肠外营养TPN的发展曾在临床上得到普及， TPN 也给我们带来了许多不利因素，如感染并发症和肠道菌群移位、代谢并发症如高血糖等。因此人们将希望寄托在肠内营养方面。从要素饮食到非要素 EN膳再到有膳食纤维和谷氨酰胺等配方的出现， 开始被越来越多的人 危重病人在应激状态下肠屏障功能将发生一系列病理生理变化，认可。导致肠粘膜萎缩及通透性增大。EN 的最大优点是有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统血液循环;改善肠道血液灌注与氧的供给;增进肠蠕动;促进肠道激素与免疫球蛋白的释放;改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少细菌内毒素移位。肠道是多器官功能障碍综合征MODS发病机制中的主要器官，EN 将减少 MODS 的发生。近几年来在 ICU 病人的营养治疗中 TPN 由 25降至 10，EN 则由 5上升至30。但危重病人在使用 EN 时也有一些问题，即受肠蠕动、消化、呼吸功能的限制。在危重病人中引起肠缺血的常见原因是出血性休克和心源性休克。所以开始 EN 的先决条件是稳定的心功能，临床应用 EN多开始于 25,,,h，此时病人的生命体征和内环境趋于稳定。脑损伤病人的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给，临床上不具备这种条件的可按公式计算。多年来人们已认识到营养过低对机体的危害，但过多的营养同样导致代谢紊乱，所以对危重病人的热能供 20,,,,c,,,,,12539,)给比基础代谢稍高或稍低即可， ，(,,c,,,,.,,,k,) 蛋白质 1.0,,.,,,,,12539,，各营养物质占总热量的比例为蛋白质 15,,,，脂肪 20,,,,,，碳水化合物 40,,,,，同时补充维生素和微量元素。给予 EN 时应先从少量开始，第 1 天 500,c,,，如无不良反应可逐渐 第加量， 3,,天增至 1500,c,,或以上。以重力滴注或泵入的方式给予，速度从 80,,,,开始，逐渐增至 150,,,,。若要 提高脑损伤病人营养支持的效果必须添加如谷氨酰胺、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质。其中生长激素具有代谢调理作用，促进机体蛋白质的合成，可改善危重病人的低蛋白血症〔,〕。 ,(,早期肠内营养对伤后氮平衡及营养状况的影响脑损伤后 但实验组的氮平衡和白蛋白等指标仍明显高2,,周内难以正氮平衡， I;,动态监测和体重结果显示早期给予营养支持能较好地于对照组。保存瘦体组织和体重，这与早期 EN 降低高代谢率、减少肠源性感染密切相关。 3.5 早期肠内营养对胃肠道功能和预后的作用胃肠道结构和功能的完整已被证实是影响病人预后的一个重要因素 。 〔,〕 实樽樯裰净指春驮ず竺飨杂庞诙哉兆椋 薪虾玫牡 胶夂陀 钩渫猓 匾 氖窃缙?EN 能维护肠道粘膜的结构和功能;而对照组在伤后 6d 才进行 EN 使胃肠道功能进一步削弱，上消化道出血发生率升高，苏醒后又不愿进食，直接影响了脑损伤后营养状态的纠正和神经功能的恢复。 参考文献 ,(张赛，杨树源，王明璐，等(严重脑外伤急性期血糖变化的临床意义〔,〕(中华创伤杂志，1994，101:2 ,(陈汉民，张诚华，张启华(重组人生长激素在重型 ，93:146 ,(黎颅脑损伤后低蛋白血症病人的应用观察〔,〕(肠外与肠内营养，2002介寿(肠功能障碍〔,〕.肠外与肠内营养，1998，,1:,,