60例臀肌挛缩的手术治疗
日期:05-01-25 作者: 来源: 点击: 406
臀肌挛缩征是臀部肌肉、筋膜纤维变性挛缩而引起的以髋关节功能障碍为主要
表
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现的临床症候群，多力臀部的反复注射引起，采用手术松解治疗，效果良好。
临床资料
本组60例中，男，39例，女21例。年龄最小4岁，最大40岁。平均年龄9.8岁，双侧挛缩55例，单侧挛缩5例。56例有反复臀部注射史。术后病理证实挛缩带为挛性横纹肌及增生性纤维间质。
临床表现
我们根据步态、挛缩范围及髋关节功能，并发症轻重分为三度。
1、轻度:表现为轻度步态异常，慢性不明显，但快跑明显，髋部可有弹响，划圈征(，)，臀部外侧可有局限性凹陷并能触及疤痕条索，外展位髋关节屈伸正常，屈髋内收受限最严重约60度左右。病理基础为臀大肌外侧部分，阔筋膜张肌及臀中肌表面肌腱的挛缩，本组34例。
2、中度:在轻度的病理基础上，挛缩扩展至部分臀中肌、臀小肌。因此出现明显的外八字步态，蛙式征阳性，尖臀征明显，臀部皮肤与深筋膜粘连，弹性差，髋内收受限明显，最重的屈髋内收限在30,60度。髋关节外展位屈曲亦受限，双侧挛缩不均衡可引起一侧肢体假性延长，继发骨盆倾斜。本组21例。
3、重度:臀部肌肉广泛性挛缩，摇摆步态髋关节屈伸，内收均明显受限，臀肌呈板状挛缩，可继发创伤性髋关节炎，股骨头坏死，坐骨神经压等并发症，本组5例。
手术
方法
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1、在转子上横形或弧形切口:于大转子上2cm作切口，切断挛缩之阔筋膜张肌，臀大肌，臀中肌表面肌膜。
2、大转子后纵切或臀后外侧L形切口，可充分显露阔筋膜张肌，臀大肌及臀中、小
肌有利于彻底松解。
3、髂嵴切口:自髂前上棘沿髂嵴作切口，切断臀肌起点，于骨膜下剥离髂骨外板，松解挛缩臀肌。
术后并膝固定，切口内放置引流加压包扎，3天后下床锻炼，进行交叉直线行走，主动内收居髋等活动，2,4周后逐渐进行奔跑，跳跃等体能训练。
结果
全部病例得到1,4年随访，平均1.6年，根据步态、髋关节功能恢复情况及体能测试结果分优、良、差三种。优:双侧占38,，步态恢复正常，髋关节功能正常，跨鞍马、单腿跳跃，100米奔跑等体能，测试良好。良28例，占48,，慢性步态正常，但快走仍见异常，髋关节功能轻度受限，但交腿试验，蛙试征阴性，体能测试达标困难，差8例，占14,，步态改善不明显，髋关节功能有改善，但仍明显受限，体能测试难以完成。 手术并发症:切口感染3例，均径换药引流好转，坐骨神经损伤,例，臀上神经伤致外展肌瘫痪摇摆步态一例。
讨论
臀肌挛缩的病理基础是臀肌及筋膜的纤维挛性与挛缩，手术松解，挛缩条部分切除效果可靠，但病变程度不同临床表现不一，宜选用相应的手术方法。大转子上直或弧形切口，具有切口小、创伤轻，恢复快特点，但显露范围小，对内侧部臀大肌及深部臀中、小肌显露不够充分，因此适于轻度臀肌挛缩症。大转子后直切口或臀后侧L形切口显露广泛，可充分显露阔筋膜张肌，臀大肌、髂胫束及臀中小肌及外旋肌，并可行坐骨神经探查。适用于中度臀肌挛缩者，而对于重度臀肌挛缩者，由于大部分臀肌变性，正常肌肉较少，作此切断后，易造成髋关节不稳，适宜作髂骨外板剥离臀肌起点下移术，其效果可靠且无损伤坐骨神经之虞。
臀中肌与臀小肌在髋部均发挥外展作用，额状面臀中肌纤维与下肢纵轴线成角大于臀小肌，臀小肌所起的缰绳力度更大。因此单侧或双侧挛缩不平衡时，臀小肌挛缩不平衡是引起肢体假性延长及骨盆倾斜的主要原因。手术时假长肢侧宜适用大转子纵切口或臀后外L
形切口，充分松解臀中小肌，对侧臀中小肌挛缩轻，可用大转子横形或弧形切口进行松解。 大部分臀肌挛缩症患者，手术松解后经过1,4周的积极功能锻炼，髋关节功能会明显改善，但步态恢复正常，约需一年。手术后恢复不佳，通常与以下因素有关:1、手术松解不彻底，这是前提保证，我们在早期曾有4例。第一次手术不成功而再手术者。后来，我们在术中作交腿试验及动态屈髋内收试验，避免松解不成功。2、年龄因素。年龄越大，效果越差。68岁被认为最佳手术年龄。3、术后锻炼是否有效:手术不可将100,的挛缩组织松解。术后残存的少量挛缩则须通过积极有效的功能锻炼，利用其韧带弹性特点，逐渐得到松解。4、是否存在合并症及发生并发症。有合并症尤其是合并有结构改变者效果差。手术并发症以切口感染最常见。它影响术后早期锻炼，更重要的是加重了纤维疤痕组织的增生，影响松解效果，坐骨神经损伤与臀上神经下支损伤多见于中度手术者。前者的电刀灼伤较多见。多在术后3月内恢复，而臀上神经下支损伤早期未得到重视，易被手术切断，更支配阔筋膜张肌，臀中、小肌前部和下部肌肉，损伤引起摇摆步态，Trede—lenbery征阳性，肌电图可明确诊断。 ( 胡学富)
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