北京阜外医院经典文档

北京阜外医院经典文档 复苏后生命支持 王国干 心肺复苏后，自身循环恢复只是复杂的治疗过程的开始，治疗的最终目标是使脑功能得以完全恢复，最终出院。虽然，经过心肺复苏，心脏骤停患者开始时恢复心跳和自身循环，然而，只有一部分人能够最终存活、出院。多数患者(80%)在恢复自身循环后数小时或数天内死亡。近1/3心脏骤停患者在恢复心跳后，因血流动力学不稳定、或再次出现心脏停搏在到达医院前死亡。对于度过医院前复苏阶段，已收入重症监护病房的患者，约3/4患者在出院前死亡。 一、复苏后综合征 心脏骤停复苏后，自身循环恢复时常伴有心血管功能和血液动力学紊乱。包括低血容量性休克、心原性休克、与全身炎性反应综合征(SIRS)相关的血管扩张性休克。 多种病理因素参与并导致复苏后综合征发生:再灌注衰竭、再灌注损伤、缺血代谢产物导致脑麻醉及凝血障碍。 自身循环恢复后，组织器官缺血的程度和时间长短决定了是否发生复苏后综合征4个时期变化。 ? 约1/2复苏后综合征患者死于事件24小时内。自身循环恢复数小 时内，心血管功能不同程度异常，在12至24小时内趋于正常。 微循环异常，从多部位缺氧引起酶类和自由基快速释放至脑脊液 和血液中。大脑和微血管异常持续称为代谢疾病过程。 ? 之后1至3天，心功能和机体功能改善，但肠道通透性增加，易 并发脓毒症。数脏器进行性出现功能异常，尤其是肝脏、胰腺、 肾脏，导致多脏器功能不全综合征。 ? 最后，心脏骤停出现后数天，出现严重感染，病人快速衰竭。 ? 死亡。 心肺复苏后期治疗的重点在改善因血流动力学不稳定、多脏器衰竭引起的早期死亡率和因脑损伤引起的晚期死亡率/发病率。 复苏后期主要目标是重新建立脏器功能和组织灌注。单纯恢复血压和组织血气变化的改善并不能改善生存。应当注意这些终点不能提示外周器官系统是否合适复苏和血液供应，尤其是内脏、肾脏循环，这对缺氧-缺血心跳停止后易引起MODS。 大多数心脏骤停伴有的酸中毒随着通气改善和灌注恢复而改善。持续性内脏低灌注只能通过特殊监测 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 确定，需要目标治疗。用肺动脉导管进行血液动力学监测，目前有争议，内脏复苏可以通过定量胃张力测量仪，测量体/胃黏膜Pco2差。目的是在复苏后尽早恢复内脏灌注，避免发展至MODS。 心肺复苏后治疗的目标是: , 心肺功能正常和机体灌注正常，尤其是脑灌注; , 将院外心脏骤停幸存者转运到医院急诊室，再转运到设备齐全的 重症监护病房; , 明确引起心脏骤停的诱因; , 制定预防复发的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ; , 制定可以改进长期、精神正常的存活。 心肺复苏后，患者可能 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现正常生理状态。患者可以血液动力学状态和脑功能完全恢复。 有些患者仍处于昏睡状态，心肺功能异常。对所有患者均需要仔细、反复 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 心血管功能、呼吸功能和神经系统状态。临床医生应确定有无并发症存在，如肋骨骨折、血气胸、腹腔内脏器创伤和气管移位。 二、心肺复苏最佳反应 心肺复苏后理想状态是:患者清醒、有反应、有自主呼吸。有心电图监测，能提供氧气。建立静脉通道。对低血糖患者，用葡萄糖水。如果心脏骤停由心室扑动或室性心动过速所致，尚未用抗心律失常药者，可用利多卡因，有反指征者不用(如室性逸搏心律)，先静脉推注，后维持数小时。 临床医生应考虑心脏骤停诱因，尤其是急性心肌梗死、电解质紊乱、原发心律失常。如果心肺复苏期间，使用抗心律失常药有效，则继续使用该药。如果出现心动过缓伴有血液动力学异常，治疗可采用阿托品0.5,1mgIV，可重复使用，剂量甚至可2mg;或肾上腺素2,10μg/min;准备临时心脏起搏器(经皮)。对心肺复苏后12导联ECG示ST段抬高的心肌梗死，创伤小，时程短，无溶栓禁忌症者，应考虑溶栓治疗。对伴有溶栓禁忌症患者，应考虑急诊冠脉造影和介入治疗。对昏迷患者不应被排除介入治疗。急性冠脉综合症，应用连续ECG监测和心脏标志物评价。还应评价血液动力学状态、生命体征和尿量。 实验室检查，包括12导联ECG、床旁胸片、动脉血气分析、血糖、血肌酐、尿素氮、镁、钙水平，及其他相应化学分析。纠正血浆钾、镁、钙、钠的异常。 三、体温调节 0局部脑组织代谢率决定脑局部血流。体温每增加1C，大脑代谢率约增加8%。心肺复苏后，体温高于正常，使氧供/氧需失衡，不利于大脑功能的恢复。在缺血后期，应积极治疗发热。 1(低温 低温，是抑制脑组织代谢活动的有效方法。虽然低温有明显损害作用，对心脏骤停后患者不利，包括血液粘稠度增加、心搏量降低、对感染敏感性增加。许多报道提示低温对脑缺血后有利，近期证据提 0示轻度低温(如34C)利于减轻缺血后脑损伤，不伴有损伤副作用。 0在正常脑组织，温度每降低1C，脑代谢率降低约7%。 心脏骤停后，高代谢状态可以引起发热和打破脑组织氧供和氧需平衡。动物心脏骤停实验显示，即使轻度降低体温也有脑保护作用。一项随机、对照试验，比较严重闭合头颅损伤，中度降低体温 00(32C~33C)和正常体温，发现迅速降低头颅损伤者体温，能改善脑组织的预后。 降低体温副作用包括凝血紊乱、心律失常、心功能损伤、对感染敏感性增加。 简而言之，心脏骤停后血液动力学稳定患者，应保持体温轻度降 0低(>33C)不应主动升高体温。体温轻度降低对神经系统预后有益，能够耐受(IIb)。 2(体温升高 脑损伤动物模型实验显示，心脏骤停期间或之后，体温/脑温增加，导致脑损伤加重。人体研究显示，缺血性脑损伤后，伴有发热的患者神经系统损伤明显。心脏骤停后，应密切监视体温，积极处理发热。 单一或多器官系统衰竭:需要整体或近整体支持 自身循环恢复后，患者可能仍然昏迷一段时间。没有自主呼吸，需要经气管插管机械辅助呼吸。血液动力学不稳定伴有异常的心率、心律、收缩压、和器官灌注。低氧血症和低血压加剧脑损伤，应当避免。患者处于昏迷或表现为反应低下状态。 患者在转运ICU途中，应维持心电监护、机械通气和供氧。转运途中还应备有仪器和人员以备紧急除颤和药物治疗。 四、呼吸系统 自身循环恢复后，患者显示不同程度呼吸异常。部分患者仍然依赖机械通气，需要氧供。应进行临床检查和胸片检查。尤其注意心肺复苏潜在并发症，如气胸、气管移位。机械通气由血气分析参数、呼吸频率、呼吸做功所决定。由于自身呼吸更有效，呼吸支持应逐渐减少，直至完全自身呼吸。如果需要较高氧浓度，应确定原因是呼吸功能不全或心功能不全。对于呼吸衰竭伴左心衰竭、血液动力学稳定患者，呼气末正压呼吸(PEEP)有帮助。 通气参数 目前证据支持理论--持续低碳酸(低Pco2)可能加重脑缺血。心脏骤停后，自身血流恢复导致高血流反应10~30分钟，随之低血流期延长。这一时期低灌注延长，出现血流(氧供)和氧需失衡。如果此时患者通气过度，低Pco2导致脑血管收缩，进一步减少脑部血流，加重脑缺血。目前尚无证据证实，心脏骤停后高通气能保护重要器官避免缺血损害。 高通气能产生气道压力和自身PEEP，引起颅静脉和颅内压增高，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以，心脏骤停复苏后，应维持正常碳酸血症，避免常规过度通气，避免高通气。 五、心血管系统 评价应包括完整的心血管检查、重要体征检查及尿量。12导联ECG应与既往ECG相比较。检查胸片、血电解质、及心肌标记物。复习目前和以往的用药。血浆心肌标记物的增高，是由于在心脏骤停或低血流状态，缺血心肺复苏作用。如果患者血液动力学状况不稳定，应评价循环血量和心室功能。应避免轻度低血压，后者可损伤头颅功能的恢复。在低心排量和外周血管收缩患者，无创方法评价血压不准确。此时，采用动脉内监测血压更为准确，有助于指导儿茶酚胺的使用。当血管收缩严重时，从桡动脉监测血压可能不准确，可考虑股动脉监测。 对于重症患者，可采用右心导管进行有创血液动力学监测。获得 肺循环压力，及测量心排量(CO)。如果CO和肺动脉楔压(PCWP)均低，需加强补充液体，后重新测量压力和心排量。在AMI患者，心室顺应性降低，充盈压升高。PCWP常为18mmHg，高于正常。如果充盈压满意，仍有低血压或低灌注，应考虑给予正性肌力药(多巴酚丁胺)、升压药(多巴胺、去甲肾上腺素)或血管扩张药治疗。 六、肾脏系统 膀胱置导尿管测量每小时尿量。小剂量多巴胺(1-3μg/kg.min)并不改善内脏血流或提供特殊肾脏保护作用，在急性少尿性肾衰不再提倡。肾毒性药物或经肾脏排泄的药物应慎重使用、恰当监测、调整。血浆尿素氮和肌苷持续增高提示进行性肾衰，通常伴高血钾，这类患者死亡率高，常需要肾脏透析。 七、中枢神经系统 患者神经系统功能正常是心肺脑复苏的第一目标。循环停止10秒会引起脑供氧缺乏，导致意识丧失。停止2~4分钟后，脑中葡萄糖和糖原储存耗竭;停止4~5分钟后，ATP耗尽。在低氧血症或/和高碳酸血症时，脑血流自动调节功能丧失，脑血流开始依赖脑灌注压。而脑灌注压=平均动脉压减颅内压(CPP=MAP—ICP)。ROSC，短暂充血后，由于微血管功能异常导致脑血流减少，这种减少甚至出现在脑灌注压正常情况下。颅内压增高或平均动脉压减低均可减低脑灌注压，进一步影响脑血流。 对无效患者的治疗应包括测量满意的脑灌注压，后者可通过维持 正常或轻度提高平均动脉压，降低颅内压达到。由于体温过高或癫痫 发作增加脑氧需求，所以应当积极维持体温正常、迅速控制癫痫发作 用、维持抗惊厥药治疗。 总之，心肺复苏后期，血液动力学不稳定和实验室检查异常。此 期各器官系统均有危险，最终发展多器官功能异常。心肺复苏后期的 治疗目标是维持患者生命体征，纠正实验室异常，支持器官功能，提 高神经系统完好的存活率。 参考文献 1. 2005 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care，Part 7.5: Postresuscitation Support。Circulation. 2005; 112: IV-84~IV-88。 2. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care。 Circulation. 200; 102: I1~I374。 3. 沈洪主编。实用心肺复苏指南。第一版。北京，人民军医出版社， 2005。