武警广东总队医院外一科章跃民2012.10.11快速康复外科由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而不影响安全性。与传统方法相比：快速康复
计划
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对器官功能有保护及促进作用。早期下床活动可以更好地维护术后肌肉功能;术后早期口服营养摄入,可以更好地保存瘦肉质群,减少术后肺功能的损害,早期恢复胃肠功能,增强心血管功能。快速康复计划还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。快速康复手术---现状门诊手术椎间盘手术甲状腺手术关节手术腮腺手术甲状旁腺手术肾上腺手术胆囊手术疝气修复手术快速康复手术---现状住院1~2天：腔镜结肠手术胃部手术颈动脉成型术肾切除术肺切除术开腹子宫切除术根治性前列腺切除术关节置换术髋置换术快速康复手术---现状住院2~3天：腹腔镜胃部手术腹腔镜胰腺手术主动脉瘤手术结肠手术包括以下几个重要内容:术前病人教育；更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养。人的教育；优化麻醉方法；保温；控制液体输入；减少手术应激；充分止痛，控制恶心呕吐及肠梗阻；合理使用各种引流导管；
护理
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、营养及下床活动；出院计划及
标准
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。术前教育及告知包括:详细地告知康复各阶段可能的时间；对促进康复的各种建议；缓解病人紧张情绪；鼓励早期口服进食及下床活动。术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等。以上均须向病人及家属介绍并取得配合。在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹等。研究
表
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明,使用硬膜外麻醉与全麻相比，下肢手术术后并发症的发生率下降30%。术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用。而低体温在复温过程中产生应激,有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。传统的手术日及术后的液体输入可能导致围手术期体重增加3～6kg。减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激活,将增加对器官功能的需求,可能导致术后器官功能的障碍。减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物治疗(如皮质激素、β受体阻滞剂或促合成药物)。围手术期使用β受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分,特别是在老年病人中。可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症。充分止痛是快速康复计划中一个重要环节,也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提。如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法；鸦片类药物在行动相关性疼痛疗效甚小、且副作用大；而不用鸦片类药物术后恶心呕吐副作用均下降。鸦片类替代药：NSAID/COX-2抑制剂扑热息痛局麻剂氯胺酮a2-受体拮抗剂右美沙芬加巴喷丁糖皮质激素。使用5-羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃复安常无效。持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流。在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除中,常规使用引流管没有好处,可能仅对乳腺切除术后控制积血有益处。一般情况下,结肠切除术后24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除。因此,各类导管应选择性地使用,而不应作为常规使用。早期康复手术的心理护理,重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。术后病人长期地卧床休息将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进行早期肠内营养支持。一般出院标准:口服止痛药控制疼痛良好;进食固体饮食,无需静脉补液;可自由活动;病人愿意并希望回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间,因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率,增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适,在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务,定期的随访计划是必要的。
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