膈下游离气体为阴性的胃十二指肠穿孔28例诊治体会

膈下游离气体为阴性的胃十二指肠穿孔28例诊治体会 膈下游离气体为阴性的胃十二指肠穿孔28 例诊治体会 ?736?堂I研究2007年5月第24卷第5期JClinRes,May2007,Vol24,?5 膈下游离气体为阴性的胃十二指肠穿孔28例诊治体会 林李波徐小莉郭国湖何新卫邓兰树 (汕头大学医学院第二附属医院,广东汕头515041) [摘要【目的】探讨膈下游离气体为阴性的胃十二指肠穿孔的诊断与治疗]【方法】对.2003, 2006年收 治的165例胃十二指肠穿孔,术前均行腹部x线透视或摄片.【结果】膈下游离气体阴性者 28例,占17.0 (28/165).术前明确诊断者21例,误诊为阑尾穿孔4例,诊断不明行剖腹探查3例.均行手术治 疗,死亡1 例.【结论】对于缺乏典型x线 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的胃十二指肠穿孔诊断有时较为困难,容易出现误诊,漏 诊,须结合腹腔 诊断性穿刺等其他手段. [关键词]胃溃疡/诊断;消化性溃疡穿孔/诊断;胃溃疡/;6疗;消化性溃疡穿孔/治疗 DiagnosisandTreatmentof28CasesofGastroduodenalPerforationWithoutIntraperitoneal FreeAirinX.raysLINLi—bo,XUXiao-li,GUOGuo—hu,al(SecondAffilintPdHospitnZ, ShantouUniversityMedicalCollege,Guangdong,Shantou515041,China) [Abstract][Objective]Todiscussthediagnosisandtreatmentofgastroduodenalperforationwithoutintra— peritonealfreeairinx-rays.[Methods]Theclinicaldataof165casesofgastroduodenalperforationinourhos— pitalbetween2003and2006wereanalysedretrospectively.Allcaseswerex-rayedtheabdomenbeforeopera— tion.【Results】Twentyeightcaseswerenegativeinx-rayoftheabdomen,accountedfor17.ofthe28cases, 27caseswerecuredand1casewasdeadafteroperationtreatment.【Conclusion】 Forgastroduodenalperforation lackoftypicalx-raypresentation,itisnecessarytocombinediagnosticabdominalpuncturewithotherexami— nationstoavoiddiagnosticerrorsandmisseddiagnosis.Sometimes,surgicalexplorationisneeded. [Keywords]stomachulcer/DI;pepticulcerperforation/DI;stomachulcer/TH;pepticulcerper— foration/TH [中图分类号]R656.62[文献标识码]A[文章编号]1671—7171(2007)05—0736—02 胃十二指肠溃疡并穿孑Ll临床较为常见,为腹部 外科常见急腹症之一,其诊断与治疗多无困难,但对 于缺乏典型临床表现,特别是膈下游离气体阴性者, 常易出现误诊,漏诊.本院2003年,2006年共收 治胃十二指肠穿孑L165例.经术前x线检查未发现 膈下游离气体者28例,其l临床特征 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 报道如下. 1临床资料 1.1一般资料165例胃十二肠穿孑L患者中,膈下 游离气体阴性者28例.男19例,女9例,平均年龄 56.5(22,78)岁.发病至就诊时间:<10h20例, >10h8例.最长者近1周. 1.2诊断情况经诊断性腹腔穿刺者22例,阳性 为12例,占54.5(12/22).术前明确诊断21例, 误诊为阑尾穿孑L4例,行剖腹探查3例. 1.3治疗28例均行手术治疗.术式选择:单纯 穿孑L修补术13例,胃大部切除14例,胃癌穿孔根治 性切除1例.术后辅以强效制酸药质子泵抑制剂奥 美拉唑,加清除幽门螺杆菌药物(克拉霉素,羟氨苄 青霉素,灭滴灵中选两种)治疗. [3] [4] MouriquandPD,PersadR,SharmaS.Hypospadiasrepair currentprinciplesandprocedures[J].BrJUrol,1995,3:9. Tuener—WarwickR.Hypospadiasandepispadiasretrivoplasty. In:WebsterG,ed.ReconstructiveUrology[M].NewYork BlackWellScientificPulicationsInc,1993.781792. [5] [6] 苏泽轩,徐谊朝,钟世镇.带蒂阴囊皮瓣治疗复杂性尿道狭窄 [J].中华泌尿外科杂志,1996,17(1):42. 谢家伦,刘文旭.再次尿道成形术治疗先天性尿道下裂术后严 重并发症[J].中华小儿外科杂志,1998,19:353—354. C本文编辑:雷军)[收稿日期]2007—03—23 医学I性床研究2007年5月第24卷第5期JClinRes,May2007,Vol24,No5 2讨论 2.1诊断对于具典型溃疡病史,突发上腹部剧 痛及消化道症状,出现”板状腹”,X线检查示膈下游 离气体者,诊断多无困难.但应注意的是病史仅可 提供参考,因为约15患者从未有过腹痛史.腹部 X线检查为确诊胃十二指肠穿孔最有力证据,但X 线检查未发现气腹,并不能排除胃十二指肠穿孔可 能,因约有2O病人穿孔后无气腹表现[1].本组 165例中,膈下游离气体为阴性者28例,占17%,经 手术证实,其原因可见于下例情况:?空腹小穿孔. ?饱食后穿孔,破口被食物残渣堵塞.?穿孔后即 被周围器官(如左肝叶)所覆盖,气体未能溢出.? 原有存在腹部术后及炎症所致粘连包裹,溢出气体 受局限未游离于膈下.?后壁穿孔[2].溢出气体 积聚于小网膜囊内.小网膜囊内气体见于上腹心影 下方,通常多呈分散”泡沫”状或片状透亮区[3]. 因此,临床上若X线检查未发现膈下游离气 体,而上腹部有局限性积气者,仍应高度怀疑胃十二 指肠穿孔. 对于X线检查膈下游离气体阴性者,年轻医生 在诊断处理上常感到犹豫,以至于出现误诊,最常易 误诊为急性阑尾炎穿孔,因阑尾穿孔罕见膈下有游 离气体者,本组误诊为阑尾炎穿孔4例,以至于手术 时选择作麦氏切口而影响了胃十二指肠穿孔手术的 显露.事实上,突发上腹部剧痛,短时间内出现”板 状腹”,特别伴休克者,应考虑胃十二指肠穿孔,因阑 尾穿孔常发生于腹痛24h后.其他易误诊之疾病 为急性胰腺炎和胆囊炎.血,尿淀粉酶及B超有助 于鉴别,特别是急性胰腺炎发病<3h内,血,尿淀 粉酶均未升高.有鉴于此,对于术前X线检查膈下 游离气体阴性者,诊断性腹穿具较高价值.本组28 例中,行腹穿22例,其中阳性12例,占54.5,作 者认为其阳性率高低与穿孔时间及体位有关,若行 下腹部穿刺,采用头高脚低,向穿刺侧侧卧数分钟能 提高穿刺阳性率.穿孔时间较长,腹腔渗出液增多, 其阳性率亦高.一般认为,腹腔积液(脓)>500ml 时,穿刺可呈阳性.另外,对于X线检查阴性者,给 患者留置胃管,抽净胃内容物后注入约250ml气 体,再行摄片,可诱发膈下游离气体.本组有15例 行此操作,9例有阳性发现,占6O.在条件较差, 技术力量较弱的基层医院,不失为一种方便快捷,简 单的方法,值得推广使用,但此举有加重腹膜炎可 能,须随时观察,做好手术准备. 2.2治疗既往强调穿孔时间>10h须行修补 术,但术后溃疡复发率高.对于穿孔时间<10h者, 仍应争取较为彻底的胃大部切除术或迷走神经切断 术.在穿孔性十二指肠溃疡患者中,幽门螺杆菌 (HP)感染率高达7O9/6,9O,且穿孔组织感染密 度高于出血或梗阻[4].随着对HP感染的认识,目 前认为单纯修补术后溃疡复发率高与HP感染有 关.特别是应用H受体拮抗剂和质子泵抑制剂, 加以清除HP药物治疗,溃疡的治愈已不再困难,单 纯修补术又或为主要的手术方法[5].本组28例中 13例单纯修补术中,有lO例穿孔时间<10h,亦采 用单纯修补术,术后辅以强效制酸药质子泵抑制剂 奥美拉唑,加清除HP药物治疗,随访2,3年仅见 2例复发.抗HP药物及质子泵抑制剂的使用,明 显提高胃十二指肠溃疡治愈率,复发率亦大大下降 (既往认为十二指肠溃疡5年内复发率约2/3).加 上单纯修补术操作简单,并发症少,保存了消化道的 生理功能,溃疡并穿孔行修补术有流行扩大趋势,特 别适于基层医院.对于年纪较大(50岁以上)之胃 溃疡穿孔,仍须争取行胃大部切除术,因其具有一定 恶变率,且术中对于胃溃疡及溃疡恶变并穿孔较难 判断.探查发现溃疡较大,边界不清,质硬,侵及浆 膜层,周围淋巴结肿大变硬者,须警惕恶性溃疡可 能.一般认为,胃癌穿孔多为晚期表现,但只要无远 处转移,腹腔炎症不甚严重,无严重心肺伴随疾病, 仍须争取行一期根治性切除,术中可切取病灶组织 活检,快速冰冻切片更有助于确诊及制定手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 . 本组1例术中高度怀疑恶性溃疡穿孔而行根治性切 除,术后病理证实.随访三年未见复发转移.对于 技术条件限制者,可先行修补,术后2,3周作胃镜 检查,视情况决定是否行二期手术. [参考文献] [1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学IN].第6版.北京:人民卫生出 版社,2002.1027. [2]曲化远,宗修锟,陈厚光,等.十二指肠穿孔手术选择EJ].实用 外科杂志,1992,12(2):87. [3]刘渊.X线诊断消化道穿孔在临床上的应用EJ].实用医技杂 志,2006,13(6):980. [4]陈道达.消化性溃疡大出血和穿孔的外科治疗_J].中华胃肠外 科杂志,2005,8(6):481. [5]潘凯.十二指肠溃疡穿孔的手术治疗历史与现状EJ].中华胃肠 外科杂志,2006,9(6):546. (本文编辑:王沪湘)[收稿日期]2007—03—02