[doc] 十二指肠血管压迫综合征的诊断及外科治疗

[doc] 十二指肠血管压迫综合征的诊断及外科治疗 十二指肠血管压迫综合征的诊断及外科治 疗 ?220?ModDiagnTreat现代诊断与治疗2007July18(4) ? 综述? 十二指肠血管压迫综合征的诊断及外科治疗 辛涛,刘爱武,王明海(千佛山医院普外中心胃肠外科,山东济南 250014) DiagnosisandSurgicalTreatmentofDuodenalVascularCompressionSyn— drome XINTao,IIUAi—WU,WANGMing-hai(DepartmentofStomachIntestine Surgery,GeneralSurgery CenterofQianfoshanHospital,Jinan250014,China) Abstract:Duodenalvascularcompressionsyndromeisaseriesofclinicalsymtomscharacterizedbynau— sea,vomiting,abdominaldistention,weightloss,andpostprandialdistress.Thesyndromeiscausedby compressionofthethirdpartoftheduodenumintheanglebetweentheaortaandthesuperiormesen— tericartery.UpperGIseris,CT,abdominalcolorDopplerultrasonographyare commoncheck—up.Je— junoduodenostomyisthefirstchoiceforsurgicaltreatment.Laparoscopicsur geryhasbeenactualized successfully,butitslateresultsstillneedfurtherevaluation. Keywords:Duodenalvascularcompressionsyndrome;Diagnosis;Surgicalt reatment 摘要:十二指肠血管压迫综合征是指肠系膜上动脉或其分支结肠中 动脉压迫十二指肠水平段引起的恶心,呕吐和腹胀等 一 系列临床症状;上消化道钡餐造影,CT,腹部彩色多普勒超声是常用 的检查方法;外科治疗首选十二指肠空肠吻合术, 腹腔镜手术得到初步尝试并获成功,其远期疗效有待进一步评估. 关键词:十二指肠血管压迫综合征;诊断;外科治疗 中图分类号:R656.64文献标识码:A文章编 号:1001—8174(2007)04—0220-03 十二指肠血管压迫综合征(Duodenalvascular compressionsyndrome,DVCS)系指十二指肠第二或 第四段(横段或上升段)受肠系膜上动脉(或其分支结 肠中动脉)压迫所致的慢性肠梗阻,所以也称为肠系膜 上动脉压迫综合征(Superiormesentericarterysyn- drome,SMAS)Llj.1861年Vonrokitansky首次描述 十二指肠压迫症状.1927年Wilkie收集 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 75例慢 性十二指肠梗阻,指出其是具有特征的综合征,表现为 进食后上腹痛,嗳气,饱胀,常伴有大量的呕吐物.症 状为间隙性发作,持续1,2天,此后可以缓解数周. 慢性病程常使病人体重明显下降和消瘦,有半数病人 在发作时如果取左侧卧位或俯卧胸膝位可使症状得到 部分缓解.故文献中称Wilkie综合征[2]. 1病因及发病机制 十二指肠横段和上升段从右至左横行跨过第3腰 椎,腹主动脉(Abdominalaorta,AO)和椎旁肌,SMA 约在第1腰椎水平起源于AO,在立位或卧位时,向下 向右行走于小肠系膜内,与AO形成一锐角,并在进人 小肠系膜前跨过十二指肠横段或上升段.故这两部分 的十二指肠即位于SMA和AO所形成的锐角间隙 内.正常情况下,AO与SMA之间的夹角为4O., 6O.,夹角内十二指肠水平部的宽度(AO到SMA距 离)平均为10mm,夹角间隙被肠系膜肠脂肪,淋巴结, 腹膜等充塞而十二指肠并不受压.当夹角变为15., 2O.,或宽度变为2,5mm,都使肠系膜上动脉压迫十 二指肠水平部于腹主动脉或锥体上而造成肠腔狭窄和 梗阻.原因可分为先天性和获得性解剖病理改变[3], 前者包括SMA的先天位置,角度变异以及脊柱前突, Treitz韧带过短等,后者包括动脉附着组织的变形以 及某些致使该段十二指肠易受梗阻因素的侵袭.这包 括继发于体重减轻的肠系膜和腹膜后脂肪的减少或缺 失,内脏下垂,十二指肠壁缺少弹性,神经节缺少等,而 SMA根部的淋巴结炎性肿大也可以促使本病发生. 此外,手术,麻醉,剧烈的大笑,长期卧床,暴饮暴食等 可作为本病的诱发因素. 2分型及临床表现 ModDiagnTreat现代诊断与治疗2007July18(4) DVCS多见于瘦长体型的成年人,女性发病率高, 发病年龄平均3O岁,病期一般较长,可分为急性型和 慢性型[4].急性型少见,突然起病,表现为剧烈腹痛, 上腹饱胀,恶心,呕吐,呕吐频繁,量大,含胆汁无粪臭 味,造成病人脱水,电解质平衡失调,严重者可迅速进 人休克,全身衰竭.慢性型起病缓慢,隐匿,反复发作 性食后上腹部胀痛不适,经常呕吐,呕吐量大,呕吐物 含有胆汁无粪臭味.进食后可诱发呕吐,一般发生在 食后15~40min,变换体位(胸膝位)多能缓解.部分 病例可见胃型,时有震水声,肠鸣音无改变.长期反复 发作的病例可出现消瘦,体重减轻,贫血和恶病质,酷 似胃癌. 3诊断 根据特征性的病史和影像学检查可以很容易地诊 断本病,但在病变早期,常由于非特殊性的上消化道症 状而被误诊为上消化道溃疡,胆石症,急性胰腺炎等, 而延误治疗.故对临床上体型较瘦长,反复出现餐后 呕吐,改变体位可解除腹胀的患者,要高度警惕DVCS 可能,并及时行影像学检查. 3.1上消化道钡餐造影钡餐检查是诊断的关键,检 查前应将胃和十二指肠内滞留物吸尽.重要的X线 征是十二指肠扩张,并有反复的强烈逆蠕动,钡剂可反 流人胃内.在十二指肠横段远侧可见外形整齐的斜行 压迹和钡剂受阻中断现象,钡剂经过此处排空迟缓,如 经2,4小时后仍不排空,即表示有梗阻存在.如用手 在脐下向上向后推挤,使小肠系膜根部上移,或取左侧 卧位,伏卧位,胸膝位后,即可见钡剂通过. 3.2CTCT在诊断DVCS方面有其特殊优势.通 过CT观察AO,SMA和十二指肠三者之间的解剖关 系,可直观地显示十二指肠受压情况,CT二维图像多 切面重建术可明确十二指肠与SMA,A0的关系,且 操作安全,快速,相对无创.CT对于复杂的DVCS具 有较高的诊断价值,提高了病变的检出率和诊断的精 确度[5].故CT结合上消化道钡餐造影是首选的诊断 方法. 3.3腹部彩色多普勒超声腹部彩色多普勒超声检 查技术简单,易行,无创,应用二维及彩色多普勒血流 显像,可直接清晰地显示SMA和AO问所形成的夹 角和从该夹角中通过的十二指肠横段或上升段的解剖 关系,了解SMA周围脂肪组织的厚薄,动态观察十二 指肠蠕动时肠腔内径变化及腔 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物流动状态与方位 变化以及特征性图像,从而对此作出诊断[6]. 3.4其他检查选择性AO造影能更准确地诊断 DVCS,但因其有创性及费用较高,实际应用受限.内 镜检查可证实十二指肠横段外压性改变,了解十二指 肠腔内形态,排除肠内病变引起的梗阻,但不能提示诊 断.内镜结合超声使用,能有助于明确十二指肠外压 的原因,在DVCS中,可探及外压的血流信号[7].手 术探查时,十二指肠近段肠腔注气200~400ml扩张 到3~4cm,可明确显露十二指肠受压情况. 近年来,随着腹腔镜的发展与应用,于腹腔镜下寻 找DVCS的病因也成为一种手段,并可同时行手术治 疗. 4鉴别诊断 鉴别诊断包括引起十二指肠横段或上升段排空障 碍的其他病变,如癌肿,结核,节段性肠炎等,但这些病 变的钡餐检查所见与SMA压迫的X线征明显不同. 需要鉴别诊断的尚有先天性巨十二指肠症,硬皮症伴 有十二指肠扩张,这些疾病的排空障碍是动力性的,不 存在机械性梗阻,临床上也不多见. 5外科治疗 鉴于DVCS的本质是十二指肠梗阻,因此治疗的 关键是解决十二指肠梗阻,恢复肠道通畅.手术是解 除十二指肠梗阻和恢复肠管通畅的根本方法,对于病 程长,症状重,十二指肠中重度扩张者以及经非手术疗 法治疗无效者,应予手术治疗.本病手术方法较多,应 根据不同的发病原因,临床表现,病理解剖变化及术中 所见分别采取不同的手术方法,以期达到较好的疗效. 其常见手术方法有以下几种: 5.1十二指肠空肠吻合术十二指肠空肠吻合术于 1907年由Bloodgood首先提出,1年后由Stravely成 功实施,包括十二指肠空肠端侧(Roux-en-Y)吻合术 和十二指肠空肠侧侧吻合术.该术式适用于各种原因 所致良性SMAS,操作较简单,创伤亦较小,基本符合 生理要求,为治疗本病的首选术式.术中应注意以下 几点:(1)适当分离横结肠系膜,尽量暴露十二指肠,以 避免术后粘连;(2)吻合口应在十二指肠扩张的水平段 且吻合口要大;(3)远端吻合口在无张力的情况下,应 尽量靠近Treitz韧带,且韧带的松解可增加效果.但 本法未从解剖上解除血管对十二指肠的压迫,特别是 十二指肠扩张明显,逆蠕动强烈者,术后效果不良.症 状缓解不理想的原因有:(1)吻合口狭窄或吻合口周围 致密粘连,压迫十二指肠引起梗阻;(2)未从解剖上解 除血管对十二指肠的压迫;(3)吻合口与梗阻部位留有 盲端,形成盲襻综合征;(4)十二指肠侧吻合口要切断 十二指肠环肌,影响十二指肠的蠕动功能[8].因此,使 用此术式时建议另加Treitz韧带松解术. 5.2Treitz韧带松解术此手术是切断Treiltz韧 ? 222?ModDiagnTreat现代诊断与治疗2007July18(4) 带,横行切开部分后腹膜,游离十二指肠空肠曲,使其 下移约4~5cm,使十二指肠第3或第4段下降到较宽 大的SMA和AO间,达到解除血管对十二指肠压迫 的目的.此术式由Strong于1958年首次提出,此术 式简便安全,且不改变消化道的正常解剖结构,符合 生理状态.但十二指肠除Treitz韧带固定外,尚有后 腹膜的结缔组织对其悬吊,固定甚至压迫,故部分病人 下移后十二指肠仍可能处于相对狭窄的夹角中,导致 手术失败.因此在十二指肠下移后,要保证一定的宽 度以便食物通过.由于十二指肠水平部蠕动方向的惯 性作用,另外局部的粘连也可能导致下移的十二指肠 重又恢复原位并粘连固定,造成手术失败[9].本术式 适用于Treitz韧带过短及高位十二指肠病人并且肠 系膜根部周围无严重炎症粘连,纤维化等其他解剖变 异或病理因素的病例. 5.3胃空肠吻合术本术式能使食物不通过十二指 肠,但胃空肠吻合术并未解除SMA对十二指肠第3 段的压迫,且残留较长盲襻,每次进食后,由于大量的 胆汁,胰液滞留于十二指肠内,十二指肠淤滞的症状依 然存在,术后生活质量往往不高,且术后有发生吻合口 溃疡的可能[1...该术式现已不提倡采用,只有在不能 选择其他术式时,如腹腔内严重粘连,才考虑选择此术 式. 5.4十二指肠血管前移位术此术是游离十二指肠 空肠曲,于结肠中动脉右侧切开横结肠系膜显露十二 指肠第3段及第4段.在空肠上端靠近Treitz韧带处 切断,结扎胰十二指肠下动,静脉的分支,致使第3段 一 段长约5cm的肠管因血循环障碍须切除.然后在 肠系膜上动脉之前,将十二指肠第2段与第3段连接 处和空肠端端吻合,吻合口直径为2.5cm即表示无狭 窄.从理论上讲,本术式从解剖上解除了血管对十二 指肠的压迫,吻合后的肠道符合解剖生理状态,无术后 肠功能紊乱;且不会形成吻合口与梗阻之间的盲端,不 会造成内容物的潴留,不存在盲襻综合征的可能;同时 吻合不切断十二指肠环肌,不影响十二指肠的蠕动功 能.适用于肠系膜上动脉根部炎性淋巴结肿大及系膜 组织增生,横行部十二指肠扭曲,肥厚患者.但由于该 术式操作复杂,须游离位于胰腺后方的十二指肠第3 段,手术难度较大,手术副损伤也较大,因此术后并发 症发生率高[11.].如果不严格掌握适应证,术后效果 难以保证. 5.5十二指肠环形引流术在距Treitz韧带10, 15cm处切断空肠,继续作胃远侧部分切除(并发溃疡 病者行胃大部切除),远侧空肠端于结肠后通过横结肠 系膜戳孔拉向上方,与十二指肠球行端端吻合,距吻合 口下方10~15cm处再作胃空肠端侧吻合,于胃空肠 吻合13下方15~20cm处行近侧端空肠与远侧段空肠 端侧吻合.该术式由哈医大附属第二医院赵士杰教授 于1959年首创,1991年杨维良教授首先发表用于治 疗SMASE].十二指肠环形引流术能解决十二指肠 蠕动方向的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 .顺蠕动时十二指肠内容物可部分通 过空肠近侧端与空肠远侧段吻合13进入空肠;若逆蠕 动强烈则内容物可经空肠远侧端与十二指肠球端吻合 13进入空肠,使呕吐症状完全消失.手术的适应证: (1)病程2年以上,5年以上者更为合适;(2)呕吐频 繁,食后腹痛不明显;(3)变换体位呕吐等症状不能减 轻;(4)X线钡餐检查示十二指肠第2,3段明显扩张, 逆蠕动强烈而又频繁,幽门管开放,胃扩张弛缓无力 (5)十二指肠充气试验,肠腔直径扩大至?8cm,此为 十二指肠明显扩张之证据.测十二指肠充气压力,一 般为15-~17cmH2O者;(6)采用十二指肠空肠吻合术 等方法未奏效者.优点是能消除本病所造成的频繁呕 吐等症状,并发溃疡病则可同时切除溃疡病灶和大部 分胃体;还可消除十二指肠空肠吻合术的吻合13与梗 阻部位留有的盲端,不形成盲襻综合征.缺点是手术 操作较十二指肠空肠吻合术复杂,创伤也大;切除大部 分胃体可引起术后小胃症状及术后营养不良,胃窦切 除后失去了胃泌素营养消化道黏膜的作用;幽门括约 肌切除后可发生胆汁性反流性胃炎等胃大部切除术后 的并发症.应严格掌握手术适应征[1引,若不具备以上 几点条件,不考虑临床表现的轻与重,而草率采用十二 指肠环形引流术,不但不能奏效,而且可造成十二指肠 功能进一步紊乱,也不能缓解症状,实为不智之举. 5.6腹腔镜手术腹腔镜手术的兴起得益于20世纪 70年代以来出现的微创和整体治疗概念,即认为应使 病人治疗后在心理和生理上得到最大限度的康复.近 年来,许多学者应用腹腔镜治疗DVCS.常用术式: (1)利用腹腔镜切断Treize韧带游离十二指肠;(2)利 用腹腔镜行十二指肠空肠吻合术,多采用结肠后十二 指肠空肠吻合术.优点:微创,手术时间减少,术后患 者恢复快[1引.DVCS的腹腔镜手术治疗是安全,可行 的技术,已得到初步尝试并获成功.近期症状解除情 况良好,远期疗效有待进一步评估. 参考文献: [13吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M1.第6版.北京:人民卫生出版 社.2000.1061—1062. 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Keywords:Endothelialfunction;HypersensitiveC-reactiveprotein;Glucosetolerance 摘要:近年来的基础及临床医学研究成果显示,血管内皮功能失调是 诸多bit管疾病发生发展的始动因子.目前主要通 过多普勒超声观察患者肱动脉内皮依赖的血漉量介导的扩张反应 来反应内皮功能.超敏反应蛋白(hs-CRP)可以作 用于血管内皮细胞从而诱导各种黏附分子的表达增加以及炎症发 展,因此, 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 hs-CRP水平也可从一个侧面明确内皮 炎症的存在和内皮功能障碍的程度.有研究报道冠J病合并糖尿病 时更易导致血栓形成和血管事件,所以应该严密关 注糖耐量异常者的内皮功能及b~s-CRP水平.