孕妇叶酸营养状况与神经管畸形

孕妇叶酸营养状况与神经管畸形 ‘ } J ,一 - 二?- ,彳z,fC/) 皇垂墅垦兰皇坚墨-!兰里!墨星 ,……, ;营养与疾病l…… ? 编者按?许多疾病与营养有关,除7由于某些营养素缺乏所引起的营养缺乏病 以外,某些营养素过多也可引起疾病,因而我们强调营养素的平衡.本专题特请有关专家就 这方面作出介绍,其中孕期叶酸营养状.兄与胎儿神经管畸形和脂肪酸缺乏与疾病,以厦硒与 白内障,都是近年采很受重视的研完课题;至于维生素D与结核病和小儿佝偻病,虽为老问 题,但都有新进展,希望读者能从其中得到启发. 叶酸,雹学,种经夥,譬 孕妇叶酸营养状况与神经管畸形 f一午,g唐仪R fj.f (北京医科大学营养与食品卫生教研窒,北京,100083) 神经管畸形(Neuraltubedefects,NTD)是常见的一组新生儿先天畸形,最多见的为 无脑儿(Aneneephaly)及脊柱裂(Spinabifida).前者为严重脑发育不垒,并有颅骨缺 损,-二般出生后仅存活数天,至多数星期H』l死亡.脊柱裂患儿可存活数年,常伴有脑膜膨 出.有时伴有脑积水. 根据流行病学调查资料,垒世界每年大约有30万,40万NTD患儿出生.美国NTD发病率 相对较低,但每年仍有2500,3000个NTD新生儿,其中多数发生流产,死产或出生后很快死 亡,幸存的脊柱裂患儿大约有3万[1).NTD在我国发病率较高,每年约有8,10万名NTD患 儿出生.1086,1987年对垒国29省市自治区出生缺陷的监测统计结果,NTD的发病率为 2.74‰,在各种出生缺陷中居首位(2].我国北方地区NTD发病率高于 南方地区,1986, 1987年垒国8省市出生缺陷监测结果,北方各省新生JLNTD患病率平均为3.2‰,南方平均 为1.6‰(3].连志浩等对北京,天津地区近210000名新生儿进行 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果,,NTD患病率约为 4.4‰,农村与城市比较,农村NTD患病率明显高于城市,分别为7.25‰与2.98‰(4].京, 津地区NTD患病率与英国西北部地区尤其是北爱尔兰相似,而该地区为世界上NTD发病率最 高的地区.我国南方的台湾省及香港地区的NTD患病率分别为1.4%和l‰以下,大大低于我 国北方各省及京津地区[5).美国发病率虽较低,亦有地区差别,美国东南部NTD发病率高于 西部地区(I).一些研究资料观察到~ITDffd发生有季节性特点,如北京地区农村9,10月份 NTD呈季节性升高,按胚胎1月龄为发生NTD的敏感期向后推算,正值冬季12月下旬至2 月(6].在英国亦观察到NTD发病有季节性高发倾向,于春季2月至4月怀孕的胎儿易发生 NTDt2~.有过生育NTD患儿_史的母亲再次生育NTD的危险性高于一般孕妇,估计再发率可 达2,l0(). NTD的病因至今尚不明,一般认为可能为遗传和环境的相互作用,但遗传因素目前了解 甚少,大量的流行病学调查和其它证据表明环境因素起重要作用,而其中营养素及其代谢与 NTD的关系已成为研究重点,尤其是研究叶酸与NTD的关系最为突出.这些研究包括实验室 2(总2) 监测,膳食质量及营养素补充对IXTD发病率的影响. 阻及随机对照临床试验等. 1.实验室监测 《基础医学与_临床》1922年第12卷第l期 研究 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 包括病例对照研究,群组研究 (1)一般孕妇的血液叶酸水平 国内外均有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 .美国1976,1989年第二次垒囤健康与营养监测调查中(NHANES?), 专家建议阻血清叶酸<3ng/ml及红细胞叶酸,~140ng/ml作为低hi-@水平的评判标准.结果 发现在所调查的20,44岁年龄组妇女(包括孕如)中,血清?酸低者占l5,红细胞叶酸 低者占13,二者均低者占6(7].北京城区正常妇女血清叶酸水平为 5.40ag/ml(S],与国 外报告的5.55ag/ml接近.许多文献报告妇女妊娠期血清及红细胞叶酸水平逐渐降 低[?l?],北京地区孕妇早,中,晚期血清叶酸含量分别为5.54,4.65,3.74ng/m1;<3ag/ ml的例数分别占8.5,9.7,及31.3,三期总计为16.8Ci2],国外亦有报告l5,54的孕 妇血清叶酸水平低.伦敦的孕妇红细胞叶酸水平于妊娠12,24,36周及产后分别为317, 302,288及252ng/ml.巴黎的孕妇于虹娠3,69个月肘红细胞叶酸含量分别为314, 266及213ng/mlj有50孕妇在妊娠6个月时红细胞叶酸<150ag/mlCJ1]. (2)INTD患儿母亲的血液叶酸水平 Smithells1976年观察到生过一胎NTD儿的妇女,再次妊娠时其红细胞H1酸于孕早期即 处于明显低水平[13].Yateal987年报告生育NTD的孕妇红细胞叶酸水平为178ag/ml,而正 常对照孕妇为268ng/ml,并且以生育过3胎以上NTD的孕妇红细胞叶酸水平最低.但未发 现血清叶酸或其他维生紊与正常孕妇有何不同[14].Molloy于1985年亦曾现察到有NTD生育 史的孕妇,其血清叶酸水平与正常孕妇没有差lj).英国MRC1991年的 研究报告 水源地可行性研究报告美术课题研究中期报告师生关系的个案研究养羊可行性研究报告可行性研究报告诊所 中,亦提到 6名再次生青NTD患儿的孕妇,其血清叶酸水平并不比正常孕妇低[26].上述这些观察表 明,NTD的发生可能与孕妇体内叶酸代谢的变化及叶酸贮存状况的关系更加密切,而与反映 近期叶酸摄入状况的血清叶酸水平关系相对较小. 2.NTD的流行病学调查分析 根据NTD的流行病学调查资料,母亲孕期膳食营养缺乏可能在NTD的病因上起重要作 用.Laureate1980年对有NTD生育史的妇女进行了回顾性调查,发现膳食质量差的妇女NTD 的再发率较膳食质量好的妇女高[】6],Leek1983年在伦敦观察了孕早期妇女膳食质量与NTD 复发的关系,结果亦表明膳食质量差的孕妇NrD复发率高(‘).但这些观察缺少说明膳食中 哪种营养素特别缺乏的详细资料o 80年代阻来,国外进行了多次营养干预试验,进一步研究叶酸,维生素与NTD的关系a Smithella1980年对已生育过一胎NTD的孕妇于其妊娠前补充多种维生素}其中包括 叶酸每日0.36rag,结果NTD雨发的危险性补充组是对照组的1/7,效 果明显.但这项试验的 分组未进行随机分配[1B].Laurence1981年在南威尔士进行了一项较小的随机试验,给生育过 一 胎NTD.孕妇于其妊娠前及孕早期每日补充叶酸4mg或服安慰剂,结果服安慰剂的对照组 NTD再发率(4/61)明显高于实验组(2/60),而实验组再发的2例均来按 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 补充叶酸. 这6例再发NTD的妇女均属膳食质量差者(t9].Smltheilsl983年再次报告了补充维生素和矿 物质预防NT0i发的研究结果,补充多种维生素的孕妇NTD再发率仅为0?7(3/454),而 未补充组再发率为4.8(24/519)[20].此项试验的缺点在于不是随机分组,而且由-T~I”克 的是多种维生素而未能确定哪种维生素与NTD最有关.上述研究尽管有其局限性,但研究结 f j ? i| ‘-l’ ,’ 《基础医学与临束》1992年第l2卷第1胡3(总3) 果支持妊娠前后补充维生素和进行膳食指导是降低生育NTD危险的有效措施这一假设(21]. l988年以来,又有4篇研究报告认为补充多种维生素或膳食中叶酸摄人量水平高有预防 NTD的效果,另一篇则认为无明显作用【22,26).其中l988年Mulinare报告了在亚特兰大对 1968,1980年347名生育NTD及2829名生育正常儿的妇女所进行的病例对照研究,调查妊娠 前后服用多种维生素与NTD的关系.结果发现在NTD患儿的母亲中,曾经于妊娠前后服用维 生素者占7(24/347),而在正常儿的母亲中妊娠前后服用维生素者占l5r4l1/2829), 相对危险性为0.4~2z3.此实验的缺陷为多种维生素的有效成份不清楚,而且服用维生素的情 况是在该次妊娠2.5,16年后通过询问了解到的,准确性难以傈证(1].1989年Milunsky报告 了在美国波斯顿观察22776名孕妇补充多种维生素预防NTD的效果.结果发现于妊娠6周内 服用含有叶酸的多种维生素可以使NTD的发生率降低73}而不含叶酸的多种维生素无像护 作用,在妊娠6周以后才开始补充叶酸者亦来观察到明显效果同时还发现在耒补充叶酝的 孕妇中,如果膳食的叶酸摄人量每口超过1O0#g者有一定的预防作月】【23].1989年Bower和 Slanley在西澳大利亚进行的病例对照研究中,亦发现膳食叶酸缺乏与NTD发生有关.在孕 早期6周之内增加膳食中游离叶酸的摄人量可降低NTD的发病率,因为膳食中游离叶酸降低 NTD危险性的效果较总叶酸为强(24).在这次试验中还发现其他膳食因素包括膳食纤维,维 生素A,c也有预防NTD的效果.1989年Mills在美国加州和伊利诺斯州进行了大数量人群的 病例对照研究,结果认为妊娠前后服用多种维生素列NTD无保护作用[25]. 最近的一项研究报告是1991年结束的由英国医学研究会(MRC)组织的国际性,随机, 双盲预防NTD再发的试验,山7个国家(英,匈,以,澳,加,苏,法)的33个中心,对总 数为1817名有过一次NTD生育史的妇女所进行的营养干预试验.试验分为四组{补充叶酸 (每日4rag),补充7种其他维生索(A,D,B,B,Be,C和PP),补充叶酸加其他 维生素,不补充组.各组均于妊娠前至妊娠12周内每日服一粒含不同成份的胶囊结果补 充叶酸组的NTD发病率为1.0(6/593),补充其他维生素和不补充纽发病率为3.5(21/ 602),相对危险性为0.28.此次试验肯定了每日补充4mg叶酸对NTD的再发有较好的预防 作用,预防效果为72(2.].所存在的问题是剂量的选择是否必须为4mg,已有文献报告每 日补充0.36rag叶酸也可降低NTD的再发率【_8].因此有必要进行更大规模的试验来探索预防 NTD再发及初发的适宜剂量.经中美两国政府批准,已决定自1991年开始,由北京医科大学 和美国疾瘸控制中心联合在中国组织进行一项预防NTD的台作研究,以最终确定妇女在妊娠 前后增补叶酸和维生素能否有效地预防NTD.此项合作研究的顺利实施,不仅具有重大的科 技意义,并将在世界范围内产生影响. 3.孕妇叶酸的需要量 叶酸的生理作用在于它是一碳单位转侈所必需的营养素,对细胞分裂和生长具有特别重 要的作用【17].妊娠期对叶酸的需要量增加,以满足迅速生长的胎儿,胎盘,母体组织DNA 合成以及红细胞增加的需要.虽然孕妇巨幼红细胞贫血的发生并不普遍,但即使是营养良好 的妇女,孕期血清和红细胞的叶酸水平亦有所降低(30]. 成人维持正常DNA合成每日}醴的最低需要量为50#g(约每公斤体重i#g),并可维持 IF常年青妇女的血清叶酸水平.但孕妇,贫血或任何代谢障碍时,对叶酸的需要量增加达 B,8倍【2B].通过膳食摄人的叶酸变动很大,如加拿大每人每B膳食叶酸摄入量约为每公 斤体重3g,或男子每日205,女子每【_f14g,英国人膳食每日约含叶酸190#g~28j,美国 4(总4)《基砧医学与临束》I992年第l2卷第1期 育龄妇女平均每日叶酸摄入量为206~gC293.而对膳食叶酸吸收率的研究表明食物中叶酸的生 物利朋率约为5O,70C1).已经注意到孕妇膳食叶酸摄入量与红细胞叶酸水平的关系,当 每日膳食的叶酸量少于113/tg时,红细胞叶酸平均为202ng/ml,每日膳食叶酸量大于176~g 时,红细胞叶酸乎均为254ng/mlCt1].叶酸的需要量应能维持孕妇体内叶酸的正常水平,预 防红细胞叶酸含量降低.美国1989年推荐的每日膳食叶酸供给量标 准为非孕妇女每日190 g,孕妇每日400~g,这是基于食物中的叶酸吸收率为50,并能维持孕妇体内叶酸贮存和提 供胎儿快速生长发育的需要(1].WHO推荐的叶酸供给量为非孕妇女每日400~g,孕妇则应再 增加400.对孕妇推荐增加的叶酸摄入量变动范围很l大,从增加100~g,400/~g(903. 正常膳食一般不能满足孕妇灼叶酸需要,必须进行补充或食物强化.对需要孛J充多少叶酸 才能维持孕妇体内叶酸水平的研究结果表明,每13补充100~g可使孕早期红细胞叶酸平均值 有所增加,后则维持不变}而不补充者红细胞叶酸水平在孕期持续下降.也有报告孕期每 日补充叶酸200~g阻上时红细胞平均叶酸含量大量增加.这些研究表明为使几乎所有的孕妇 都能维持正常的红细胞叶酸含量,所需补充的量要大干每日100~g.VAO/WHO联合专家会 议报告提出的叶酸安垒摄入量指出,为满足孕妇的叶酸需要,每日补充量应为200,3O0g, 每日总摄入量应不少于350~g,或每公斤体重7/~gC87).但为了降低NTD的初发和再发率,妊 娠前后如何改善膳食质量,如何进行叶酸补充,所需补充叶酸的最适 量是多少,尚有待进一 步的研究. 参考文献 【.Inetihl1eofMedicine.Nutfit!D?dqfigPg ?q.W?”ington,1990 2.肖坤则,等.中华医学杂志1989~69-L89 3.连志浩,辱.中华疆防医学杂志1989,23{222 4LilnZt1.e【a1. 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JAMAI989}262,2847 24.BowerC,StznleyFJ.MedJAust1989}A)增加(+122).含较大 量维生素E的鱼油(VE1.siu/s鱼油,30ml/天),使血浆维生素E下降较少(一1)井使血 浆MDA的增加也较少(+6).可能与维生素E抑制PUFA的过氧化作用有关. 流行病学调查发现居住在格陵兰岛的爱斯基摩人的膳食中脂肪(总热量的40)和胆固 醇(264rag/1000kca1)都很高,但其冠心病的发病率和死亡率均大大低 于移居丹麦的爱斯基 摩人.格陵兰岛人血浆中的TG,TC,LDL-C都较低,而HDL-C较高,凝血时问延长而出血 症状不明显,研究者认为与他们的鱼油摄入较多有关. 从人类的进化,遗传和适应性方面来看,我们的膳食中脂肪总量及饱和脂肪酸量不宜过 高,PUFA也不要过多.膳食中亚油酸的适宜量未定,从供给必需腊肪酸的观点只占膳食总 热量的2就移了.现在有人对亚油酸过多有顾虑,因有的实验表明亚油酸过多使免疫功能 降低,使血小板聚集和形成血栓,老化和患癌症的增多.但现在仍认为亚油酸使血浆胆固醇 降低,有利于冠心病防治.摄入的亚油酸总量占总热量的6,1O是适宜的.据动物实验估 计(B)成人每天需d一亚麻酸800,1100mg,而对EPA和DHA只需300,400rag,婴儿需要n一3 PUFA,在婴儿配方食品中应考虑n-3/n-6PUFA的比例.一般认为膳食脂肪中PUFA: MUFA:SFA的适宜比例是1:1:1. 1.KeTeA.etBl. Metabollsm1965;l4l747 2.HegetedDM,etel. AmTCIiaNutr】995:17I281 3GruadyS- 】Nuh1989}1】ql529 4.MallsoaFH. 】AmDietAseo~I98989}987 5.MatteonFH.Grund7SM. TLiplaRest985;26lt94 BGrundySM. Am】CliaNutr1987:47t995 7.Gru?dYSM. AmTClinNutr】08;45I1t6B 8.SimopoulosAP. 参考文献 (上接第4页) 28.HerbertV.AmThematology1937=29lL99 29.SuberAF.eta1. 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