女性婚前医学检查表
外国人、港澳台居民、居住在国外的中国公民
Premarital Medical Examination for Female
(Citizen of Other countries, Chinese Citizen Residing Outside Mainland
China(including Hong Kong, Macao and Taiwan or Other Country))
填写日期(Date of Form-filling):___月(M)___日(D) ___年(Y) 近期一寸 姓名(Name)____________________ 免冠正面 出生日期(Date of Birth)___月(M)___日(D) ___年(Y) 照片加盖 职业(Occupation)_____________ 文化程度(Education)_________ 婚检专用章 国籍(Nationality)_____________ 出 生 地(Place of Birth)____________
民族(Race)_________________________
身份证或护照号(ID or Passport No.)
现住址(Present Address) ____________________________________________________
邮编(Postcode)_______________
工作单位(Unit)_______________________________________________________
电话(Telephone No.)_______________
对方姓名(Name of the Partner)________________
---------------以下由医生填写(The following will be filled by the medical staff)-----------------
编 号(Serial Number)______________ 对方编号(S.N. of the Partner)___________
检查日期(Date of Examination)______月(M)_____日(D) ______年(Y)
血缘关系(Blood Kinship):无(No),表(Cousin),其他(Other)_________
过去病史(Past Disease History):无(No),心脏病(Heart Disease),结核(TB),肝脏病
(Liver Disease),泌尿生殖系疾病(Urogenital Disease),糖尿病(Diabetes),高
血压(Hypertension),精神病(Mental Disease),性病(VD),冶游史(Visit Prostitutes)
癫痫(Epilepsy),甲亢(Thyroidism),
先天疾患(Congenital Disease)_____________________________,
其他(Others)___________________________________,
手术史(Operation History):无(No),有(Yes)_______________
拒答(Refusal)
现病史(Present Disease history):无(No),有(Yes)_______________ 拒答(Refusal)
月经史(Menstrual History):初潮年龄(Age of Menarche)______
经期/周期(Menstrual Period / Cycle)_____/_____
量(Menstruation):多(Profuse),中(Moderate),少(Scanty)
痛经(Dysmenorrhea):无(No),轻(Mild),中(Moderate),重(Severe)
末次月经(LMP)_______ 月 _______ 日_______ 年 拒答(Refusal)
既往婚育史(Past Marital and Fertile History): 无(No), 有Yes
足月产(Term) _ __, 早产(Preterm)__ __, 流产(Abortion)____,
子、女健康状况(Children’s Health Status):
健康(Healthy),患病(Having Certain Disease)
拒答(Refusal)
与遗传有关的家族史(Family History with Genetic Connection):无(No),盲(Blind),聋
(Deaf), 哑(Mute),精神病(Mental Disease),先天性智力低下(Congenital
Feeblemindedness), 先天性心脏病(Congenital Heart Disease),血友病(Hemophilia),
糖尿病(Diabetes)
其他(Others)____________________ 拒答(Refusal)
患者与本人关系(Relationship with the Patient)_______________________
家庭近亲婚配(Close Kinship Marriage in the Family):
无(No),有Yes (父母Parents, 祖父母Grandparents) 拒答(Refusal)
受检者签名(Signature of the Client)____________
医师签名(Signature of the Doctor)___________ _ 血压: / mmHg 特殊体态:无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有 智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常 五 官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 肺:正常 异常 肝: 未及 可及 四肢脊柱:正常 异常
其他:
检查医师签名:
第二性征:阴毛:正常 稀少 无
乳房:正常 异常 生 殖 器:肛查(常规): 外阴: 分泌物:
子宫: 附 件:
阴道检查(必要时):外阴: 阴道: 宫颈:
子宫:
附件: 其它 同意阴道检查,本人签字: 检查医师签名:
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果:未见异常: 异常情况:
疾病诊断:
医学意见:?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议暂缓结婚
?建议不宜生育 ?建议不宜结婚
?建议采取医学措施,尊重受检者意愿
受检双方签名: / 婚前卫生咨询:
咨询指导结果:?接受指导意见
?不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担
受检双方签名: /
转诊医院: 转诊日期: 年 月 日 预约复诊日期: 年 月 日
出具《婚前医学检查
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
》日期: 年 月 日
主检医师签名: