70岁及以上旅游者身体健康证明.doc
身 体 健 康 情 况 说 明
旅游线路 旅游者出团时间 旅游者姓名 性别 民族 出生年月日 护照号码 联系电话
国内居住地址
国内紧急联络人(电话)
1、旅游者在我公司报名时，应如实告知本人的身体情况，(在以下选项中根据实际情况如实
选择)，以便我们能有针对性地做好相应的告知和服务。如有隐瞒或不实，由旅游者本人承
担全部责任。
2、旅游者系 70岁以上(含70岁)参加旅游,应有70岁以下亲属陪同，如坚持要独自成行，
请在签订《旅游
合同
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》时，附上近期医疗机构出具的健康证明或由本人亲属在下
表
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中签名，
表示旅游者可确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，同意其独自参团出行。如由于旅游本社安全告知
者自身身体原因在旅游过程中造成不适或人身意外及任何不良后果，旅游者及其亲愿承担与
之相应的全部责任。
3、对旅游过程中旅行社推介的一些旅游活动项目(包括:游泳、浮潜、深潜、冲浪、漂流等
水上活动以及骑马、攀岩、登山等高风险活动)，旅行社有推介及安全警示的义务。作为具
有行为能力的旅游者应视自身身体状况选择性地参加旅游活动，否则，旅游者应承担相应的
责任及后果。
填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩
(1) 恶性肿瘤? 心血管病? 高血压? 呼吸系统疾病? 癫痫? 怀孕?
精神疾病? 身体残疾? 糖尿病? 传染性疾病? 慢性疾病健康受损?
(如有上述任一项情况，须提供医疗机构体检证明) 身体健康状况
(旅游者填写) 旅游者声明:本人已阅读上述条款，本人承诺确保自身身体条件能够完成旅游活动。
(抄录)
(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游 ?
旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名(盖章):
201 年 月 日 70岁以上(含70岁)旅游者的配偶或其他直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名(盖章):
(请注明与旅游者关系): 201 年 月 日 以 下 各 栏 由 旅 行 社 工 作 人 员 填 写
服务网点名称 旅行社经办人
浙公网安备 33021202002483