县人民医院等级医院评审知识复习内容

县人民医院等级医院评审知识复习内容 ??县人民医院等级医院评审 知识复习内容 目 录 第一部分 核心制度 ............................................................ 1 一、医疗安全(不良)事件报告制度 ................................. 3 二、临床“危急值”报告制度 ............................................ 6 三、抗菌药物使用 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 .............................................. 11 四、首诊医师负责制 .......................................................... 14 五、查对制度 ..................................................................... 15 术前讨论制度 ...............................................................20 六、 七、危重病人抢救工作制度 .............................................. 22 八、病例讨论制度 ...............................................................25 九、值班、交接班制度 ...................................................... 28 十、分级护理制度 .............................................................. 32 十一、临床输血管理制度 .................................................. 38 第二部分 二级综合医院评审基本知识问答 ................... 40 一、优质护理知识问答 ...................................................... 40 二、“三重一大”知识问答 ................................................ 41 三、院务公开知识问答 ...................................................... 42 四、廉政建设知识问答 ...................................................... 43 五、感染管理知识问答 ...................................................... 50 - 1 - 六、医德医风知识问答 .......................................................51 七、患者安全目标的内容 ...................................................52 - 2 - 第一部分 核心制度 一、医疗安全(不良)事件报告制度 1(定义:是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2(等级划分 医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级 ?级事件(警告事件):非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 ?级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 - 3 - ?级事件(未造成后果事件): 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 ?级事件(隐患事件): 由于及时发现错误，但未形成事实。 3(医疗安全(不良)事件报告原则: ?级和?级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)以及我院相关规定执行。 ?、?级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 4(报告程序 - 4 - 主管医护人员或值班人员在发生或发现?、?级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报;当事科室需在24小时内填写《医疗安全(不良)事件报告表》并提交。?、?级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全(不良)事件报告表》，并提交相关职能部门。如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷(事故)处理办法》相关规定程序处理。 5(奖罚制度 - 5 - 由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚等;凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。 二、临床“危急值”报告制度 (一)报告的目的意义: “危急值 ”(Critical Values)是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技人员的责任心，提高对危急值的识别能力，增强主动参与临床诊断的服务意识， - 6 - 促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供可靠依据，为患者提供及时有效的诊疗服务。 (二)“危急值”报告形式 1(发现“危急值”的相关检验、检查部门，及时采取电话通知相应临床科室的方式为主; 2(待网络信息平台渠道建立后，同时以网络预警提示作为报告方式。 (三)“危急值”报告 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 发现“危急值”的相关检验检查部门，与接获相应信息的临床科室均遵循“谁报告(接收)，谁记录”的原则，双方必须首先进行复述确认，并在《“危急值”报告登记本》中及时对“危急值” 的处理过程和相关信息做记录。 (四)“危急值”报告程序 - 7 - 1(检查、检验部门检查出现“危急值”时，操作者首先立即确认检验、检查仪器设备是否正常和操作过程是否 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，在复核、确认检验检查过程各环节无异常时，及时电话报告临床科室，并将检验(查)结果发出。 2(临床科室人员接到“危急值”报告电话后，进行复述确认后，立即通知主管医师或值班医师，并在《“危急值”报告登记本》中做记录;主管医师或值班医师接报告后，结合临床情况采取相应措施，并立即报告上级医师或科主任， “危急值”报告结果和诊治措施应立即记录在病程中，原则上不超过6小时。 (五)如果主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查;如 - 8 - 复核结果一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。对于同一“危急值”项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验检查部门明确“危急值”报告的时限和次数。 (六)“危急值”报告监督与核查 1(临床、医技科室要认真组织科室人员学习“危急值”报告制度，掌握“危急值”报告项目、范围和报告程序，专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的检查，确保制度落实到位。 2(“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入质量考核内容。医务科、护理部将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况定期进行检查，如发现不按规定执行“危急值”报告制度或者未按规定报告(接收)“危急值”，造成严重后果的，按照医院相关规定处理。 - 9 - 3(等级评审办公室将汇总相关部门的监督检查结果，定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并根据临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”报告制度、工作流程及项目警戒。 三、抗菌药物使用管理制度 (一)抗菌药物分级管理制度 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权;医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。 (二)抗菌药物使用率和使用强度控制标准 门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过 - 10 - 20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ;住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs以下;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 (三)抗菌药物临床应用监测与评估 医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析临床各科抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。 (四)临床微生物标本检测和细菌耐药监测 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗 - 11 - 菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。待医院网络信息平台建立后，严格按要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息。 (五)抗菌药物处方点评制度 1(医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25% 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查临床科室以及I类切口手术病例。 2(根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 - 12 - 名的医师，向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为医师考核、职称评定、科室和个人绩效考核重要依据。 3(对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其限制使用级和特殊使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 四、首诊医师负责制 1(首诊医师对病人要热情接诊，耐心询问病情，迅速认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 ，及时提出处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 2(对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记 - 13 - 录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。 3(对疑难病例，应及时请示上级医师或科主任。 4(对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。 5(对患有其他专科疾病的患者，首诊医师应在认真检查、准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转诊目的，必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中的安全。 6(首诊医师须加强与住院部相关科室的沟通。收住患者入院前，应与住院部相关科室取得联系，协商收住病人住院事宜，简化患者入院就诊流程，优先收住急危重症患者。 五、查对制度 (一)临床科室查对制度 - 14 - 1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。“三查”:服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次;“八对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期;注意用药后反应。 2、清点药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 3、给药前注意询问有无过敏史。使用毒麻精神药品要经过反复核对。 4、摆药注意“四不用”:?不用无标签或标签不清的药物;?不用变色、混浊或有沉淀的药物;?不用可疑及过期的药物;?不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。 5、静脉输液应注意查对:?液体名称及有效期;?玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动;?检查液 - 15 - 体有无变色、混浊。沉淀;?一次性医用输液器有无过期，是否清洁，有无异物，包装袋有无损坏、漏气;?使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。 6、输血应注意:?输血前必须经两人共同执行“三查八对”并签名( “三查”:血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整; “八对”:床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉实验结果、血制品种类、剂量)。查对供血者姓名、血型、血瓶号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血，血袋有无破损等;?取血后在30min内输入，输血开始，应观察患者5-10min，患者无异常可离开。患者输血过程中必须严格观察输血反应，发现异常及时报告医师处理;?输血完毕，瓶内余血保留24h。 (二)手术室查对制度 - 16 - 1、接手术患者“三查对”:接患者时护士一查对、洗手护士二查对、巡回护士三查对。根据手术通知单查对接手术患者病历:查病区、床号、姓名、性别、年龄、手术名称及手术时间，术前用药、药物过敏试验结果、配血报告等;凡人体对称器官或组织，应在手术单上注明左右侧，需摆放体位者必须和手术医师查对后一起摆放。 2、术前物品准备“三查对”:一查无菌包消毒日期、灭菌指示标志;二查手术器械、氧气等是否齐全;三查电源通畅。 3、术前用药“三查对”:用药前一查——药物质量、数量;给药时与麻醉医生二查——患者姓名、性别、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药;用药后三查——用过的空瓶留下以备核对，待手术完毕可弃去。 - 17 - 4、输液按“三查八对一注意”进行三查:摆液体时一查、输液前二查、输液后三查。 5、输血时“三查八对”:取血时一查、输血前二查、输血后三查。并与护士长或高年资护师一起进行“三查八对”。输血前，由麻醉医师和巡回护士查对一次，并在手术护理记录单上签名。输血后，应密切观察输血反应。 6、器械、敷料清点“四对点”:开体腔前一对点、关体腔前二对点、关体腔后三对点、手术结束四对点。凡开颅、开胸、深部及空腔脏器手术时，均由洗手、巡回护士、第一助手认真清点手术用物三遍，包括器械、纱布、缝针、刀片等。在关体腔前再次清点，并记录。手术结束后进行第四次清点。 (三) 供应室查对制度 1、准备器械包时，要查对品名、物品数量、 - 18 - 质量性能是否良好、注意清洁度。 2、器械、敷料灭菌完毕，要查对是否注明消毒日期及失效期。并固定放置。 3、发放器械及各类无菌包时，要查对名称、数量、消毒日期、灭菌失效期。 4、收器械及各类治疗包时，要查对名称与物品是否相符，数量、器械质量及初步清洁处理情况。 5、灭菌时监测温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。 六、术前讨论制度 1(对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内术前讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属书签字的手术申请报告，如实填写《重大高危手术申报表》，报医务科审批后方 - 19 - 可进行手术。 2(对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证。手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时可邀请院内外专家共同讨论，制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务科审批备案后方能开展。 3(一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。 4(急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案:如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医务科或分管院领导汇报。 5(术前讨论由科主任或主治医师主持，手术 - 20 - 医师、护士长、护士及有关人员参加。定出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况摘要记入病历。 七、危重病人抢救工作制度 1. 各临床医技科室在患者的医疗救治过程中必需发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理。抢救工作由当班最高级别医师主持，其他医师和护士积极配合。应及时填写《??县人民医院病危通知确认书》，向患者家属明确告知患者病情变化情况、抢救治疗措施、风险及预后，取得患者家属的认同并签署《??县人民医院病危通知确认书》，原件保存在住院病历中备案。抢救结束后要认真讨论，分析患者病情，总结经验教训。 - 21 - 2. 全院性的重大抢救在医院的统一领导下，具体由医务科负责组织实施，由相关科室的科主任、三级医师和护士长等医务人员组成抢救小组实施抢救。患者所在科室应及时向医务科上报危重患者抢救情况记录。 3. 抢救工作要全力以赴，各科室(包括麻醉、药剂、检验等医技科室及后勤各部门)在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、及时、准确、积极抢救病人。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 4. 医师护士要通力合作，密切配合，抢救过程中允许执行口头医嘱，但口头医嘱执行前护士应复述一遍，核对无误后方可执行。抢救结束后医务人 - 22 - 员应在6小时内据实补记抢救医嘱或抢救记录，要求记录及时、准确、完整。严格执行交接班制度。 5. 对复合伤或患有多种疾病危重患者的救治，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科室参加抢救，严格执行首诊负责制。抢救结果及时上报医务科存档备案。 6. 各科室病区和急诊抢救室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备、完好。 7. 平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练。各科医护人员必须熟练掌握本专业的抢救技术规范与流程。 8. 有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位告知患者病情和抢救情况，以及风险、预后等相关 - 23 - 内容，切实维护患者的知情同意选择权。 9. 因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤、病员，除应积极抢救工作外，同时应向医务科或保卫科汇报，必要时报公安部门。 八、病例讨论制度 (一)临床病例讨论制度 l.医院应对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。 2.全院性的临床病例讨论会由医务科组织，也可以科室为单位召开，也可以多科联合召开，召开时由主治科室组织。 3.每次召开临床病例讨论会前，主治科室应将有关材料(如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等)加以整理，尽可能做出书面摘要，事 - 24 - 先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4.讨论会由主治科室的主任或三级医师主持，由一级医师报告病史，二级医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。 5.参加讨论人员积极发表自己对病人病情、诊断、治疗的意见 6.由主持人进行讨论总结，综合讨论意见，公布讨论结果。讨论会应指定专人记录，并将讨论内容整理后全部或摘要记录在归入病历内。 (二)疑难、重危病例讨论制度 l.各临床科室凡遇疑难病例，入院1周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。 2.讨论前，经治医师或进修、实习医师收集并 - 25 - 整理有关资料(如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等)，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。 3.讨论会由科主任或三级医师主持，本科或邀请其他科室有关人员参加，由一级医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程、主要存在的问题:二级医师应详细分析病情，提出讨论目的;其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。 4. 由主持人进行讨论总结，并将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理后全部或摘要记录在病历内。 (三)死亡病例讨论制度 l. 凡死亡病例，一般应在死亡后3日内召开死亡病例讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 - 26 - 病理报告发出后3日内讨论。 2. 死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，认真梳理并客观评估为患者提供的医疗护理服务行为全程是否存在缺陷或问题，总结经验，吸取教训，持续改进和不断提高医疗护理服务质量和业务水平。 3. 讨论由科主任主持，本科医师护士和有关人员参加，必要时可请相关科室医师或病理科医师及医务科参加。讨论情况整理后摘要记入病历。 九、值班、交接班制度 (一)医生 l、各科室实行24小时值班负责制，不得空岗脱岗。 2(值班医师接受各级医师下班前交办的各项医疗工作。 - 27 - 3、主管医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入病程记录，并通报值班医师，必要时进行床旁交接班。 4、值班医师负责各项临时性医疗事务和病员临时情况的处理并作病程记录;对急诊入院的病员给予必要的处置并及时完成医疗文书的书写。 5、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师指导处理。 6(值班医师应坚守岗位，不得擅自离岗。病房有情况，须随请随到。临时有事须离开病区时必须向请有资质的医师替岗，向值班护士说明去向。 7、晨间交班会时应书面向全科医师报告急、危、重病员及急诊手术病员的处置情况及尚待处理的其它事宜。 8、进修(实习)医师不得单独值班和处理病 - 28 - 人。 (二)护理 1、值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断进行; 2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。 3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者病情变化;负债接受新入院患者;检查指导护理工作。 4、按时书写交接班报告，报告要求真实。清晰、简明扼要，有连贯性 5、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备，如抢救药物、用物及常规用物等。 - 29 - 6、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录等。在接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位;接班中发现患者病情、治疗、器械、毒、麻、精神药品、贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责;接班后因交班不清，而引发的问题应由接班者负责。 7、每日早晨集体交班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，科领导讲评并布置当天工作。 8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。 一巡视:交接班人员应共同巡视重危，大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交班。接班者应了解病区患者的在位和去向。 - 30 - 四看:看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。 五清楚:对毒、麻、精神药品数量当天交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带;对新入、危重、手术、产后、危重患者的病情交接清楚;待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚;对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚;急救械材、药品及有关物品交接清楚。 五查:查看新入院患者的初步处理情况;查手术患者准备是否完善;查危、重、瘫痪患者皮肤;查患者排泄物处理是否妥善;查患者各种导管是否固定畅通。 十、分级护理制度 1. 患者入院后，由医师根据病情决定护理级 - 31 - 别，下达医嘱。 2. 护理级别分为特护、一级、二级、三级护理，并有统一的标记。 3. 患者护理一览表和床头牌上有分级护理标志，并与护理级别吻合，根据医嘱及时更改，根据护理级别要求进行护理。 4. 分级护理范围 特别护理:病情危重或大手术后，随时可能发生意外的患者。 一级护理:重症、大手术后需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 二级护理:病情较重或重病恢复期、年老体弱、生活不能完全自理的患者。 三级护理:病情较轻或康复期的患者。 5. 患者分级护理要求 - 32 - 特级护理: (1)安置患者于重症抢救室、监护室或单人病房，室内温湿度适宜。24小时设专人护理，严密观察病情及生命体征。病情变化及时处置，各种管道畅通固定，按医嘱及时完成各种护理操作及治疗，观察用药治疗效果及反应。 (2)评估病情。掌握患者床号、姓名、性别、年龄、初步医疗诊断、生命体征、阳性体征、检验及检查结果、排泄、饮食、睡眠、心理要求、用药、治疗目的、观察要点、术前准备、术后情况。 (3)24小时内制定护理计划。认真落实各项护理措施，做好基础护理负责或协助患者饮食排泄个人卫生等。有安全措施预防护理并发症尽可能满足患者生理心理社会需求作适宜的健康教育指导及康复训练。 - 33 - (4)及时、据实准确填写护理记录单记录24小时出入量每班认真交班并按规定时间做小结和总结 (5)备齐急救物品和器材做到“五定一及时”，以便随时急用。对施救仪器简单的故障能迅速排除。 (6)护士必须熟练掌握常用的抢救技能及监测仪器的使用，能及时有效抢救患者。执行告知制度，进行有创操作、保护性约束前有书面告知 (7)严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。确保管道消毒与灭菌的可靠性。 (8)特护记录及时、完整、真实。每班做好床旁交接班。 一级护理: (1)评估病情，掌握患者床号、姓名、性别、 - 34 - 年龄、初步医疗诊断、生命体征、阳性体征、检验及检查结果、排泄、饮食、睡眠、心理需求、用药、治疗目的、观察要点，术前准备、术后情况。 (2)严密观察病情，按医嘱要求，至少30分钟巡视患者1次。 (3)遵医嘱及时完成各项护理操作及治疗。观察用药治疗效果及反应。 (4)根据病情评估、制定动态的护理计划，落实护理措施，做好基础护理，负责或协助患者饮食、排泄、个人卫生等，防止护理并发症。尽可能满足患者生理、心理、社会需求。 (5)及时准确记录病情，做好床前病情交接，按需准备抢救药品和器材。 (6)针对病情，做好适宜健康教育指导和康复训练。 - 35 - (7)护理记录及时、完整、真实。 二级护理: (1)及时评估患者病情，护士对分管患者做到“十知道”。 (2)做好基础护理，防止护理并发症，护理措施到位，负责患者饮食、个人卫生等，有效果评价。 (3)按分级护理及医嘱要求执行，每2-3小时巡视患者1次，按要求每日测量体温、脉搏、呼吸1-2次。每周测体重、血压1次，或遵医嘱执行。 (4)遵医嘱及时完成各项护理操作及治疗，观察用药治疗效果及反应。 (5)针对病情做适宜的心理护理、健康教育指导和康复训练。 (6)及时、完整真实准确记录病情及护理效 - 36 - 果。 三级护理: (1)及时评估患者病情，护士对分管患者做到“十知道”。 (2)做好基础护理，防止护理并发症，护理措施到位，负责患者饮食、个人卫生等，有效果评价。 (3)按分级护理及医嘱要求，巡视患者每班至少1次，按要求每日测量体温、脉搏、呼吸。每周测体重、血压1次，或遵医嘱执行。 (4)遵医嘱执行各项治疗、护理，观察病情变化，及时完整、真实记录病情及护理效果。 (5)做好心理护理，健康教育及出院指导. 十一、临床输血管理制度 1. 严格遵守《中国人民共和国献血法》、《临床 - 37 - 输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》等法律、法规。科室每个医务人员必须熟悉上述法律、法规。 2. 临床医师用血应当遵照合理、科学的原则用血，不得浪费和滥用血液，严格掌握输血适应症。 3. 按照《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)规定:同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签字后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后， - 38 - 报医务科批准，方可备血。急诊用血事后应当按照规定补办手续。 4. 经治医生给患者实施输血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的反应和经输血途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。 5. 科室派专人持配血单领取血，领血时认真核查血袋上的相关内容，不符合者拒绝领取。 6. 护士给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对无误后，方可进行输血治疗，并详细记录输血情况。护士在输血操作过程中，严格按照《临床输血技术规范》执行。 第二部分 二级综合医院评审基本知识 一、优质护理知识问答 (一)填空题 - 39 - 1.优质护理服务内涵:要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度，是整体护理内涵的进一步完善和深化。 2. 优质护理服务示范工程的目标:患者满意、社会满意、政府满意。 3. 优质护理服务示范工程的主题是:夯实基础护理，提供满意服务。 (二)名词解释 1、优质护理服务:是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。 2、以病人为中心:是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首 - 40 - 位;紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。 二、三重一大知识(填空题) “三重一大”包括重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排;大额度资金使用情况。 1.重大事项:医院发展规划和基本建设;重大改革方案、改革措施;年度工作计划;医院反腐倡廉、行风建设;对外合作与交流等事项。医院学科建设、专业设置及调整;人才队伍建设(包括专业技术职称评聘、人才的引进和培养)和干部队伍建设等。 2.重要人事任免:重要干部任免(包括职能部门正科、副科干部，科室主任、副主任)，及重要人事问题和人员奖惩等。 - 41 - 3.重要项目:未列入预算资金额度在10万(含10万)元以上的基本建设项目、不动产的购置、大型房屋修缮项目、大宗物资、设备(30万元)采购等;对外合资、合作的重大项目。 4.大额度资金使用:医院每年经费的预算、决算;融资项目、融资规模和偿还计划;未列入预算10万(含10万)元以上资金使用等。 三、院务公开知识问答(填空题) 1.医院管理制度公开包括医院行政、医疗管理制度。 2.药事管理公开包括(1)医院药事管理委员会组成及工作开展情况、药事管理规定等;(2)对违法违规药品供应商停止采购其药品情况。 四、廉政建设知识问答(填空题) 1. 行风建设的公开方式有投诉信箱、电话。 - 42 - 2. 廉政建设的公开内容有领导班子建设和党风廉政建设情况。 3(廉政建设的对象和要求:廉政建设是对政府及其工作人员的要求，它要求共产党所领导的人民政府及其工作人员，必须全心全意为人民服务，廉洁奉公，勤政为民。 五、感染管理知识问答 (一)填空题 1.全院各类医务人员均为责任疫情报告人。 2.甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似患者，立即向医院感染管理控制办公室报告并作好报告记录，最迟不得超过2小时，随后填报传染病卡，正常上班时间报医院感染管理控制办公室，非正常上班时间通过电话报告分管院领导。 - 43 - 3.乙类及丙类传染病及其疑似患者，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。并在24小时内报出疫情报告卡。 4.发生暴发疫情时，及时电话报告医院感染管理科，由感染管理科报告辖区疾病预防控制中心;未经医院同意，任何人不得向新闻媒体透露疫情。 5.对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。 6.隔离标志有黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。 7.手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外 - 44 - 科手消毒的总称。 8.开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 9.医院感染病例监测 医院感染发病率和一类切口手术部位感染率:100张病床以下分别低于7%和1%，100—500张病床低于8%和0.5%，500张病床以上的低于10%和0.5%。 10.消毒灭菌效果监测 定期进行消毒灭菌效果监测，灭菌合格率必须达到100%。使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测，消毒剂生物监测每季度一次，其细菌含量必须?100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂生物监测每月监测一次，不得检出任何微生物。根据消毒、灭菌剂的性能定期进行化学监测，如含 - 45 - 氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测;戊二醛每周不少于一次。 11.压力蒸汽灭菌 必须进行工艺、化学和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测应每月进行。 12.各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 空气 物体表面 医护人员手 322?类 ?10CFU/m ?5CFU/cm ?5CFU/cm 322?类 ?200CFU/m ?5CFU/cm ?5CFU/cm 322?类 ? 500CFU/m ?10CFU/cm ?10CFU/cm ?类 — ? 15 ? 15 (二)名词解释 1.医院感染:指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 - 46 - 2.医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 3.疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 (三)问答题 1.如何对不同传播途径的疾病进行病隔离与预防, 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。隔离病 - 47 - 室应有隔离标志，并限制人员的出入。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。建筑布局符合相关规定。 2.预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些, ?加强医务人员手卫生。 ?严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 ?切实遵守无菌技术操作规程。 ?加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护 - 48 - 理物品单独使用。 ?加强抗菌药物的合理应用。 ?加强对医务人员的教育和培训。 六、医德医风知识 1、什么是医德、医风, 答:医德即医疗卫生人员的职业道德，是医疗卫生人员应具备的思想品质，是医疗卫生人员与病人、社会以及医疗卫生人员之间关系的总和。医风指医疗行业的风气，是社会道德风尚的一个组成部分，是医务人员思想观念、文化知识和职业素质的综合反映，是卫生职业道德意识、道德行为的具体表现。 2、医德在临床诊疗中的意义有哪些, 答:医德是医疗技术的重要组成部分;医德是提高医疗质量的内在动力和重要保障;医疗质量的 - 49 - 高低是医德水平的反映和标志。 3、医务工作者要发扬什么样的行业风尚, 答:救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热情、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医。 七、患者安全目标的内容是什么, 1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性; 2.保证用药安全; 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱; 4.建立临床实验室“危急值”报告制度; 5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生; 6.严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求; 7.防范与减少患者跌倒事件的发生; - 50 - 8.防范与减少患者压疮的发生; 9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件; 10。鼓励患者参与医疗安全管理; - 51 -